跌倒及压疮的风险评估以及防范

跌倒及压疮风险评估与防范

神经/甲乳外科

患者安全问题是一个全球性的公共卫生问题。防止与减少患者跌倒及压疮是《三级综合医院评审标准实施细则》住院患者十大安全目标的内容。我们应该采取多种有效措施，积极开展保障患者安全行动，减少跌倒及压疮发生。

跌倒是患者突然或非故意的停顿，倒于地面或比初始位置更低的地方。

跌倒是一种突发的，不自主的体位改变，导致身体的任何部位（不包括双脚）意外“触及地面”，但不包括外界暴力作用引起的摔倒。一、跌倒的定义无伤害一级：搓伤、擦伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤，不需或仅需稍微的处理或观察。二级：扭伤、大而深的划破伤、撕裂伤或小搓伤，需包扎、缝合、夹板或冰敷等的医疗及/或护理处置。三级：骨折、意识改变、身心状况改变，需要医疗处置或会诊。二、跌倒伤害程度分级不同程度的创伤、骨折、脑出血、甚至造成生命危险原来的疾病延后复原,延长住院天数，增加医疗费用使病人对环境安全的认识及精神健康造成影响导致因害跌倒而降低参与日常活动及复健活动的意愿加剧医患关系的紧张三、跌倒的危害大于六十五岁过去有跌倒史病人特殊性格：逞强、不愿意麻烦他人、不遵从疾病角色限制意识障碍主诉头晕、眩晕、虚弱感；体位性低血压；贫血视觉障碍、听觉障碍、活动需他人、需辅助器协助、步态不稳频尿、腹泻照顾者能力不足、无跌倒危机意识药物：药瘾药物戒断期

四、跌倒的高危人群1、神经系统疾病：可导致各种功能损害：肢体肌力下降、肌肉萎缩、关节运动受限、平衡功能受损、肌张力障碍、姿势步态异常等，使患者移动速度及控制能力下降而引起跌倒2、影响运动与平衡的骨科疾病：如严重的关节炎、颈椎病、石膏管型、腋拐、假肢等。3、心脏疾病：往往通过引起心脑缺血，诱发心绞痛，患者出现头晕、黑朦、晕厥而导致跌倒的发生4、内环境紊乱：脱水、电解质紊乱、糖尿病低血糖5、体位性低血压：患者改变体位如起床、下床、行走、由蹲位起立等，动作过快可导致患者头晕，体力不支而跌倒。五、跌倒的相关因素（一）内在因素--与病人疾病相关1、年龄：患者各相应器官因年龄增长而退化，如心肺功能不良、体力衰退、骨质疏松、认知功能减退以及感觉反应能力不佳等2、营养不良、体质虚弱3、沟通障碍4、认知力、记忆力下降五、跌倒的相关因素（一）内在因素--与病人健康相关1、缺乏自信或害怕跌倒2、对风险的认知态度（不服老心理）3、由于某个事情或某种情形，使患者情绪不稳导，注意力不集中，或者过于慌乱而跌倒。许多患者因久病不愈，怕麻烦别人遭人嫌弃，有时又过高估计自己能力，常不愿让人帮助的情况下发生意外跌倒五、跌倒的相关因素（一）内在因素--与病人心理相关服用任何产生混乱、姿势性低血压、延缓反应时间、认知功能减退、步伐不稳、忧郁、镇静、心律不齐作用的药物，都会增加病人跌倒的机率。如：1、抗精神病类药物（氯丙嗪、多塞平等）2、抗抑郁药（多虑平等）3、镇静催眠药（安定）4、抗癫痫药（丙戊酸钠、苯妥英钠等）5、心血管药物（洋地黄、异搏定）6、利尿剂、泻药7、降糖药、饮酒8、麻醉止痛剂五、跌倒的相关因素（一）内在因素--与药物相关环境改变、光线不足地面湿滑（浴室、厕所、光滑的地板）不良临床警报系统穿着过于长大的衣裤，鞋不跟脚，鞋底不防滑病床高度不合适、无床档、使用床档不正确无安全扶手病室过道堆积杂物缺乏或未使用适当的约束工具（二）外在因素五、跌倒的相关因素意识淡薄宣教不到位、措施落实不到位缺乏效果评价、督察力度不够人力不足：比如2月我们科室发生的2例跌倒，都在夜间，因夜间病房内相对于日间而言，护理人员相对不足，并且2月份科室的患者及危重病人总数都较多，当班的2名护士，需承担整个病区患者的治疗护理和病情观察任务，以致不能及时发现和满足患者的客观需求。（三）其它因素--医护人员五、跌倒的相关因素

