普通外科手术关键技巧(上)

普通外科手术关键技巧--基本技术

首先让我们这些年轻的医生衷心的感谢外科之路老师，是他让我

们学到了许多书本上学不到的知识和经验。为了方便自己学习也给大

家提供个共享的机会，这是我整理外科之路老师的帖子。

不断有年轻的战友提问外科最最基本的技术：切开、缝合、分离、

钳夹、打结这些问题非常关键，也非常具体，应该手把手的

教，面对面地示范。虽然我们相聚在丁香园，但是可能相隔万水千山，

只能略尽微薄之力，希望会有帮助！也希望有特殊需要的跟帖提示！

在以上这些最基本的技术中，打结是最复杂的、最容易出问题的，同

时也是年轻医生最早有资格操作的技术。基本成熟时间5年。让我们

先来看看打结，有什么东西需要我们至少学5年，5年时间我们又能

学到什么？？？？？？

如何练习打结

先不要把线栓在挂钩上就来，在我们开始练习打结前，要先练习

线感，即练习手指对线的熟悉和控制。就像乒乓球先练颠球一样。

练习方法

取一根丝线，两手各执一端，一手牵线，一手练习。

一、先练抓线，要求抓住线后，不需任何调整，即可进行打结操

作。注意前手结与后手结开始姿势的差别。

二、前后手转换。

手不离线，单手完全前后手姿势转换，要求不拉线、不掉线、不

缠线，可完成两种姿势不间断连续转换。

三、长短转换

单手随意变化执线位置，调整与另一端的距离。

四、双手同时调整。

五、闭目练习。

打结练习

完成上一步练习后，接着练习真正的打结。

一、指尖操作。整个打结过程仅使用手指末节。

二、第一结的结束姿势即为第二结的开始姿势，循环不止。

三、双手中指食指压线，包括前压和后压。

四、左右开弓。

五、单手收线。利用丝线在手指之间的缠绕，可以在30厘米内

实现深部压线。

六、盲打。

七、将线拴在血管钳上盲打。

这样就足够好了吗？不！！！你仅仅是具备了打结的资格。

套线

套线有两种方法：手套线（浅）和钳带线（深）。

手套线和钳带线都有四种方法：先套后绕、先绕后套、只绕不套

（打结时现套）和开放套线（不需扶钳或自己扶钳）。

钳带线绕线方法有两派：绕钳派和绕线派。

具体使用那种方法，要根据实际情况，采用作合理的方法。

注意：不需扶钳者松手！无拉力！可直视！套线完成后不需再拉

动结扎线、打结侧面向自己、双手均可完成。

打结

套线完成后，即可进入打结阶段。不推荐采用各种绕线打结技术。

1、不要提拉打结，注意无张力原则。

2、深部打结，需手指压线，较浅部位用中指，深部用食指。

3、切口外完成打结后，应双线轻轻回抽，使两线并拢，即可保

证结下两线等长，又可避免夹入组织。

4、推结时指腹向外，指背向里，保持适度拉力，使线拉直并拢,

防止套线滑脱。

5、三点一线原则。拉线尽量偏向切口一端，与结扎组织形成斜

角，可解决底部组织结扎。压线及推线点均须离线结「2厘米，不可

直接推压线结。

6、线结应打在自己一侧，或浅侧，或钳尖侧，方可与血管钳不

互相影响。

7、除非极深部位，第一结最好能让持钳者看到结扎部位，避免

打结手妨碍视线。

打结常遇问题及对策

1、套线滑脱

原因：一、许多时候是血管钳尖露出太少，不是打结的责任。二、

套线后，不能保持一个持续、适度、稳定的拉力。三、推线、压线方

向有误。四、套线完成后，调整左右长度。

对策：首先，套线滑脱不是大问题，谁都会发生，问题是没有及

时发现滑脱。打结时要时刻专注于结扎部位！！！无张力结扎是有限度

的，不是毫无拉力，应该有一个持续、适度、稳定的拉力。套线时同

时调整两线端长度，然后绕线，打结。打结后并线下推。

2、夹线

原因：操作侧结扎线过长。打结后未将将线尾拉出，或两线间空

隙大，将线尾打入结中。

对策：坚决贯彻先调后绕，结扎一--回撤----出线尾——并线

的顺序

3、撕脱

这是最烦人的结果，不但未能结扎，还造成了新的、更难处理的

损伤。

原因：违反三点一线原则。违反无张力打结原则。两线间夹带其

他组织。结扎用力过大，松钳过快，致结扎线切割。

对策：无！！！

主动或被动放弃能力范围之外的深部结扎，由浅入深，循序渐进。

因为深部血管结扎撕脱可能造成难以挽回的不良后果！！！

4、松脱

原因：结扎组织太多，张力大。配合失误。线结被夹带组织阻挡。

打第二结时提拉线致第一结松脱。

对策：过多组织应分束结扎或缝扎。注意并线和无张力原则。

缝合常见问题及对策

1、针距和边距

实际上，并没有真正意义上的金标准，一切都要根据实际情况而

定。随着对疾病和手术的认识的不断加深，许多标准正在不断发生着

变化。例如：肠吻合术，以前是针距4,边距3,加浆肌层包埋。后

来变成单层缝合边距2。后来出现了单纯的浆肌层吻合。现在许多人

的单层缝合已经接近针距3,边距1。机械吻合的流行，也极大地改

变了人们的认识和标准。而且这些标准具体执行起来，差别巨大。同

样是肠吻合术，在松弛状态和牵拉状态下可以出现一倍以上的差距。

但是，总的趋势是朝着精确、细致、微创、保护血运等的方向发展。

2、缝合线

大家可能注意到了，越是高水平的专家，使用的缝合线相对要细。

在基层医院，做一个胃大部切除，几乎全程都在使用4号线，而有些

高水平医院，0号线已经成为常规，1号线部分区域使用。也从另外

一个角度说明了缝合的发展趋势。可吸收线的广泛应用，是一个具有

特殊意义的里程碑。不仅减少了组织损伤，基本避免了缝线反应，最

主要的是一个闪亮的梦想就在眼前：我来过，除了留下精彩、留下改

变，没有留下其他任何东西。

缝合常遇问题

组织撕裂

经常面临被缝针撕裂危险的组织是：食管下端、肝脾、血管、腹

膜、腱膜、穿孔边缘——

他们的特点是：薄弱、质地脆。肝脾主要是需要深度缝合。

进针撕裂：缝针晃动。可能手抖，也可能组织在动、也可能都动。

有时是进针后等待、观望、寻找、扭动，而针持顽强的夹在针上，真

很不安的插在肉里！

出针撕裂：暴力出针、盲目转动、缝线切割。

对策

一、看好再下针，不要边看边想边缝。

二、良好显露，既要有进针空间，更要有出针空间。

三、要不你就扣紧针持夹好针，要不你就松开针，反正不要似夹

非夹。

四、出针轻柔，一定要高度重视出针有阻力。

五、出针时夹住针尖，朝针尖所指方向上提，才能沿自然弧度出

针，避免自作聪明的旋转出针。

六、注意缝合线的拉力。

剪刀问题

1、剪尖翦到前方不该剪到的组织。

一、剪刀伸入过长----必须使用剪尖剪开组织！

二、边前进、边剪开——剪开时必须让剪刀停止前进！

三、剪开时血管钳或拉钩活动，组织移动——剪开时其他人别

动！

四、由其他视野不清或位置不佳的人员操作一一手术刀和组织剪

式主刀的专利！

2、撕裂组织

主要出现在边剪边退时----剪开时也必须停止后退！

分离

1、分离必要的间隙

