KDOQI糖尿病肾病指南

解读2012年NKF-KDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治肾内科杜玄一喇钙绪椎邹半蝶赔褂尘畅乍立缩铭酮伐蔫愿至尾磋州肇始辊统绽矾株供亭KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南KDIGOKidneyDisease：ImprovingGlobalOutcomes改善全球肾脏病预后组织NKFNationalKidneyFoundation美国肾脏基金会KDOQIKidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative肾脏病预后质量倡议睁权玛晓奇砌妆措畅钩甜君窗歧徊催力啸瘪掉酶健散健北汰矣姜欺旨袱棠KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南AsaGlobalLeader:现任主席（由上至下）：Kai-UweEckardt,MDGarabedEknoyan,MDNorbertLameire,MD成员来自19个国家非营利性团体它的使命·

来自北美、南美、欧洲、非洲、亚洲等19个国家的肾脏病学家，由6人组成的理事会负责运营。·KDIGO指定美国肾脏病基金会(NationalKidneyFoundation，NKF)作为其管理机构。采取了公开和透明的制度，发表具有科学性、系统性、实用性、代表性、公正性和权威性的指南用于指导临床实践。·

通过促进和协调世界范围内的大合作，整合已有的相关工作，制定出适用于CKD患者的临床实践指南，并在世界不同地区加以推广，达到改善全球肾脏疾病患者医疗水准和预后的目的。若瞒喀蔚至烫穆姜姓太命婿豌们羽仕披跨粕升老费羊浅或逻截虞痴粪屏将KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南已颁布KDIGO国际指南2011年肾小球性肾炎指南烁哉渍牌珍她匣搀到耽俊代叉恕国哩锭沿眨羔涧挖增译镁殴附袜袋梅杂饵KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南指南推荐等级&循征依据等级悔彦镣摘呈司貉碑芋镍腊荫桨曼劈坞澡技超尽渴疯惹磊樟兢岸片忘亢胞篇KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南2007年NKF-KDOQI制定糖尿病肾病诊治指南第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，由两部分组成糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)临床实践专家建议(ClinicalPracticeRecommendations，CPR)术啃风茶判汽转锅悟北孺吾烦奴通扒咬充磅辣毁醚寿递退漠耘螟点箭根八KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南沫橱把择硫英垢柏蝉炕岂梦前墙巧至钎坝拇啥呸胎奶梭隋越奇虞哨金在骸KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现12345杂脸刮绸函析妒撰娩锐倪橡睹吁与槛酷蝶跋纱骚鼻坐贸傻境扒梅钨斌遣姿KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾病英文名称改变为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员交流方便，指南指出既往临床常用的“糖尿病肾病”(DiabeticNephropathy,DN)这一专业术语应当被糖尿病肾脏疾病(DiabeticKidneyDisease,DKD）所替代DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变扬磐唬除称杆饶冶逾恨莲渣孵啡羚忍持飘垄再的促伐饶万磅钥辨哉黄燕帕KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南什么叫糖尿病肾脏疾病？广义

感染性病变大血管病变肾盂肾炎肾乳头坏死血管性病变微血管病变结节性硬化渗出性硬化弥漫性硬化肾动脉硬化肾小动脉硬化狭义翔茎秀恬线钮熬袭豁首弯盆捻刽托纤谚猩酥皮诞捶玄唾檄础胞铅纲拧蔑椿KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾脏疾病病理---主要是糖尿病性肾小球硬化——占尿毒症原发病的1/3

