医疗服务签约协议书

医疗服务签约协议书合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构名称]地址：[医疗机构地址]联系方式：[医疗机构联系电话]法定代表人：[法定代表人姓名]乙方（患者或其法定代理人）：名称：[患者或其法定代理人名称]地址：[患者或其法定代理人地址]联系方式：[患者或其法定代理人联系电话]一、引言为了规范医疗服务行为，保障患者的合法权益，明确双方的权利和义务，根据相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就医疗服务事宜达成如下协议。二、签约双方1.甲方（医疗机构）：具备合法的医疗机构执业资格，持有有效的《医疗机构执业许可证》。拥有专业的医疗团队，包括医生、护士、药师等，具备相应的执业资格和专业技能。提供的医疗服务符合国家和地方的相关标准和规范。2.乙方（患者或其法定代理人）：具有完全民事行为能力或在法定代理人的陪同下，有权签署本协议。如实向甲方提供本人的基本信息、病史、过敏史等相关资料。遵守甲方的医疗管理制度，配合甲方的医疗服务工作。三、服务内容1.医疗服务项目：包括门诊诊疗、住院治疗、手术治疗、康复治疗、体检等各类医疗服务项目。具体的服务项目根据乙方的病情和需求确定，甲方将为乙方提供全面、优质的医疗服务。2.服务标准与质量：甲方将按照国家和地方的相关标准和规范，为乙方提供医疗服务，保证医疗服务的安全、有效、及时、便捷。甲方将建立健全医疗质量管理体系，加强医疗质量控制，定期对医疗服务质量进行评估和改进。如乙方对医疗服务质量有异议，可向甲方提出申诉，甲方将及时进行调查和处理，并将处理结果告知乙方。四、服务期限本协议的服务期限自[起始日期]起至[结束日期]止。如双方需要延长服务期限，应在服务期限届满前[提前通知期限]书面通知对方，并协商一致后签订书面协议。五、费用及支付方式1.医疗服务费用：甲方将按照国家和地方的相关规定及收费标准，向乙方收取医疗服务费用。医疗服务费用包括挂号费、诊疗费、检查费、治疗费、药品费等各项费用，具体费用标准以甲方公示的为准。2.支付时间与方式：乙方应按照甲方的要求，在规定的时间内支付医疗服务费用。支付方式可以现金、支票、银行转账等方式进行，具体支付方式由双方协商确定。如乙方未按照约定支付医疗服务费用，甲方有权采取相应的措施，如停止医疗服务、追究违约责任等。六、双方权利与义务1.甲方权利与义务：有权按照国家和地方的相关规定及收费标准，向乙方收取医疗服务费用。有权对乙方的病情进行诊断和治疗，并根据乙方的病情制定合理的治疗方案。有义务为乙方提供安全、有效、及时、便捷的医疗服务，保护乙方的隐私和合法权益。有义务按照国家和地方的相关规定，对医疗服务质量进行管理和控制，不断提高医疗服务质量。有义务向乙方提供医疗服务费用的明细清单，如乙方要求，应提供相关的医疗费用凭证。2.乙方权利与义务：有权要求甲方按照国家和地方的相关规定及收费标准，提供安全、有效、及时、便捷的医疗服务。有权了解自己的病情、治疗方案、医疗费用等相关信息，如甲方未及时告知，有权要求甲方说明情况。有义务如实向甲方提供本人的基本信息、病史、过敏史等相关资料，如有隐瞒，应承担相应的法律责任。有义务遵守甲方的医疗管理制度，配合甲方的医疗服务工作，如因乙方原因导致医疗或医疗纠纷，乙方应承担相应的法律责任。有义务按照约定支付医疗服务费用，如未按照约定支付，应承担相应的违约责任。七、保密条款甲乙双方应对在履行本协议过程中知悉的对方的商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。八、违约责任1.甲方违约责任：如甲方未按照约定提供医疗服务，或者提供的医疗服务不符合国家和地方的相关标准和规范，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。如甲方违反保密条款，向第三方披露乙方的商业秘密、个人隐私等信息，应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此受到的损失。2.乙方违约责任：如乙方未按照约定支付医疗服务费用，甲方有权要求乙方支付逾期付款利息，并有权采取相应的措施，如停止医疗服务、追究违约责任等。如乙方违反保密条款，向第三方披露甲方的商业秘密、个人隐私等信息，应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此受到的损失。九、争议解决甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。十、协议变更与解除1.协议变更：如双方需要变更本协议的内容，应经双方协商一致，并签订书面协议。书面协议应作为本协议的补充协议，与本协议具有同等法律效力。2.协议解除：如双方需要解除本协议，应经双方协商一致，并签订书面协议。如因不可抗力等不可预见、不可避免的原因导致本协议无法继续履行，双方应及时协商解决，并可以解除本协议。如一方违反本协议的约定，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。十一、其他条款1.协议生效：本协议自双方签字（盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.协议份数：本协议一式两份，甲乙双方各执一份，每份协议均为正本，具有同等法律效力。3.法律适用与管辖：本协议的签订、履行、变更和解除等事项均适用中华人民共和国法律。如双方在本协议的履行过程中发生争议，应向有管辖权的人民法院提起诉讼。甲方（盖章）：____________________