没有必要将所有手术范围内的间隙和潜在的间隙都分离出来，过

分的分离不但增加了手术时间，增加了组织损伤，增加了手术风险，

破坏了局部结构和血运，而且为术后渗出、积液、感染提供了有利条

件。例如切口各层组织之间、良好显露下的肝脏韧带切开、肿块被膜

外的组织分层分离等等，都是没有必要的，也是有害的！

2、合理使用锐性和钝性分离

电刀的广泛应用，改变了许多常规的分离方法。对于直视下的疏

松间隙，更多的使用电刀分离，而不是以前的钝性分离。例如舐前间

隙，网膜外间隙，甲状腺前间隙等。

对于视野范围只外的疏松间隙，应避免过早、过分的分离，视野

之外的出血，不但无法及时处理，还会分散手术者的注意力，打乱正

常的手术步骤。况且，这种分离对手术并无太大帮助。例如甲状腺后

间隙，结肠后间隙，胃胰韧带，肝脏裸区等。

对于关系紧密的间隙，血运丰富的，需要电刀分离，此时应使两

侧组织形成一定的向外的张力，以便将电刀切开的间隙自然拉开。避

免电刀像刀子一样插入组织内。例如肿瘤与周围脏器的浸润粘连，系

膜间的粘连急性炎症期的胆囊床等。

血运较少的致密间隙，表浅的可使用手术刀，较深处适合使用解

剖剪刀。应保持合理的推进平面，综合采用切、推、挑、分的技巧。

血管钳不适于这种分离，但可以灵活运用，利用纤细但不锋利的尖端,

寻找潜在的间隙和有效的突破口。例如肠粘连，腹膜粘连等。

靠近大血管的分离要首先分离出血管边界，由此向外分离。例如

各种肿瘤骨胳化清扫。靠近神经的应避免或小心使用电刀，防止肌肉

跳动，引起误伤。

2、率先探查分离终点和关键转折点

没有终点的旅程是最遥远的旅程！必须明确是否踏上了一条死胡

通。如果没有陕北根据地的目标，红军是不会过雪山草地的，！不到

黄河不死心的执著精神在整体治疗中是值得推崇的，但是在局部，

有可能是致命的！贸然踏上未知的征程往往都是被逼无奈，即使有大

量的成功病例！！！

出血及止血

常见出血类型

1、大动脉活动出血

2、中小动脉活动出血

3、大静脉出血

4、中小静脉出血

5、混合出血

6、创面渗血

7、视野之外的出血

8、深部出血

9、多处出血

常见止血方式

1、压迫

2、缝扎

3、结扎

4、电凝

5、加热

6、冷却

7、超声

8、切除

9、旷置或区域阻断

10、血管修补

11、止血药物或材料

又是一个超大的题目，和以前一样，只谈术中合理使用，不做系

统讲解。出血可以造成许多不良结果。过量失血可引起休克，危及病

人生命。大量失血可降低病人对手术的耐受能力，影响术后恢复。同

时，出血可严重影响手术视野，打乱组织层次，防碍技术操作，打乱

手术步骤，分散手术者的精力。更为危险的是，为了止血，采用不当

的措施，可以引发更大、更难以处理的出血，甚至损伤周边的重要脏

器。

常见出血类型及止血对策

1、大动脉活动出血

腹部大动脉出血速度快，失血量大，位置较深，视野不清。进行

止血处理时，一般不能采用切断、结扎、缝扎等手段，否则会出现重

要脏器严重功能障碍，甚至缺血坏死。应该先采用有效的暂时性方法

控制出血，然后合理显露出血部位，直视下修补血管裂口。

对于大部分外科医生来说，发现大出血的第一反应就是压迫止

血，纱布或纱垫填塞压迫。实际上压迫以前，应该先判断一下是静脉

出血还是动脉出血，如果是大动脉出血，你必须明白，纱布压迫面积

大，对出血部位针对性压迫力量较小，并不会真正地止血，只会延

缓一下出血速度，把触目惊心的显性失血变成隐性失血。必须马上采

取更有效的方法。

出血部位近心端血管阻断是最快速有效的方法，如果缺乏快速器

械阻断的技术或器械，或大血管前方被脏器覆盖，可以先使用手指压

迫。如压迫有效，应该立刻清除创面积血，或分开血肿，寻找出血区

域内的重要主干动脉！？？？不是寻找出血点吗？怎么是寻找主干动

脉？？！！找到主干动脉后，无创伤钳阻断，然后放松近心端阻断，

如出血停止，说明出血部位是此动脉分支。如果无效，可以沿此血管

向近心端分离，可顺利寻及出血点。这样，既可以避免无谓的广泛分

离，又可以有效地保护主干血管，迅速划定出血血管范围，明确寻找

方向。

我们处理大动脉出血的原则是：迅速止血、减少血管阻断时间和

范围、保护重要主干血管。

3、中小动脉活动出血

中小动脉看起来出血很急，但是短时间内出血量并不大，不需近

心端阻断，可以压迫出血点周围，根据出血方向寻及出血血管，可采

用分离切断结扎或缝扎止血。

这种情况常见于分离过程或结扎血管撕脱断裂。此时注意：所有

正处于显露操作的手都不要动，此时良好的显露是最重要的！助手不

要抢着压迫止血，应该用吸引器吸除积血，主刀医生才能从容的处理

好出血！

3、大静脉出血

大静脉出血虽然看起来不如动脉激烈，但是出血速度和失血量并

不少。而且较大的静脉裂口，还可能发生致命的空气栓塞。由于静脉

压力较低，可以局部压迫止血。待人员、器械、血源都准备就序后，

慢慢自压迫边缘开始寻找破裂血管，不要将压迫物全部取出。

4、中小静脉出血

可见出血点直接结扎，无法确定出血点的可以用干纱布压迫止

血，如果不影响其他操作可暂不进一步处理，继续其他操作，持续压

迫15〜20分钟，绝大部分中小静脉出血可停止，不需其他处理。

胃左动脉撕裂

胃癌根治手术，小弯侧淋巴结成团，致使胃左动脉根部间隙变小,

结扎线撕脱，造成胃左动脉出血。

对策：胃左动脉根部紧邻腹腔干，背靠腹主动脉，不可贸然钳夹

或缝扎，而且表浅的缝扎会使断端回缩至腹膜后，致腹膜后血肿，进

一步加重止血难度。此时可以用一个食指压迫出血部位，吸除积血，

将手指慢慢向下移动。胃左动脉断端由于和周围组织关系密切，距腹

腔干较近，不会过度回缩，可以发现血管断端。注意，此断端可能仅

仅是动脉内膜，不要钳夹以防进一步撕裂，可以直接使用无创伤线连

续缝合断端，轻轻收紧既可止血。然后放松缝线继续向下游离，于动

脉根部结扎。

脾静脉撕裂

在脾亢脾切除手术中，游离脾蒂突发大量静脉出血（多为脾静脉

分叉处劈裂），或向外托出脾脏时，脾静脉主干撕裂。

对策：脾静脉出血虽然是静脉出血，出血来源为脾静脉内血加上

脾内残留血液，无法两端同时阻断，因此纱布填塞或胰腺上缘压迫都

不能有效止血。此时应该果断钝性分离脾膈、脾肾韧带及胰腺后壁，

将脾向下推，然后向内翻转，将整个脾脏托出切口外，直视下钳夹裂

口近端血管，切除脾脏。

如果无法将脾脏托出，可以将脾脏向右侧翻转，拉起右侧腹壁，

将脾脏暂时移至右侧腹腔内，直视下处理脾蒂血管。

切忌盲目钳夹，致胰腺损伤，术后出现胰瘦。或钳尖刺入扩张的

静脉，引起更大出血。

胆囊三角大出血

前面曾经提到过，现在只说对策。由于空间局限，可暂时纱布填

塞止血，向上切开胆囊三角前部腹膜，直达肝门部肝总管前方（必须