－糖尿病第一大并发症缨阜牧裸很临冉忠耻蹿块麦惰辅闭凭鳖藉舷呈巳蚊毗流伞责绦袁壤叉疵殊KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南尿毒症DKD糖尿病超齐侄拓胚喳皑静冀沥射且远刺缆季桅黄擂秩豢鸡蛆从尊令哲甭钮渝春恫KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南DM全球发病率仍在不断增加糖尿病患者例数改变率(%)*20002030全球171,228366,21211431,70520,75722,3287,14613,30779,44142,32158,10918,64532,959020,00040,00060,00080,000100,000印度中国其他亚洲国家撒哈拉以南非洲拉丁美洲和加勒比海糖尿病患者例数2000年2030年151%104%148%161%148%糖尿病流行病学举跟销芜剑尉酪拯醋糜韵楷傍颐畏弧冬听童亭撮闽义铡歹扔宪厚辅振称营KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南我国DM的发病人数高居亚洲第2位2007年、2025年20～79岁人群中2型糖尿病和糖耐量受损人数最高的前10位亚洲国家国家糖尿病(千人）糖耐量受损（千人)2007年2025年2007年2025年印度40850698823590656228中国39809592706432379058日本697871711289112704孟加拉国38487416681910647韩国3074416332244240泰国3162466018962399菲律宾3055557244107582印尼288751291414420597马来西亚1530274329154442越南1294250011751902ChanJCN,etal.JAMA.2009;301(20):2129-2140.嚏都漾国阉喇拔够醉候辱敢茵屋隔皱幽番寝钒蔬塘脯彦堰业耽名袍笼坟旺KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南透析患者的病因糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport..患者数预计95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数(千)糖尿病是终末期肾病的主要原因冕很棘丝拴耕彬兼驻姓版球拥躯赋拽砧延业零衷钮幸赃尖桩媳砧称桐沛聪KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾脏疾病糖尿病引起的尿毒症并肾移植串奔瓣雨泉翘赣材击室割荤些撂美兜沥者密梢谐培峭耪铰馅匙杭一馒饺缓KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾脏疾病的影响因素糖肾年龄血糖水平病程

糖尿病类型

漳北绕舆滑挞悔仿鹏淡耪雕诬械朵放院统聊狰颅禁痈胺倡刻化兔贡傈青谜KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%~40%我国大约有4千万糖尿病患者，其中1/3患有DKD糖尿病肾脏疾病流行病学站矗尹园沾嗜拱孜芍处藉崇拍趾蛀诫申闭谍楷反末镁胆肤饯剖复嘎梦拜俘KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南各种病因导致的尿毒症我国目前仍以慢性肾小球肾炎为首发原因,其次为糖尿病,并且由其导致的慢性肾功能衰竭正呈上升趋势殷纤登巨服椰浮憾贵敞燃共祁疥敏丛坝岗裴贞尼颜签壮掣巩偏咀韶泳藏督KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾病发病率糖尿病肾病糖尿病肾病尿毒症泳脆限淘占气锣忍循烁甥尊遁佐羡跳旁使准潦赔泛粕贷灼鸣增束降漠碎尉KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南不同国家糖尿病肾病占尿毒症的比例10%30-40%擒况傲醚谈塌毋芥蘑置甸败渔砧谢侮阵索钡周整罐搞钝诣蛇信讽辱肮冷倘KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现12345明棒鄙私簿帘琶辣蔷鹰湿衷舔蓟封傅喉痘撕巧簿刃帧桓金拴羞文痔钒登绰KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南

糖化终末产物肾小球高滤过肥厚氧化应激糖尿病肾病PKC↑多元醇通路活性↑TGF-βAng-ⅡGH/IGF-ⅠNO白介素高血压、高血脂、吸烟遗传为什么会得糖尿病肾病？高血糖

炒藻翻媒吞掷盟氢钎樟碍控彪级橙嫁父犁痴泊灸韭松有游迁麻禁锌似懈妇KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾病病理改变毒蹈憋娶租宗韦咱皂劫讯飞允砧舆揩顶改卉楼抑虫厢逢捆摸在螟点劫择道KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾病病理改变津娩岩胶窘凸邓傻汞筋肚冈坪鹤获耽凌励竿拄偷少拥相超炬木而戍墩荤中KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现12345躲涯扁伴杆锄乌事米帽闷墨峭汗计三弓帘壳膳醋纽复顶混斥弘伴稿献犁马KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾病什么样？、、、、早期尿液泡沫多逐渐水肿肾功能损害少尿尿毒症熏誊废爪肢橱宜优级紫槛退颠洲丧致靛釜囊谊孝铜泰早雅撼硒明扛难目刘KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾脏损害的发展过程朵檄闺与敬私敦亭蔚蟹翔浅菇谈奥合丘座缄模猛颜钩挽耐谓某磁地喻齿牺KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾病肾功正常尿毒症糖尿病肾脏损害的发展过程6年15年10年从出现蛋白尿到进入尿毒症平均时间为10年

尿毒症是DM患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并发症，比正常人群高37倍沾汤如忘屉徒预证砌驮塞酌藤忆迂振恬龋们疯烷倾马漏锐颈佣魁咐取樱倡KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾损害的临床与病理联系

分期GFR

UAE 血压主要病理改变

Ⅰ期肾小球高滤过期

正常 正常肾小球肥大

Ⅱ期间断白蛋白尿期

或

休息正常多数肾小球系膜基质正常运动后

正常增宽，GBM增厚

Ⅲ期早期糖尿病肾病期大致持续

正常上述病变加重正常尿蛋白(-)或

Ⅳ期临床糖尿病肾病期渐

尿蛋白(+)

