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正畸病历书写模板范文一、一般情况。(一)患者姓名：[患者姓名](二)性别：[男/女](三)年龄：[X]岁。(四)职业：[具体职业](五)联系地址：[详细地址] (六)联系电话：[电话号码]患者因[牙齿不齐、咬合不良等具体问题]前来就诊，希望通过正畸治疗改善口腔三、现病史。患者自述自[乳牙/恒牙]萌出后，逐渐发现牙齿排列不齐/咬合异常等情况。随着年龄增长，问题愈发明显，对美观和口腔功能产生了一定影响，如咀嚼效率下降、口腔清洁困难，偶尔还会出现颞下颌关节不适。未接受过正畸相关治疗，无口腔外伤史或其他重大口腔疾病史。-全身健康状况：患者平素身体健康，否认有心脏病、糖尿病、高血压等系统性疾病史。-过敏史：否认药物、食物过敏史。-传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。五、家族史。家族中[父亲/母亲/其他亲属]存在类似牙齿不齐的情况，但未进行正畸治疗。六、口腔检查。1.口腔卫生状况。-口腔卫生一般/良好/较差，牙面可见[少量/较多]软垢、牙石，牙龈轻度/中度/重度红肿。2.牙齿情况。-恒牙列，牙列式为[具体牙列式]。-牙齿拥挤度：[轻度/中度/重度]拥挤，主要集中在[上颌/下颌/上下颌]前牙区，拥挤度约为[X]mm。-牙弓形态：上颌牙弓呈[椭圆形/尖圆形/方圆形],下颌牙弓呈[椭圆形/尖圆形/方圆形],上下牙弓宽度不协调，上颌牙弓宽度[正常/较宽/较窄],下颌牙弓宽度[正常/较宽/较窄]。-牙齿扭转：[具体牙齿]存在扭转，扭转角度约为[X]度。-牙齿倾斜度：[上颌/下颌/上下颌]前牙唇倾/舌倾，磨牙近中/远中倾斜。3.咬合关系。-磨牙关系：左侧磨牙为[中性/远中/近中]关系，右侧磨牙为[中性/远中/近中]-尖牙关系：左侧尖牙为[中性/远中/近中]关系，右侧尖牙为[中性/远中/近中]-覆合：[正常/深覆合/开合],覆合程度为[X]mm。-覆盖：[正常/深覆盖/反覆盖],覆盖程度为[X]mm。4.颞下颌关节检查。-关节区无压痛，开口度正常，约为[X]mm,开口型为“↓”,双侧关节活动对称，未闻及弹响及杂音。七、诊断。2.牙列拥挤([轻度/中度/重度])。3.深覆合/开合/反合(如有)。八、治疗计划。-排齐牙齿，改善牙齿拥挤状况。-调整咬合关系，建立正常的覆合覆盖及磨牙、尖牙关系。-改善面部美观，提高患者口腔功能及自信心。-采用固定矫治器/隐形矫治器进行正畸治疗。-若存在牙周问题，先进行牙周基础治疗，待牙周状况稳定后再开始正畸治疗。-根据治疗过程中的具体情况，可能需要进行拔牙/不拔牙矫治，拔牙方案为[拔除具体牙齿]。3.治疗疗程。-预计治疗时间为[X]个月至[X]年，期间每[X]周复诊一次。4.治疗费用。-总治疗费用预计为[X]元，包括矫治器费用、治疗费等。九、患者知情同意。向患者详细解释了正畸治疗的过程、可能出现的问题

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