先向深部扩大显露范围，否则即使发现或钳夹出血点也无法处理）。

取出纱布，观察出血方向，如果血流方向向外，且为动脉血，为胆囊

动脉或肝右动脉出血；如为静脉血，可能为门静脉损伤。此时不可草

率钳夹或缝合，应该仔细分清主干出血，还是分支出血。如系分支，

可钳夹后电凝或结扎，结扎应注意再次撕裂。如为主干或出血汹猛，

可以经网模孔阻断肝十二指肠韧带，无血环境下修补血管。

如果血流方向向下，多为门静脉右支出血。主干血管可位于肝脏

被膜以下，即使发现出血点也不好处理，可局部覆盖止血纱布后，纱

布填塞，继续其他操作，压迫20分钟后，基本可以解决问题。

肝脏创面大出血

可以发生于肝破裂、肝叶切除、肿瘤分离及胆囊切除术。

对策：对于肝脏创面大出血，必须立刻行第一肝门阻断，如效果

明显，说明为肝动脉或门静脉系出血，可抓紧时间对出血部位8字缝

扎。止血后应该注意处理伴行的胆管，防止术后出现胆瘦。

如果创面仍有活动出血，应为肝静脉系出血，不要急于松开肝门

阻断，应该垂直于肝静脉走行作较宽的8字缝合，出血处填入止血纱

布后打结，利用组织间压力止血。如果无效，应用纱布角将出血部位

塞紧，向肝静脉近端方向推进切除平面。

如果是肝中或肝右静脉主干出血，需要刮除血管周围肝组织，显

露血管修补。注意肝门阻断时间。

甲状腺大出血

甲状腺上动脉大出血并不多见，真正恐怖的是甲状腺八面开花，

广泛出血。常见于甲亢术前准备不佳和桥本氏病，甲状腺充血水肿，

甲状腺组织及被膜质地脆弱。

显露甲状腺后，仔细观察甲状腺，发现是这种情况后，如果按照

常规方法，从悬韧带切断开始，就会出现出血，由于出血位于甲状腺

与甲状软骨间隙内，在较小空间内，无法有效止血，只有纱布填塞。

游离上极需牵拉甲状腺，可造成被膜撕裂出血，不论电凝还是缝扎，

都会加重出血。而且这些出血可贯穿整个手术过程，影响手术视野，

妨碍正常操作。由于无法牵拉甲状腺体，致使手术在腺体平面以上操

作，任何向深部的血管钳分离，都可能引发新的出血。手术进程停滞,

而甲状腺病灶不能切除，出血也不会停止，压迫也不能有效止血。因

此，需要调整手术步骤和方式。如果已经出现四面开花的局面，唯一

可以解决问题的方法就是尽早切除病灶。

首先游离甲状腺外侧，此处位置较浅，血运不丰富，结扎切断中

静脉，继续向外后游离至侧后方，然后自气管前间隙向上切断峡部和

悬韧带。伸入手指将甲状腺向上抬起。自前向后结扎切断上下极血管,

使所有切断结扎操作都在甲状腺表面进行。

这样，不需器械牵拉甲状腺，不需向深部打洞分离，最重要的是

已经显露甲状腺切除平面，随时可以完成甲状腺病灶切除。切除病灶

时，应该忽略出血情况，在手指指示下，按预设平面切除，保留甲状

腺后被膜。

舐前静脉大出血

已经有战友为此设置了专题，即使我有一些建议，也不会那么全

面。但是，我想和大家谈谈为什么舐前静脉会出血！

1、我刚开始做直肠的时候，还比较盛行钝性分离舐前间隙，即

使手法娴熟，也会有机会将舐前静脉向上撕裂。这种撕裂包括舐前静

脉表面撕裂、分支撕裂和经舐孔交通支撕裂，会出现严重大出血，一

般方法很难凑效，于是出现了图钉法。但是，这是一个非常诱人有非

常麻烦的办法，一般医院都没有专用打钉器，将图钉按入舐骨是非常

痛苦的事情！而且如果不能顺利压入舐骨，会出现图钉松动。

2、后来直视下锐性分离取代了手指分离，按说应该不会撕裂舐

前静脉了，可是事情依然在继续发生，为什么？

一、过分的直视要求。

特别是切断直肠上动脉，将拉钩拉向直肠后壁时，过分的牵拉，

不但可以直接撕裂血管，还会将血管提起，送到你的剪刀或电刀下。

许多医生采用先中间后两边的舐前分离原则，先从中间切开一个空

隙，直达尾骨，然后向两侧展开，而此时，请不要忘了，直肠还连在

舐骨上哪！

二、过深层次的游离。

有些医生游离舐前间隙，舐前血管清晰可见，盘曲在舐骨表面。或许

他会对下级医生夸耀技艺的娴熟，刀法的精湛，但是很遗憾，这样的

层次过深了。不但舐前静脉暴露在危险之中，而且舐前神经丛也进入

了清除范围。

三、恐怖的吸引器。

创面出血是令人厌恶的，不断出现的舐前积血不但告诉你自己也在告

诉别人解剖层次的偏差，但是伸入舐前的吸引器更是让人恐怖的，可

以轻易将舐前血管吸破。

四、隐藏的凶手------纱布

许多人习惯游离完后壁，填入一块纱布，即可吸收部分积血，又

可以保护舐前血管，但是离开了视野的血管，是否真的离开了哪？还

有什么比直视之下更安全哪！

你是如何将纱布塞入，又是如何将其取出的哪？

干纱布的止血和吸收血液的效果较好，但是一块塞入舐前的干纱

布会粘在菲薄的血管壁上，会使血管壁干燥变脆，会产生足够强大的

摩擦，会------这些还不够吗？

普通外科手术关键技巧--（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术

表面上看，穿孔修补是最平常的手术，好像冲洗腹腔是最大的工

作。同时，它也是最奇怪的手术方式之一，大部分时间，大部分医生

都采取最简单的原位缝合关闭穿孔，尽管后来迷走神经切断流行一

时，尽管腹腔镜部分取代了开腹，但是最原始的手术方式还是跨越历

史保留下来，并依然广范应用。？？？？？？？？是没有必要改进？

还是没有改进空间？还是没有人愿意尝试？

1、幽门探查

在开腹确定为穿孔后，应该先行腹腔冲洗，然后第一件工作就是

探查幽门环，目的有四:

一、有没有幽门梗阻。如果有，单纯缝合就是错误的！

二、溃疡大小，位置，形态。许多（可能非常多）医生做完修补

后，手术记录上只有穿孔的位置、大小，并没有描述溃疡情况，难道

他忘了，穿孔只是溃疡的并发症，真正的疾病是溃疡！

三、确定幽门准确位置，对于变形的幽门，靠眼睛很难判断。

四、确定胃窦、幽门、十二指肠横轴和纵轴方向，特别是腔内方

向，而不仅仅是外部形态。

探查方法，大家可能都知道，但注意一条：探查点不要离幽门太

近！切开探查可酌情考虑，尽可能避免！

2、胃溃疡还是十二指肠溃疡穿孔

对外科医生来说，两者的主要区别是胃溃疡可能恶变，而十二指

肠溃疡可能引起幽门梗阻。本来这个问题非常简单，只要确定幽门位

置即可。但是偏偏大部分溃疡紧靠幽门，或跨越幽门，甚至就在幽门

环上。在此我们不作进一步的分析，只作一个简单的判断，判断的依

据为穿孔的位置，只有幽门环以下的穿孔为十二指肠溃疡穿孔。幽门

环以上，包括跨越幽门环的，不论偏上偏下，都算胃溃疡穿孔。

3、要不要取活检病理，怎么取

我的建议是都要取活检，并行快速冰冻病理检查。怎么取哪？可

以在穿孔6点位切除一角，注意不要太小。然后正常缝合穿孔即可。

4、缝合穿孔

一、缝多宽合适哪？

是千篇一律的810mm,还是根据溃疡大小而定？

如果定宽，溃疡巨大怎么办，缝合在溃疡面内会不会影响愈合?