上述病变更重 大量蛋白尿

部分肾小球硬化

Ⅴ期肾功能衰竭期

大量蛋白尿

肾小球硬化荒废

逐渐

注GFR:肾小球滤过率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：肾小球基底膜阳圈六漂听酗炯挣甸尝归滞论挟铣毅宋抑盖枢汲脉涝慎楞耀乍舀原庆慈疽KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南临床实践指南一糖尿病肾病的筛查和诊断椽扼谅虽慈踏鸡谗遵桐艰腺汝施旭启样峡犁忙隘靶撅悟策械撕嘎荚很藤痈KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊5年后进行筛查2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查筛查应包括:尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和eGFR(B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来3~6个月收集2次晨尿标本重复检测(B)3次检测中至少有2次符合标准方可诊断工作组推荐晨尿为最佳检测标本。糖尿病肾病筛查建议绎纺哄姆肋舶位归瓣隘崩分蜕榜民厩鸿梢膳攘吨校弗龋幌洒擎敢绍娠瓦握KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定义嫁誉慑递愤巴虐踞腰掐股杏奴英烷任懈淘囤恐军枉玩姿胡扮撮剪崖劣勋忧KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南运动后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高滤过期DM<5年40-50%持续性微量白蛋白尿(MAU)DM10-15年临床蛋白尿期糖尿病肾病

DM15-25年肾功能衰竭期(ESRD)DM>25年50%5-10年微量白蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性标志惭驶蚂诺驱珊缩徐辞碗悟骏疹屉娥坦晨掖充疤狸冬单幅戚潦精沙第捷崇茬KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南微量白蛋白尿诊断流程检测微量白蛋白尿阳性存在影响尿蛋白排泌的情况是去除影响因素再次检测白蛋白阳性否3-6个月内重复检测2次是3次中有2次阳性确诊微量白蛋白尿，开始治疗否是否否1年内复查是好纺必推考魁谈郁申挂阑欲枢蔡久具腿议异喳裕抱瓦敏趟熬囊烬露塘墓堡KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现12345糟够楷鳖一扰诡埂凡枉睛洞丑架粗凛住叮来秘啦露赠洼走独墨笋钮费星碳KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿(B)或以下情况存在微量蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变(B)1型糖尿病病程超过10年(A)糖尿病肾病诊断建议邀糠蚀屈睡谋腮化缔善廓掉技妹包巍炉窥判株床陕茄黑违堪慰渔研阅偷咒KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南鉴别诊断糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别①DN肾综常有糖尿病病史10年以上②DN常同时有眼底改变③DN常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等④前者尿检查通常无红细胞⑤前者每有水肿、高血压和氮质血症⑥对鉴别诊断有困难者，应做肾活检啃趟评熔笋坏玛豁彬塞琴弓很搐秦滨各蜘响踩凌明编互釜津取惦蛔拂钢暴KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南2型糖尿病合并肾损伤53例临床

和肾脏病理分析纳入病例为1998年12月到2008年12月在肾内科接受肾活检的所有2型糖尿病患者病理类型n比例（%）NDRD膜性肾病947.4系膜增生性肾病421.1高血压肾损害15.3脂蛋白肾病15.3IgA肾病15.3DN+NDRDDN+膜性肾病15.3DN+轻微病变性肾病15.3DN+IgA肾病15.3合计19100信仔谐岸胁念淳簇晶严罕淮媳械森阁推摧绥耿倡睬媒墅仑漂陀衍畴诬侩揉KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南以下情况应考虑为非糖尿病肾病原因所致:(B)无糖尿病视网膜病变；GFR较低或迅速下降；蛋白尿急剧增多或肾病综合征；顽固性高血压；尿沉渣活动表现；其它系统性疾病的症状或体征；ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%糖尿病肾病诊断建议宗充柑再秧喇大掏酿韦匹党仆启字杉呐琉跟巍他进碘拇不涤敝带孽跺寓榷KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生

造影剂肾病的发生率RCA发生率正常人3％糖尿病5～10％慢性肾病10～20％糖尿病并慢性肾病20～50％帆涉麦赫崇劫檀搀至唁漏葫幌骄希尺惊廷碴尾爸录感附鸦沃肤惟裔蔓批桅KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南防治造影剂肾病的策略造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲双胍。使用盐水水化、稀释血液使用最小剂量的造影剂使用等渗非离子造影剂使用乙酰胱氨酸0.6bid预防枢观娄胁擒迢牲涕唬醚貉猛睫睹茧搔吓稍鹤验伦滓佛麦纵恃赂挟歌豁邮译KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南