陪护者对协助病人的日常生活起主要作用主要原因：1、普遍缺乏预防跌倒的基本知识和培训，部分对护理指导的遵从性低。2、低估患者跌倒的风险，不知如何正确使用床档致使跌倒。3、异性子女照护病人如厕而等在门外，以致病人在厕所里跌倒…4、病人不愿叫醒家属协助。（三）其它因素--陪护人员五、跌倒的相关因素三部曲筛选确认评估工具干预措施六、预防跌倒三部曲明确高风险人群、区域、情形，方便快捷识别人群新生儿、年龄大于65岁、偏瘫、重度贫血、烦躁患者、骨关节病变的患者区域1、厕所/开水房/洗手池附近----地面易湿滑2、刚拖完地的病房、走廊、过道----地滑，尤其是外科大楼转运病人的通道情形1、各种形式的患者转移（如平车、轮椅、担架、病床、检查台、手术台之间转移）2、产后、术后、长期卧床的患者第一次下床3、患者躺在狭窄的手术台、检查台、治疗台变换体位时4、肢体功能障碍患者进行康复锻炼时六、预防跌倒三部曲--筛选确认

国外在住院患者跌倒干预方面的研究开展较早，已有部分研究成果广泛应用于临床。Morse跌倒评估量表是公认的专为评估住院患者跌倒风险而设计的标准引用评估工具。采取可靠有效的评估工具六、预防跌倒三部曲--评估工具跌倒史（3月内）/视觉障碍A没有=0B有=25超过一个医学诊断A没有=0B有=15使用助行器具A1没有需要A2完全卧床A3护士扶持=0B1丁形拐杖B2手杖B3步行器=15C扶家具行走=30静脉输液/置管/使用药物治疗A没有=0B有=20步态A1正常A2卧床A3不能活动=0B1乏力B2≥65岁B3体位性低血压=10失调及不平衡=20精神状态A正确认识自已能力=0B1忘记自己限制B2意识障碍B3躁动不安B4沟通障碍B5睡眠障碍=15Morse跌倒评估量表六、预防跌倒三部曲--评估工具跌倒干预计划及防范措施保障环境安全

帮助患者熟悉病区环境。

保持病房整洁无障碍物，光线明亮。

病床刹车固定好，使用床档或保护性约束。

常用物品、呼叫器置于患者随手可及处。

夜间时开启夜灯。协助患者日常生活所需。地面湿滑时放置安全警示牌。给患者/家属/陪伴讲解跌倒防范相关知识教会患者正确使用助行设备。教会患者正确起坐方法。教会患者床上使用便器。指导患者正确服药。指导患者穿着舒适鞋袜（避免穿拖鞋、胶底等易导致跌倒的鞋）。告知有低度及以上跌倒风险的患者24小时留陪伴。

床旁悬挂跌倒警示牌。

密切观察病情。

评估结果告知护士长及主管医生。1．评估总分为125分，得分越高表示跌倒风险越大。凡评估≥25分，必须进行动态评估和干预。

2．评估频次：10～24分零风险，无需评估；25～45分低度风险，每两周评估1次；大于45分高度风险：每周评估1次。3．凡评估为高度风险应24小时内告知护士长或责任组长及主管医生。