如果根据溃疡而定，是否应该超越溃疡边缘？如果溃疡巨大怎么

办？过宽的缝合会不会造成幽门狭窄？

这些问题你也许想过，也许没有想过。按照那种方法的都有，但

是结果却是基本一致的，大部分能够愈合。说明什么问题哪？或许大

量保守治疗成功的病例可以说明一切！

二、缝线切割撕裂

我想许多人遇到过类似情况，至少绝大部分人在注意这个问题。

预防措施为：全层、垂直进出、跨越溃疡底部、轻柔。如果出现撕裂

也不要紧张，可加宽缝合，跨越溃疡即可。前面提到过，本手术方式

对穿孔缝合状况要求并不很高，只要可以闭合穿孔就可达到基本要

求。

巨大穿孔

应该说，没有一破就是个大洞的溃疡穿孔。巨大穿孔至少说明：

溃疡底部较大，穿孔时间长。如果是胃溃疡穿孔，胃癌穿孔的可能性

很大。但是，此时腹腔状况已经不能完成更大的手术操作，穿孔修补

几乎成为唯一选择。

修补之前，应该对溃疡进行更细致的探查。切除溃疡底部送病理

检查，清除溃疡面坏死组织，确定溃疡面占幽门环周径比例（超过一

半者必然出现幽门狭窄），探查溃疡面有无出血（如有出血应根据血管

位置结扎相应供胃血管）。

缝合巨大穿孔时，会有一定张力（与小穿孔不同），缝合线必须跨

越溃疡边缘。大网膜填塞可降低张力，增加愈合机会，但会增加幽门

梗阻发生率。

缝合完成后需再次探查幽门，并且要上下两端探查，如果有幽门

梗阻或明显狭窄需附加手术。

胃体胃底溃疡

如有可能，最好一期胃大部切除。如污染较重，可试行溃疡局部

切除，并不会增加手术时间和风险。

附加手术

对于腹腔污染较重的病例，即使术中病理诊断胃癌，也可暂时关

闭穿孔，待二期根治。一期手术风险大，时间长，并且很难达到根治

标准。那么，应该算是胃癌根治哪，还是胃大部切除?难道还要二期

单纯淋巴结清扫？

真正必须附加手术的是幽门梗阻！！！

单纯的胃空肠吻合成功率较高，但是要面对幽门再通、吻合口溃

疡和二期胃大部切除的问题，每一个问题都很棘手。要解决以上问题

需要作选择性迷走神经切断、永久性关闭幽门、高位后壁胃肠吻合。

你看，现在比胃大部切除还麻烦了。

因此，单纯的胃空肠吻合是一个无奈而且后患无穷的应急手术，

近期必须作确定性手术。

既然只是一个暂时性应急手术，还有必要费心费力的找麻烦吗？

还有没有更简单、更安全、后患更少的办法哪?