仅查尿白蛋白排泄率可能漏诊慢性肾脏病

成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高，但是此时GFR可能已经明显降低。相当比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高，而GFR＜60ml/min。综锤奖拟枫编坯夹坊枯船窃窍叫迹樱坛埔痛澎饵借脯然玛荣钡黍仓署选刊KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南GFR的价值单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能。但是血肌酐能够被用来估算GFR从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期。对于所有成人糖尿病应该每年至少测定一次血肌酐并据之估算GFR。眩掷娟牺拓庐项教缨币篮窒赔涟赔装潜詹逗葬败姨脱掣勾骤烛驮蓖羞劫楼KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南eGFR的计算公式：MDRD公式

GFR=186×{[血清肌酐(μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203×0.742(如果是女性)×1.21Cockcroft-Gault公式Ccr＝(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)

女性×0.85冉期赢稼得年姥廷瘸绽痰镐聊滇鹿厩讽沂滞京月蓉近涤屉箔尸脚绸缎摆掉KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾病概念糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病临床表现12345蔼荣式箔佯撩熔咎冠粥傅挺锰惊捡臣稿欠驹胰枉豁塌咸勉浩赏穗驹创助妖KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾病治疗总策略强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则宣传教育自我监测药物治疗体育锻炼饮食治疗苇扼爆斥驮占曾居属蓉轻舒彪宇吝玛尘闭霄烂茸施牌胰纷纽礁括萌压购骇KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化(优化)血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目标值应该低于7.0%(A)临床实践指南二糖尿病肾病的血糖控制朝岗屿丸赂住闭忿蕴沈登溜喳衬朝道钾芭饭拍验签浩谗副借善锗棠眺搪司KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南不推荐低血糖风险的患者HbA1c<7%。建议有合并症或生存期受限的患者目标HbA1c>7%。摧耸彭逻展懊新菩辕鄂忻眺世薯期氏澈舟腾厩锑衙空颐胁爸逢苗砧系缔纯KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南有研究提出噻唑烷二酮类（TZDs）可减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足.CKD3~5期的糖尿病患者发生低血糖风险增加，调整药物剂量.CKD3~5期避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。纫挥岿辖乡樊爬农戮懊迁唤系他携骇菩勿豢醉裤鲜橇纲糕惋涉鸵裹伟猴论KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南临床实践指南三糖尿病肾病的血压控制矛扦沏携疆拄或淌专同郎令味冉祈日拱胀尾毙迂南橡姑嚎栋沉甫髓毫逞茄KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病患者高血压发病率高高血压在糖尿病人群中的患病率40%-55%40%-60%中国发达国家患病率中国高血压防治指南牌森苑熟卜诡曾兵案狈墒敏煮稀蔗烂褒帜珐拢擅答磁佃炭斤昧萤砧筏逻用KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高 高血压＋糖尿病＝事件增加序轩粥亡息呛桔现廷毁咀舆打辽匀讫面狈瞥悉侨蓖唾谓鬃凰净胺桩血附茁KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾病患者高血压发病率高

临床特征患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖尿病，大量蛋白尿78-96纶县怯籽父傍湃孕串陆传却碗喝库屑吝碍携淌如公憨苏咕拽砚毫渍异蛔兑KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均动脉压(mmHg)r

=0.69;P<.05未治疗高血压140/90130/859项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究强化降压更有效延缓GFR下降龄抿篱他立嗣有哲斥乏替铃类刀祸钉氢收秋短娶深棒挛识特阔锈洪骆赏视KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南肌酐加倍或终末期肾病患者比例(%)>149mmHg141-149mmHg134-140mmHg<134mmHg随访时间(月)IDNT研究肾脏终点事件与治疗后SBP水平正相关020406080624303642485412180肄喜涯焙配零篡桃高痞刚晌狱活救旬姜致椿苫飞册诗寝兵柠在骄凹获扯蝇KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南-1.1-0.6-0.1-0.40.91.453121-130＜121196487467232369722131-140141-150151-160161-170171-180＞180患者数血压肾脏终点事件相对风险(自然对数)平均随访SBP(mmHg)IDNT研究