胃、空肠上段置管造瘦就基本附合以上要求。

普通外科手术关键技巧--肠套叠手术复位

成人肠套叠一般多有器质性病变，多需手术切除病变。小儿肠套

叠大部分可经空气灌肠整复，部分病儿需要手术复位。无论成人还是

小儿，都需要先对套叠的肠管进行复位，然后根据肠管病变情况决定

进一步手术方式。

1、确定肿块存在。

麻醉后必须再次探查腹部，确定肿块依然存在，无论术前超声或

灌肠结果如何肯定。外科医生不怕手术困难，就怕放了空炮，切记！

切记！！！

2、找到套叠肠管后先确定套叠类型。

小肠套叠可直接提出切口外复位，但要探查其他肠管，我曾经遇到一

例小肠三处套叠的病例。回盲套叠要探查套头位置，观察套入部盲肠

及阑尾是否一并套入，套口的松紧。

3、手法复位。

不要试图在腹腔内手法复位，应该将套叠肠管提出切口外直视下

复位。这样可以避免副损伤，而且可以更直观的了解复位情况，单纯

感觉套头的进退不能反映实际复位状况。

用手指经套口伸入，了解套口松紧，分离粘连，排除肠管夹层间

渗出液。由于张力最高的是肠系膜，牵拉肠管实际上是牵拉系膜，不

但不能起作用，还有可能撕裂系膜。因此，不要期望将套入肠管拉出。

正确的方法是经套头将套入肠管挤出。但是单纯下推套头往往不能成

功复位，为什么哪？因为套入肠管具有一定的弹性，下推套头的直接

结果是，套入肠管变短，但是并未能解套，而是向四周扩张--------

变粗！变得短粗的肠管不但更难经套口退出，还会严重撕裂最外层的

结肠。即使复位成功，又该如何处理支离破碎的结肠浆肌层哪！此时,

可以用右手握住套叠部，阻止肠管向外扩张，左手下推套头。当右手

感觉到套叠部张力增高后，再缓慢用力挤压----类似挤牙膏。这样套

入肠管才会退出，肠管也不会严重撕裂。复位过程要强调一个慢字，

慢挤一一慢出，给水肿增厚的肠管变形退出留出足够的时间。特别最

后时刻，更要减轻压力，放慢速度。

4、确定肠管活性，书上方法很多。如果不能确定，常规行肠管

热敷。此时，推荐将肠管还纳至腹腔内热敷。第一，作用时间长。腹

腔本身就有一定的温度，而且保温效果好。第二，避免外置肠管对肠

系膜造成的张力，影响肠管血运。第三，同时对肠管、系膜及周边肠

管系膜热敷，有利于局部血运和侧枝循环的恢复。第四，受热均衡，

避免正面热的地方烫伤，而背面还冰凉。

5、附加手术有肠管坏死或器质性病变需切除吻合。如单纯套

叠，近期普遍的观点是不做预防性改造。

普通外科手术关键技巧--肠粘连松解术

对于因手术引起的粘连性肠梗阻，应该尽量使用原切口，切口一

端长于原切口，便可顺利进入腹腔，但是要特别注意，原切口以外的

腹膜下不一定没有粘连，也要小心。进腹后以此为开始，将切口下腹

膜全部切开，因此应该探查手指可及部位的粘连，确定开腹策略。

如果粘连较松，可用手指推开。如粘连较紧密，向一侧绕开粘连

区，扩大切口后，直视下分离切口下粘连。如果粘连范围过大，应向

已进腹一端扩大切口，分离粘连。如果腹腔内广泛粘连，无法进入腹

腔，可用电刀低功率切开腹直肌后鞘，直视下分离腹膜后进腹。

开腹后进一步探查粘连情况，纤维索带压迫应先钳夹切除，解除

肠管压迫后将索带完整切除。注意索带靠近肠管的一端多为肠管肠管

受牵拉变形的突出部，不可误伤，应在靠近腹膜或系膜端的位置切断。

如果是广泛的膜状粘连,应先沿扩张肠管寻找梗阻部位，解除梗阻后,

分离形成锐角或致肠管扭曲的粘连，用最小的分离解决梗阻，不要试

图将所有拈连松解，那样有可能形成新的粘连和新的梗阻。

对于腹腔内广泛紧密粘连的病例，多为腹腔内感染所致。近期感

染的病例，粘连并不牢固，系膜间隙内多有积脓或积液，可以此作为

系膜间隙的标志。如果发现较大脓腔，邻近肠管可能有破口或穿孔，

需多加注意。远期原因造成的粘连，机械梗阻多不完全，肠管位置相

对固定，突然加重致完全梗阻的可能较小，多为肠内容物阻塞。最好

放弃进一步手术，关腹。术后给予全静脉营养，腹部热疗等，多可治

愈。

如果必须手术解决，可按以下顺序进行，希望可以降低手术风险。

一、先沿着腹膜向四周分离，游离显露结肠，并以此为界，尽量

避免结肠损伤。（在这种情况下，肠造瘦很难实现，应全力避免出现

必须造瘦的情况）。

二、先不要急于从粘连稍松处肠管开始分离，应该先找出空肠起

始部或/和回肠末端，就像解开一团乱麻线，需要先把线头找到，如

果先拉松的地方，局部好像有进展，但是对全局并无好处！

三、沿空肠起始段系膜及回肠末端系膜开始分离！不要以肠管为

中心分离！以肠管为中心分离容易深入其中迷失方向，容易在任意一

个肠管交汇处中断，最关键的是粘连部分的强度多大于肠管浆肌层与

粘膜之间的联系，单向分离肠间粘连极易分入肠壁间隙中，造成大面

积肠管浆肌层剥脱，造成想切不能切，想留无法留的局面。

沿系膜分离路程较近，容易分清局段肠管位置走向，容易提前规

划需要切除或保留肠管的范围，可以避免不必要的肠管间粘连分离。

面对致密粘连可以随意进入两侧腹膜下间隙分离，同时更容易有计

划、有重点地保护系膜血管。

四、盆腔分离

盆腔是粘连最严重，肠管位置走向最复杂的部位。应该沿肠管团与盆

腔腹膜间隙将肠管团整块游离，不可贸然进入肠管团内部。

五、将系膜理清，粘连肠管团周边游离后，整个肠管团都置于视

野范围之内，直视下分离。注意先两头、后中间。先外后内，先系膜

后肠管分离。

普通外科手术关键技巧--大隐静脉高位结扎加分段剥脱术

有战友提出说一说大隐静脉，坦白的说，最近几年做的较少，毕

竟有专门做血管的！只有关系较近的熟人，才会去做。但是为了为大

家提供更多的选择，还是斗胆说说可能已经陈旧的经验，仅供参考！

首先，大隐静脉高位结扎加剥脱术适用于单纯性大隐静脉曲张。

术前静脉造影除了解下肢静脉系统情况外，还要特别标明瓣膜功能异

常的交通支，以便术中处理。

1、属支

隐静脉裂孔附近的5条属支必须一一认明结扎，应该没有疑问。

大腿中下段一般认为没有属支，实际上中下1/3处有一条收肌管穿支

与深静脉交通。在膝平面主要有小腿前静脉和后弓状静脉。对手术的

影响主要是会将自上而下的剥脱器引入歧途，偏离主干。另外，由于

他们与小隐静脉有交通支，并非终末型静脉，游离结扎的深度常不好

掌握。

2、静脉瓣膜

大隐静脉腔内，有9~10对瓣膜，小腿部较多，瓣膜多呈双瓣型,

可以阻挡自上而下的剥离器。

上部切口及大隐静脉显露

纵形切口适用于需要同时处理深静脉或股动脉的病例。对于单纯

大隐静脉曲张，腹股沟韧带以下平行斜切口即可良好显露。切口位置

稍低，有利于首先找到大隐静脉主干。切开皮肤后，在筋膜中央切开

一个小口，伸入小拉钩后，上下拉开，多可直接显露大隐静脉主干，

并且可以避免损伤并行的隐神经。找到主干后，先不要急于向上游离,

因该先向下游离，进一步确定大隐静脉主干。先沿大隐静脉主干前方

向上分离，直到隐静脉裂孔处，显露大隐静脉上端全程，再分别结扎

属支。这样有利于准确分辨各个属支，也会避免过深的分离。大隐静

脉根部结扎残端长度不应超过5mmo结扎后必须缝扎。是否需要沿

大隐静脉主干向下游离哪？因为大隐静脉属支有较多变异，适当向下

游离可以发现变异的属支。

结扎闭管肌穿支

经大隐静脉主干近侧断端插入剥脱器，双重结扎近端，将剥脱器

向下最大限度插入，并以此为标志，于大腿中下1/3处另切一小口，

显露大隐静脉主干后，后退剥脱器，挑出大隐静脉，向上下游离，结

扎闭管肌穿支血管。如果剥脱器可向下继续插入，此处可不切断主干,

于剥脱器头部被阻处另切口处理。如果不能将闭管肌穿支分离出并结

扎，可于切口下切断主干，向下缓慢拖出血管，多可将穿支提出切口

外。注意，此穿支并非必须结扎，不要免强！

沿着正确的主干前进

实际上，我们遇到的情况大都是明明血管就在前方，但剥脱器就

是过不去，或是偏离主干，进入属支，无法继续。是什么阻挡了我们

前进的道路？

1、静脉瓣膜，许上不许下

2、属支。误入歧途。

3、静脉屈曲。

怎么办?可以在你将小腿血管搞乱之前，从下向上寻找主干。静

脉瓣膜和属支都不会形成障碍，但是屈曲怎么办?好在屈曲的血管和

主要属支的汇入处主要集中在小腿中上部，可以在上下两端剥脱器头

部受阻的部位各作一切口，上面的向下切，下面的向上切，基本可以

解决主干和主要属支主干的问题。是化曲为直，步步推进？还是扩大

切口，整团切除？

沿着正确的主干前进一一寸步难行