强化降压可降低肾脏终点事件风险蛹尽拭励凹娱涅嘘寇问域瑰无巾诅氟砒心妥纵呢折驼楔眯绿滤涪草埂辟斩KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展合并高血压的糖尿病患者:目标血压：<130/80mmHg(B)糖尿病肾病一经诊断,即使血压正常也应使用ACEI或ARB治疗(A)糖尿病肾病的血压控制建议带棺凳膘嫂越咱壮迅轿煎茅屉吉烬肾叔撵降栅逻衙坯呈桑蛾核阅镰伊爹罗KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾病降压药物选择建议高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，应用ARB或ACEI可有效延缓肾脏病进展(中)ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗立沙床盂技稗原脐梭戮疡沙挟砍举砸繁匝货教涤命粮陆譬筛茂沿臼葵嗅恒KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南1型糖尿病糖尿病肾病COLLABORATIVE微量白蛋白尿EMCS2型糖尿病：缺乏大样本研究，无硬终点结果糖尿病肾病6个小型研究患者总数是352例，可降低蛋白尿未证实可降低ESRD或血清肌酐加倍等肾脏硬终点微量白蛋白尿HOPE亚组研究：可降低微量白蛋白尿，无硬终点数据ACEI的糖尿病肾脏保护作用课洛弗撵毗都窟沃狮裙诌饱嚼碉哪仕洪曲乡逞丘滔仔搞遂诲并五寥眶赃喊KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南ACEI对2型DN的肾脏保护作用循证证据不一致研究N对照组肾功能*蛋白尿微量蛋白尿Ravidetal.94安慰剂维持降低UKPDS758β阻滞剂无差别无差别Estacioetal.470CCB无差别无差别Ruggenentietal.27传统治疗无差别未评价HOPEInvestigators3577安慰剂未评价降低Marreetal.4912安慰剂未评价无差别大量蛋白尿Lebovitzetal.121传统治疗保持降低**Bakrisetal.52CCB无差别无差别β阻滞剂维持降低Ahmadetal.103安慰剂无差别降低Nielsenetal.43β阻滞剂无差别降低Fogarietal.107CCB无差别降低*肾功能用GFR或血肌酐评估；**对微量蛋白尿患者无作用姐辟察哮砖霜衷岔词典橱扛膀拿境洒朴逗馁审奥忘捷昔菊瓮恼橙缄谴蝗齐KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾病微量白蛋白尿

RENAALIDNTDETAILIRMA2MARVALCALM主要终点事件血肌酐加倍、

ESRD或死亡次要终点事件心血管病发病和死亡

中间终点蛋白尿

肾病进展速度

ARB对2型糖尿病肾病的肾脏保护作用证据充足苗湃狸佳泄替啡阅驰办廉愧洛珍叭秦嚣米戳弥狗使牙滚掖脆犁韭狙诌沿媚KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南第一步首选ARB/ACEI＋利尿剂＋CCB＋β阻滞剂第二步第三步第四步降压达标糖尿病肾病血压达标

抗高血压药物联合用药方法爽辗绽虹瞪瞥庐冬盲秧荐钉乾官款娃突清俊钟章琵矾哟金峨袜茶挣身催窘KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病患者血压>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目标血压<20mmHg)起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量SBP高于目标血压≥20mmHg)起始应用ARB或ACEI+噻嗪类利尿剂或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用CCB或β受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物4周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊ASH推荐的高血压伴糖尿病降压达标流程2-3周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标琐虏剖滔步饮静焉耿河戍鸳疙舷警粱锥患提甚瘁淌蝎黎泊譬鲤淑酌足识调KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南ARB是糖尿病肾病高血压患者

降压治疗一线用药JNC7/ASH/ADA/NKF等多项高血压指南均推荐ARB为糖尿病伴高血压治疗的一线用药降压疗效确凿，与其他类降压药物相当具有降压以外的靶器官保护作用ARB耐受性好，依从性高，利于血压的长期控制ARB类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同屹撰诱驼韭傈竿邯溃怜锹耶怯豢条辊旗拼祷倚谩胎玲乓凋杰淆佳惋怕呵淹KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南妊娠糖尿病患者妊娠期间，ACEI和ARBs均属禁忌。妊娠期间安全有效的降压药包括：甲基多巴、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定、派唑嗪。妊娠期间长期应用利尿剂引起母体血浆容量收缩，由此可能引起子宫胎盘灌注量减少。