是化曲为直，步步推进？还是扩大切口，整团切除？不管哪种办

法好，都要把血管与周围组织分开。或许，这是整个手术过程中最不

顺利的部分。当你提着血管断端游离时，无论你如何小心，无论用钝

性还是锐性分离，都难免将血管撕破甚至撕断，使手术陷入困境。

为什么血管如此难以分离哪？主要原因是血管屈曲，屈曲的血管

经常会挡在血管钳的前方。其二，扩张的血管壁变薄变脆，失去了原

有的弹性，一碰便破。其三，曲张血管长期慢性炎症导致于周围组织

粘连，犹其与皮肤粘连紧密。粘连的强度已经超过了血管的强度，结

果就是血管没分开却先分破了。这些困难是普遍存在的，要想克服困

难将血管完整的分下来，需要娴熟的技巧和丰富的经验---等等！真

的必须要过雪山草地才能到陕北吗？

亮丽转身

让我们再次想一想血管与周围组织的特点。血管后方是疏松组

织，比较容易分离----先从这下手？？？这的确是让人难以抵挡的诱

饵！但是，分完了血管就游离了吗？不，脱离了与下方的联系，血管

与皮肤的关系更加密切了，你把中间分子完全推到敌人的怀抱里去

了！应该先分离血管与皮肤之间的粘连，虽然粘连紧密，但是皮下还

是有间隙的，这在切开直视下分离时看的很清楚。这是一个什么样的

间隙？如何才能沿着这个间隙前进哪？

前面提到，血管屈曲严重，质地脆弱，但是皮肤基本是笔直平滑、

坚韧可靠的，而这个间隙就坚定地贴在皮肤的背面，游离覆盖在血管

团上的皮肤，就等于游离成团的血管！！！

如果两个切口距离很近，就可分别提起靠近的切口两端，互相分

离提紧，然后用蚊式钳或解剖剪刀沿拉紧的皮肤分离，直到分到对侧

的切口？？!!你看出来了！！！怎么和横断疝囊一样？？！！如何向两

侧展开哪？可以在需要分离的区域内缝几个皮肤牵引线，拉紧需要游

离的皮肤——游离好血管团，是化曲为直，步步推进？还是整团切

除？还有什么区别吗！

对于指向两边的曲张血管，真想把他们全部切除！但是他们大都

是交通支血管，完全切除是不现实的。既然不能全切，只能尽量多切

一点了。但是游离远了就无法结扎了，撕断当然可以，的确心有不甘,

不够完美。或许，你可以在你想切断的地方经皮缝扎交通支血管！有

什么不可以吗？

补充大隐静脉的一点心得：

1、大隐静脉曲张几乎都是由于大隐静脉瓣关闭不全造成血液倒

灌为主因，其实高位接扎该静脉即解决了80%的问题，再剥脱主干致

小腿3个交通支以下部位既可解决全部问题，完全没必要切除其它迂

曲扩张之分支（当然如果有静脉内血栓部分则尽量切除）。术后各分

支扩张之血管自然瘪闭。

2、高位离断结扎大隐静脉近端后，剥脱器由上致下能插多远是

多远，没必要在其间另取口来分离结扎穿支血管，如向下抽拖血管遇

阻则反方向向上抽拖，几乎没有抽不出的血管。如抽出血管后大出血

（出血部位一般都在大腿下1/3处），先用手指按压该处如出血停止,

则用7#丝线经皮横向贯穿缝扎该处，即可止血。

普通外科手术关键技巧一…胆囊切除术

本来，胆囊是没有必要切除的，但是研究发现，胆囊结石及胆囊

炎的起因竟是胆囊功能不良。于是，胆囊切开取石+胆囊造瘦几乎被

废除。于是，胆囊切除几乎成了针对胆囊唯一的手术方式。我经常对

年轻医生说，有两种手术对普外科医生是致命的，其中之一是甲状腺

次全，另外就是胆囊切除。这两种手术表面看起来困难不大，但实际

操作起来，暴露难，出血多、顾忌颇多。真正无法完成的手术有以下

特点：不容易显露、无法显露、不容易操作或不敢操作，甲状腺手术

为无法显露+不敢操作，胆囊切除为不容易显露+不敢操作。

一胆囊切除术之一-一步步陷阱

胆囊的特殊位置给手术增加了不少难度，但真正的考验是一陷阱

重重。

陷阱一：本来，胆囊切除大部分难度并不大，系膜型和游离型胆

囊甚至比阑尾切除还容易，但是他们都被腹腔镜解决了，留给开腹切

除的，只有慢性胆囊炎、化脓性、坏疽性胆囊炎，或者被称为杀人陷

阱的萎缩性胆囊炎。当你带着美好的回忆面对胆囊时，不知不觉中进

入了自己设计的意识陷阱。

陷阱二：肝内型胆囊当你为遇到了一个小小的胆囊沾沾自喜时,

隐藏在肝内的胆囊正对你冷笑。在你动手切除前，先用两指在胆囊两

侧挤压，如果胆囊向肝内陷入，那么恭喜你------肝内型胆囊。

陷阱三：胆囊壶腹从外面看壶腹，已经能够发现壶腹并非是一

个逐渐变细的漏斗，也许是我们自己习惯画胆囊示意图，使自己相信,

他就是漏斗状。实际上，他向肝脏方向挺起了一个小肚子。于是，无

论顺行还是逆行切除，当我们冲到壶腹，认为胜利在望时发现，壶腹

的方向指向肝脏！这时你就知道这么大的胆囊床，这个小肚子竟是最

难过的大山！但是，如果你在切除胆囊时，先将壶腹上下腹膜切开，

用大弯钳将其与胆囊床分开，穿过隧道系上一根鞋带，然后轻轻提起,

你会发现-------这个小肚子竟是最好的跳板！

陷阱四：电凝止血当我们分离胆囊床时，会遇到许多穿过胆囊

床的穿支血管出血，为了快捷的完成任务，会采用大力电凝，但平时

很有效果的电凝，此时有可能引起更猛烈的出血，仔细看看-------

电凝穿破胆囊床进入肝脏！

陷阱五：厚薄不一对于炎症明显的化脓性胆囊炎，胆囊壁非常

厚，于是我们想当然的认为胆囊壁都很厚，但分离胆囊床时发现，

不小心，就会切破胆囊壁。别忘了，胆囊前后壁结构并不相同，厚薄

和强度自然有差距。

陷阱六：迷途难返分破胆囊壁后，你自然很想马上回到正常的

层次，毕竟破口边缘就在眼前，当你非常小心地提起破边，很有信心

地分离时.，你会发现，原本很结实的胆囊壁竟像豆腐皮一样不堪一提。

三撕两破，不但边界不清了，胆囊也被分成前后两片。你可能想到将

手指伸入壶腹寻找正确方向，却发现壶腹的底部竟然指向肝门。此时,

一根系在壶腹上的鞋带就会变成一根救命稻草！

陷阱七：咫尺天涯对于胆囊三角层次不清的胆囊，自然会想到

逆行切除，但当你历尽艰辛沿壶腹分到肝门时，你会发现幸福离你如

此之近，又离你如此之远！

陷阱八：哨兵淋巴结哨兵淋巴结是胆囊三角的标志性结构，帮

助我们确定胆囊管和胆囊动脉的位置，但是炎症明显的大哨兵淋巴结

有时很碍事，切掉它当然没有问题，如果切下来之后，你很好奇或很

无聊的切开他，发现里面竟然有一块结石，你有何感想！

杀人陷阱--萎缩性胆囊炎：一个核桃大小的胆囊，真的有这

么可怕吗？但是你有没有想过，它天生就是这么小吗？把胆囊床、肝

脏、肝门、胆囊管、胆总管、胆囊动脉、肝右动脉全部挛缩到一个核

桃里面，而且没有间隙，你还有信心一口吃掉它吗？

终极陷阱---胆囊造瘦：既然如此可怕，那咱水平不够，打

不起我还躲不起吗？但是胆囊炎症的确严重，甚至有坏死穿孔，不管

还真不行，咱采用折中的办法，胆囊造瘦。但是你想过没有，如果胆

囊管因炎症闭锁后，胆囊自己还会分泌粘液，切断了与胆管的沟通，

胆囊无法独善其身。插管你是省事了，拔不了管你如何交待！所以，

只有在病人情况不允许的时候，胆囊造瘦才是一个无奈的选择。

虽然陷阱重重，但是主动权毕竟在我们手上，只要选择得当，还

是有机会趋利避害的！那么，我们会面临什么样的选择哪？请看下一

贴一--如何选择。

二胆囊切除术之一一如何选择

1、开腹还是腹腔镜：对于高水平的腹腔镜医生，大部分胆囊切

除可完成，但对于胆系感染反复发作，急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、

有上腹手术史、化脓性胆管炎、出血性疾病、梗阻性黄疸等等-------

还是开腹为好。

2、肋缘下斜切口还是经腹直肌切口：斜切口的好处是张力低、

瘢痕小、肝门显露好、术后粘连轻等；坏处是腹壁神经、血管损伤大,

切口易感染、需要专用器械。实际上，只有微创小切口单纯胆囊切除

和需要肝叶切除的病例，才会选用斜切口。

3、顺行还是逆行切除：正规的方法是顺行，但是顺行意味着要

先游离胆囊三角，结扎胆囊管和胆囊动脉，也就是先难后易。逆行的

想法是先易后难+车到山前必有路！但是由于胆囊动脉为处理，出血

较多一--游离胆囊床也不太容易，胆囊管未结扎，胆囊内结石可被挤

入胆总管一一创造新困难！由于出血和牵拉，胆囊三角发生解剖关系

变化-一难上加难。胆囊已经游离，不切也得切---骑虎难下！但是

先游离胆囊三角也不容易，特别是壶腹肥大和肝门内缩时。实际上,

我们可以选择的不仅只有顺行和逆行两种，还可以从中间开始！从胆

囊上缘开始！胆囊三角不好游离，那我们游离胆总管和肝动脉行不行!

4、结扎还是马上切断：当我们游离好胆囊三角后，真的好想马

上结扎切断胆囊颈管和动脉。但是胆囊三角的解剖变异很多，也可能

你确定无疑的胆囊动脉是一根变异的肝右动脉，也可能你切断胆囊管

后发现壶腹上还连着一根副肝管。因此，胆囊动脉应该继续向胆囊方

向游离，直到证明它进入，并且仅仅进入胆囊后，结扎切断。胆囊管

结扎后暂不要切断，待胆囊床游离完成后，最后切断。可能你感觉费

了这么多功夫才游离好，单纯结扎效果不大，请想一想高尔夫球场上

球洞上插的红旗，虽然不会将距离变短，但却指明了目标和方向。毕

竟，没有目标的旅程是最远的旅程！

5、需不需要探查胆总管：对于术前已经明确胆总管内病变或术

中证实的，自然需要探查。对于无法确定的病例，应该经胆囊管插管

行胆道造影。实际上，这应该作为一项常规，但是对于条件一般的医

院，真是太麻烦了。

三胆囊切除之一一主刀

上腹、中腹手术，主刀站在病人右侧，盆腔手术，主刀站在左侧,

就是为了操作方便。胆囊手术有点特殊。当你高兴的站在主刀位置上

时，你会发现，除了开腹关腹你比较方便外，就只有游离胆囊三角还

比较得劲，其他操作，都很别扭，特别是游离胆囊床时，此时，你的

位置拉钩正好。你有没有怀疑是因为自己的水平不高，还是操作方法

不对，还是助手配合不力？但是经过学习提高后，你还是会感觉别扭,

别着急，事实上，游离胆囊就是一助位置最合适。如果你的助手水平

好，此时就应该让他来操作。如果助手水平不行，你就和他交换位置。

毕竟手术台上谁是主刀，不是位置说了算的。

四胆囊切除术之——大出血

切除一个炎症明显的化脓性胆囊，对于一个经验不是很丰富的医

生来说，出血400~600ml是很常见的，如果再有一点意外情况，很容

易超过1000。同样出这么多血，在甲状腺手术中就显得很多，可以

达到让人惊恐的程度，但是在胆囊切除中，却经常让人麻木。为什么

会有如此之大的反差哪？一、胆囊出血不是直接往切口外涌，而是向

下流。二、为了保持视野清晰，必须时刻将积血吸走。三、在胆囊切

除下来之前，许多出血点在一直出血（无法暂时止血），而不只是你

看到的出血点。四、出血会影响手术进程，分散手术者的注意力。

在手术中，我们常用的止血方法为压迫、钳夹、电凝、结扎、缝扎，

或将出血脏器部分切除或全切。

在胆囊切除手术中，我们常遇到的大出血是：胆囊动脉撕脱、胆

囊及胆囊床广泛出血、肝脏出血、门静脉及肝动脉损伤。对于这些大

出血，压迫只能减缓出血速度，将显性出血变成隐性出血。钳夹、电

凝、缝扎很可能会带来更大的损伤；缝扎、结扎由于位置较深，如果

配合不好，很容易带来新的撕裂。因此预防成了重中之重，至少应该

为可能出现的大出血做一些精神、物质和解剖上的准备。

要在手术中步步为营，力争做好每一个部位的止血，避免遍地开

花，不要寄希望于胆囊切除后视野清晰了再一并处理。要时刻牢记每

一步行动可能带来的副损伤。出现出血后要采用最安全可靠的止血手

段，不要抱有侥幸心理。

要明白：谁都会犯错误，但第一个错误还不能算真正意义上的错

误，只能算是一个失误。由此衍生的第二个错误才是致命的。

当你出现第一个失误时，你完全有时间、有机会、有能力犯更大的错

误！！！！！！出现大出血后，如果你不是胸有成竹，或早有准备，此时

唯一可行的方法只有一个一一请上级医生！！！！！！！

五胆囊切除术之胆道损伤

首先，让我们根据胆道损伤的情况加以分类：结扎、缝扎、切断、

切开、劈开、部分切除、整段切除。

出现胆道损伤的常见手术情况是:一、胆囊结构清楚，手术非常

顺利。手术者完全忘记了胆道解剖的复杂性，乎略了胆道损伤的危险。

二、术中出现大出血，导致视野不清，冒然钳夹、结扎、缝扎出血点。

三、胆囊与胆总管粘连紧密，错误地采用电切、剪切及血管钳分离。

在胆囊与胆总管粘连的情况下，粘连部分是最坚硬的，胆囊壶腹部次

之，胆总管较软。门静脉虽在胆总管后方，但容易被当作胆总管，沿

柔软的胆总管分离。导致胆总管侧壁损伤，甚至将胆总管纵行劈开或

将其整段切除。四、未能分离胆囊三角，逆行切除胆囊。到达胆囊三

角后，为了便于分离，将胆囊向外提起，导致胆管向外提成角，进入

手术者预设的切除范围。

如果你恰巧遇到一个有胆道变异且炎症水肿明显的病例，你就要

多加小心啦。与大出血不同，胆道变异往往没有预警信号。此时，最

好的选择就是游离胆道，把需要保留的先保住，把不需要的切除。如

果无法完整游离肝外胆管，至少应该可以找出针尖大小的空吧！穿刺

证实后行胆道造影。另外，对所有范围内的管道都不要轻易切断，胆

囊颈管也要完全游离后，无张力下结扎。

普通外科手术关键技巧-----股疝修补术

实际上，股疝修补比斜疝手术要简单一点，解剖关系单纯，操作

也比较少。但是股疝的发病率较低，大家手术机会较少，所以可能有

点心虚。我说一说以下几点，希望会有帮助！

1、切口

2、显露股环-----疝囊颈

3、疝囊还纳及切除

4、修补

5、腹股沟韧带切断

股疝修补术---切口

我曾经学习过三个切口版本：经腹股沟、经股部和联合切口，事

实上，经腹股沟切口可比较容易解决所有问题。切口位置与斜疝相似,

只是稍稍向下向外，切口下端在耻骨上缘，3厘米足够。注意不要根

据肿块位置设置切口，我们的目标只有一个一一股环！

股疝修补术---股环

切开腹外斜肌腱膜（稍稍偏向外侧），游离腹股沟韧带直达耻骨

结节，如果此时向下用手探查，应该可以发现条索状的疝囊颈。由于

股环被疝囊颈紧密填塞，暂时不能看到股环全貌，但是你已经看到了

股环三角的一个边，两个角还有填充物，应该满足了。

股疝修补术------疝囊还纳及切除？

首先，应该确定疝内容物是什么！是肠管？大网膜？还是仅仅疝

囊本身？

可以用三个办法：1、经疝囊颈上方腹膜向下探及完整小凹陷--一

疝囊！完全不能探及一一肠管或较多网膜。部分探及或似有似无--一

大网膜。需要一些经验！2、经疝囊颈上方腹膜切开一个小口，伸入

手指探查，最可靠！但是最好马上缝上或缝线标记。3、横行劈开疝

囊底部。要小心一点！

如果是单纯疝囊，后面就比较简单了。可以持续缓慢用力将疝囊

前壁经股环提出，如果疝囊较大，可在腹外斜肌腱膜外侧整块游离疝

囊，只要接近疝囊颈部即可，然后在近疝囊颈部将疝囊切断即可。提

出破口别吃惊，真的不小！

如果疝内容物为大网膜，应该扩大腹膜切口，结扎切断大网膜。

然后按单纯疝囊处理。

如果疝内容物为肠管，要特别注意！不能急于牵拉上提，防止已

经坏死的肠管破裂，必须先设法扩大股环。

1、按照教科书上的方法，应该部分切开陷窝韧带。但是对于嵌

顿性股疝，陷窝韧带很难显露，即使勉强显露，也不易切开，即使能

够切开，也提供不了多少空间。往往是费了很多时间，还要配合其他

方法。

2、腹股沟韧带切断，这也是大部分医生经常采用的方法，特别

是肠管已经坏死时。

3、金蝉脱壳：距股环上1厘米内横断疝囊！！！将外面已经游离

的疝囊远端向下拖出！此时股环内仅剩嵌顿之肠管，肠管血运，受压

程度一看便知。不要小看仅仅去除了一层薄薄的疝囊，实际上，是一

圈折叠的疝囊和腹膜外脂肪！此时，基本都可以轻松还纳，个别情况

可直视下切开陷窝韧带。可以直视下还纳肠管，同时切除疝囊，应该

可以满意了吧！

股疝修补术——腹股沟韧带切断

切断大家都会，但要注意两条：

1、切开腹外斜肌腱膜离腹股沟韧带近一点，内侧多留一些。

2、腹股沟韧带下端多留一些，腹外斜肌腱膜尽量留给上头。