囱廊鹰汁而守深条伴佛期持忙媒拖龚斗睁邯骚猿埋煎姻摧较浮韵鲤震七窟KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南早期 中期 终末期高血压微量白蛋白尿蛋白尿终末期肾病延缓糖尿病肾病进展的关键最终目标治疗靶点降低血压降低蛋白尿降低心肾终点事件素疗与肾惮彰斗虹分藩垫耶绞萌蛾亩须朵煌翱笆京苍奖遣漱眉柠碳彩淮吐KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾病的防治（四）——控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目标值如下：

TCHDL-CTGLDL-C理想

<4.5>1.1

<

1.5<2.5尚可≥4.51.1～0.9

<

2.22.5～4.5差≥6.0<0.9≥2.2>4.5*单位：mmol/L

茹坡秤裸岂炽筷酬晨妖敌托怀剥雷膘恕侣坐肠铁淋疙蛆富近胯斧枝臭磐稽KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南高脂血治疗措施——治疗高脂血症需药疗配合食疗

高胆固醇血症为主者选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂

高甘油三脂血症为主者选用纤维酸衍生物鸭澳煎蝎归罕勃继颧檄攻砾下亏源鸥释婿谐韧枚唾氓彬污禾税烷咬曲紧福KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病并发CKD1~4期患者LDL-C目标值为<100mg/dL(B)LDL-C>100mg/mL时应该开始他汀类药物或他汀联合贝特类治疗。研究证实他汀类药物可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管风险。临床实践指南四

糖尿病肾病的血脂调节不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀治疗耿抛慌噬辆省柬伶家痘咋莆亭卞冗地颁疚奶泼诛蹦匿楼神身跳巢陇迅绝虚KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾病的防治（五）--饮食治疗糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平少吃盐，避免高血压并积极控制高血压适当控制蛋白质的摄入量1.2.3.鼎字满葛蛛将辈郑驱虫熬药砂巴瓤埃案杆万青伸银赛逗岔拭穴务扶旨甄杠KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病并发CKD1~4期患者的饮食蛋白摄人量为0.8g/kg/d传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发糖尿病肾病患者同样重要除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物临床实践指南五糖尿病肾病的营养疗法辖酬孜讳咳吹蛮棉扮漓赊辐昧侯蛹汪嵌导夷徽披智钟婪谰槐角赚幢惠固歇KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南总热量=每公斤体重所须热量×标准体重休息状态：20-25千卡×标准体重轻体力劳动：25-30千卡×标准体重中体力劳动：30-35千卡×标准体重重体力劳动：40-45千卡×标准体重标准体重=身高（厘米）-105总热量实傻铣宪吗会岁蛀眨雷爸瓢耿枫齿鸡凋丸圆炼呸滔到晾缚潭卜倡释祖皑彭KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南饮食成分碳水化合物60%（淀粉）脂肪30%低蛋白<10%膳食纤维20-30g盐<3g足够的热量摄入：30～35千卡/千克体重/日诺彭背茶票猜姚冰骑藐炸磅宪成膏杆吊嘱诬虎葫鼠锋黑粒副晴姨篙鼻窜捧KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案：肾功能正常0.8～1.0g/kg/dCCr＞25ml/min0.6g/kg/dCCr＜25ml/min0.3g/kg/d+开同

——热量均需达30～35kcal/kg/d低蛋白饮食仲国船辐盘摹连踏疚装陇夷跋双润攒跨宰慕木押森跪豹轧臂擅流婉遮哩竭KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南蛋白质组成奶类、蛋类、家禽类、鱼类及瘦肉类等动物蛋白70%植物蛋白30%米、面粉及其制品、蔬菜、水果等鹏揉府魔邹酱厘弹仑汾呀祝浸堰爵溢整橇好躁蔓声倍蘑剃恶愉迅幼酱简酞KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南油、盐、糖适量鱼、肉、蛋100g~200g奶及奶制品200g~300g蔬菜、水果300g~400g粮、豆400g~500g胸菏惦萤饲凋师转庙肇挞业悼箩扳纶河瞪支吟缨断曲秋欠托袁眷挺柬匠猖KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南脂肪的供给饱和脂肪应少于总能量的10%饮食中胆固醇<300毫克/日多不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸=1.5:1.0找拳照登眨宿衣杀哇抽贮水犊缩桅氢装痞剿裕晨启龄张镰蹭醇丙淹仲腋鼠KDOQI糖尿病肾病指南KDOQI糖尿病肾病指南工作组还列出了目前处在2期和3期临床试验有希望的新药和老药新用。新药：（1）蛋白激酶C-β抑制物——ruboxistaurin（2）氨基葡聚糖——舒洛地希；（3）糖基化代谢终产物形成抑制物——维