这样，即可以腹股沟韧带Z字交叉缝合，又可以同时缝合在完整

的内侧切缘上。

普通外科手术关键技巧一…甲状腺手术

1、甲状腺之窗-----悬韧带甲状腺之所以随吞咽上下移动就是

因为悬韧带。进行甲状腺次全切除，首先应切断悬韧带。切断悬韧带

后，应向后钝性分离，可达甲状腺后方，与外侧汇合。然后向下切断

峡部。

2、上动脉应在甲状腺腺体表面切断上动脉前支，翻转后，切断

后支。不要试图游离上动脉主干，除了容易伤及喉上神经，主要是容

易劈裂上动脉上下支分叉，造成视野之外的出血（甲状腺手术最大禁

忌）。

3、下极血管推荐膜内结扎。

4、排钳只有瘤体完全显露，才可开始排钳。应从张力最高处开

始，沿切线方向钳夹。张力最高处内上方，然后气管前、下极、上极、

外侧。如果想要尽量保留更多腺体，推荐从单一方向排钳。

5、止血腺体出血应采用缝扎，尽量多缝合组织，结扎后腺体组

织挤压止血。

6、喉返神经麻醉成功后等10分钟，确定有无颈深丛阻滞。甲

状腺后被膜内切除可保喉返神经无忧。一般不推荐显露喉返神经，如

果术中出现声音嘶哑，可按以下方法显露：在甲状软骨外下角显露喉

返神经上支，沿上支向下游离，可显露喉返神经全程。

7、甲状腺癌多为乳头状癌，如果无颈部淋巴结转移，可行患侧

切除，对侧次全切即可。如需颈廓清，应切断胸锁乳突肌，显露廓清

边界——上为颌下腺，后方为斜方肌前沿，然后沿副神经和膈神经

方向自上而下清扫。清扫锁骨上窝应注意血管回缩和左侧的胸导管。

让我们重温一遍手术过程。颈部低位弧形切口，切开颈阔肌，上

下剥离皮瓣，分离胸锁乳突肌，缝扎颈前血管，切开颈白线，横断颈

前肌群，探查甲状腺，切断悬韧带，切断峡部，切断中静脉，游离上

极，结扎上极血管，游离下极，排钳切除，止血，缝合创面，引流,

缝合切口。

有问题吗?没问题吗？

1、切口越低越好吗?我们知道，颈部切口瘢痕小，是因为顺皮纹、

无张力、血运好愈合快。一旦切口过低，就无法顺皮纹，而且会有一

定张力，因为颈根部皮纹为适应颈部转动而呈放射状。合适的位置为

胸锁骨上2厘米，此处为颈根与颈主体部交界。

2、弧形切口的问题弧底在正中，左右对称，拐弯时防止斜飘。

解决方法:标记笔画线设计（为了完美切口，有点丢人值得）。主刀位

置反刀切，保持刀与皮垂直，另外就是慢点。

3、辨认切开颈阔肌首先必须清楚，颈阔肌中央部分并无肌性组

织，颈前血管紧贴颈阔肌。可在切口两端寻找颈阔肌，如果不能目视

辨认，可用血管钳纵形撑开颈阔肌，分离其下间隙，沿切口撑开切断

颈阔肌。

4、游离皮瓣作用：便于切开颈白线和分离胸锁乳突肌。范围：

上达甲状软骨，下达可扪及气管部位。注意：保持张力，保持正确层

次，防止损伤颈前血管。我刚工作时一，甲状腺是大手术，游离皮瓣是

难点之一，特别是没有电刀时一。但，真的有必要这样吗？正方：小瘤

子为了不切断颈前肌群，需最大限度切开颈白线；大瘤子必须分离胸

锁乳突肌，不充分游离皮瓣都无法完成。反方：颈白线是唯一的、最

好的、最便捷的入路吗？切断颈前肌群比游离皮瓣的损害更大吗？游

离皮瓣会加重术后皮肤水肿，可能出现皮下积液，增加手术时间，许

多时候还要切断颈前肌群，是否得不偿失？多大的瘤子才需要游离胸

锁乳突肌哪？就算需要游离皮瓣，都需要如此大的范围吗？

先不忙下结论，看看后面再说！

1、分离胸锁乳突肌当胸锁乳突肌覆盖瘤体外侧四分之一或瘤体

外侧突入胸锁乳突肌内侧缘达四分之一时，需要分离。分离到瘤体外

侧缘部位即可。注意：防止损伤胸锁乳突肌深面的颈内静脉。保持胸

锁乳突肌肌膜完整，避免进入肌纤维内。仔细处理与颈前肌群的交通

血管。

2、缝扎颈前血管理由：电凝、结扎会因术中牵拉及术毕缝合牵

拉再次出血。

缝扎位置一：尽量靠近上下两端。便于分离白线，预留较大空

间牵拉缝合肌肉。缺点为侧支循环较丰富，缝扎止血效果不可靠。二:

相距一厘米。三：四点缝扎。

顺序一：先下后上，血管充盈，易于辨认，但易出现血管内淤血,

补救措施为结扎前驱血。顺序二：先上后下，无血管淤血，但下方不

易辨认。推荐顺序：缝合时先下，然后提起，暂不打结；后缝上方。

先上方打结；后下方。

缝扎方法：以镜子将血管稍稍提起，然后缝扎。既可避免分缝合

不全，又能防止缝合过深，伤及尚未露面的甲状腺。

3颈白线从开始做甲状腺手术，就采用颈白线入路，一直以为

颈白线入路是最便捷和最合适的。后来发现事实并非如此。首先位置

不好确定，同时颈白线是甲状腺前组织中结构最复杂的部位，层次最

多，随甲状腺大小变化变异最多，从此向两侧扩大最容易走错层次，

而且峡部偏右常有一固定血管沿甲状腺表面下行，对于有经验的医生

不算太难，对于年轻医生难度不小。虽然我已经作了很多甲状腺手术,

但是具体操作时，还是需要瞪大双眼。到底是这种手术方式存在问题,

还是应用不够合理？在回答这个问题前，让我们先来掌握经典的颈白

线入路。

一、确定颈白线位置对于甲状腺体积较小或左右对称者，可以

通过喉结气管连线和颈前静脉确定。对于单侧甲状腺体积巨大，左右

明显不对称，气管移位明显者，常规方法很难确定。最简单的方法就

是横行切开颈前肌筋膜，颈白线一目了然。反正需要横断颈前肌群，

切开颈前肌筋膜不增加额外损伤，不浪费时间。

二、切开颈白线先纵形切开颈前肌筋膜中段，向上延长达切口

顶端，下方暂时不切，以防损伤颈前静脉弓，出血不易处理。此时透

过半透明的外科被膜，已经可以看到甲状腺峡部，但是也发现甲状腺

体被胸骨甲状肌覆盖。（此时不要急于切开外科被膜，找到拨云雾而

见天日的感觉，现在显露不够，事倍功半。）用手指分离峡部以下气

管前间隙，向下完全切开颈前肌筋膜，如果此时伤及静脉弓，可用手

指挤压后，左右分别缝扎。需要横断颈前肌的，现在就可横断胸骨舌

骨肌；不需横断者可向患侧拉开胸骨舌骨肌，提起患侧胸骨甲状肌内

侧缘，纵形切开其内侧筋膜，上达甲状软骨，下达气管前间隙，即可

安全到达甲状腺。注意两侧筋膜并非相互连通，而是分别附着于正中

线上，只能分别切开。另外没有向上下完全切开筋膜前，不要试图用

止血钳经小筋膜裂口分离颈前肌与甲状腺之间的间隙，防止出现视野

之外的出血。

4、横断颈前肌横断范围：只要可以显露瘤体侧方即可。如果瘤

体巨大，横断应以切断肩胛舌骨肌为外界。（肩胛舌骨肌自内上斜向

外下走形，有梭状肌腹，电刀刺激刺激时收缩明显。）超过肩胛舌骨

肌就达到颈血管鞘，如仍不能良好显露瘤体侧方，可平行颈血管鞘方

向向上切开。

5、探查甲状腺无论术前超声或CT结果如何，开始切除前，一

定仔细探查两侧甲状腺，包括瘤体大小、位置、分布、活动度等等，

计划需要切除的范围及方式。同时还要探查正常腺体的情况，计划可

以保留多少腺体。对于单侧病变，探查对侧不光了解有无病变，更

重要的是有无正常甲状腺。因此，探查不能隔着肌肉，必须显露双侧

甲状腺体。另外，还要探查颈血管旁有无肿大淋巴结，胸骨及锁骨上

窝内有无病变。

6、确定切除方式依据（按重要程度顺序）：病变性质、病人耐

受能力、医生技术能力、保留腺体大小、神经损害风险、相互有利原

则等等。

7、止血出血风险一直伴随整个甲状腺手术全程，而且延续到术

后两天。前面提到了颈前静脉出血的预防和处理，而且两次提到最重

要的预防出血原则之一：避免视野之外的操作导致视野之外的出血。

如果出现了视野之外的出血，切不可盲目钳夹或缝扎，应先压迫，然

后想办法让他成为视野之内的出血。如果填塞纱布影响进一步操作，

可用稍大的剥离子压迫，即可有效压迫止血，还可帮助显