3．患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评估；跌倒后需评估。

4．使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。评估说明六、预防跌倒三部曲--评估工具原因：1、脑血管疾病2、心血管疾病3、糖尿病4、感官系统疾病措施：1、做好评估，筛出高危人群2、治疗原发疾病3、对高危患者加床档，必要时使用约束带，在床头卡有防摔跌的醒目标志。应将患者常用物品放在方便拿取处，防止患者取物时摔倒。呼叫器放在患者手边，出现异常时及时告知医护人员。护理人员应加强巡视，随时对威胁患者不安全因素保持警觉，并及时给予妥善处理。（一）、疾病原因干预措施六、预防跌倒三部曲--干预措施措施：1、使用镇静剂睡前排尿，上好床档，加强巡视2、使用利尿剂、泻药的患者应安排离卫生间近的床位，夜间在床边放置便器3、使用胰岛素，应备好高糖食物，做好宣教4、服用降压药物患者上下床、久蹲后起身速度宜缓慢，以防止直立性低血压晕厥发生5、第一次使用易导致跌倒药品、药物品种或剂量调整时须特别注意6、减少易导致跌倒药品的合用，密切注意药品副作用及交互作用之发生7、使病人本身与陪护者产生跌倒意识，告知正服用可能增加跌倒风险的药物，及注意事项（二）、药物原因干预措施六、预防跌倒三部曲--干预措施原因：1、突然体位改变2、颈部变动3、站立排尿措施：避免过急过快的体位改变，如厕后、上下床，低头弯腰等动作不宜过快，避免猛回头和急转身的动作，走动前要先站稳，如需下床或如厕一定有人陪伴。起床三部曲：清醒后3O秒再起床，起床后3O秒再站立，站立30秒后再行走。（三）、动作与体位干预措施六、预防跌倒三部曲--干预措施原因：1、脚刹（床铺、轮椅、平车）2、升降把手3、床档4、呼叫铃5、扶手措施：1、定期检查基础设施的完好情况2、病床的高度以患者坐在床沿脚能够到地为合适，指导正确使用升降把手、床档3、呼叫铃放在易取的地方，教会使用4、病房、走廊安装横向扶手，厕所、浴室安装竖向抓杆，便于站起时借力5、行走时采用稳定性好的手杖，偏瘫患者功能锻炼时采用四边形保护器具，穿防滑鞋（四）、基础设施干预措施六、预防跌倒三部曲--干预措施原因：1、照明2、地面（不平、潮湿、易滑）3、杂物堆积措施：1、确保安全的住院环境。保持足够的照明，病区光线充足，厕所、走廊灯光不能太暗，并要定时检查，发现问题及时维修。拖地板应避开患者的活动高峰期，并用干拖把及时擦干积水和油垢。2、医疗仪器如床旁监护仪、氧气筒摆放在指定位置，医疗仪器的电线卷放有序。避免将电源线横跨于路中间。（五）、环境干预措施六、预防跌倒三部曲--干预措施高危时间：1、16：00-21：00各种治疗工作结束，离床锻炼机会多。2、00：00-07：00护理人力减少、清晨血压升高、好发心律失常，陪护人员疲惫入睡。措施：1、满足护理人力需求，加排值班。2、主动做好基础护理和生活护理，及时解决患者的各种问题，及时回应患者的呼叫。高危时段，护理人员因有的放矢重点巡视，同时告知家属加强陪护及看护，协助护士共同完成患者的生活自理需要。（六）、时间干预措施六、预防跌倒三部曲--干预措施跌倒的主要场所：1、病床旁37.2％2、厕所44.1％原因分析：1、床旁、厕所是改变体位最多的地方2、无行走能力的人下床最易在床旁跌倒3、厕所地面潮湿、拥挤措施：1、增加床间距1.0-1.5m2、床头柜、氧气筒固定位置摆好3、无自主行走能力的人应有人陪伴，高危人群上厕所应有人陪同。4、保持厕所地面干燥（七）、地点干预措施六、预防跌倒三部曲--干预措施关键在于全面的护理评估、消除引起跌倒的危险因素。制定相应护理对策。通过护理人员、患者和家属的共同努力，使患者跌倒的发生率降到最低，维护患者的身体健康和生活质量。预防住院患者跌倒压疮风险评估及防范

一、压疮的最新定义

压疮即皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤。

做好病人的皮肤护理工作预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗经济上：治疗费用增加，时间的额外投入对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系二、压疮的危害1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。2.肥胖者：加大了承受部位的压力。3.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。4.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。5.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。6.石膏固定病人：翻身活动受限。7.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。8.发热病人：排汗过多。9.使用镇静剂的病人：自身活动减少。10.强迫体位严格限制翻身。三、压疮的高发人群怀疑深层组织损伤第一期第二期第三期第四期无法界定四、压疮的最新分期第一步评估

——压疮危险因素评估

“什么样的病人有压疮风险？”

确认该患者是否为压疮高危人群五、压疮危险的评估及防范第二步评定

——压疮风险评定量表

“压疮风险有多大？”

辨识导致压疮的危险因子五、压疮危险的评估及防范最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险；13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分以下，极度危险，18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取预防压疮的措施。Braden量表五、压疮危险的评估及防范A、感觉：机体对刺激所引起的不适感的反应能力1分完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2分极度受限：只对疼痛刺激有反应，只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3分轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4分没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。五、压疮危险的评估及防范五、压疮危险的评估及防范B、潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度1分持久潮湿：由于出汗、小便、伤口渗液等原因，皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的2分非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态，床单、衣服、护理垫等每班至少换一次。3分偶尔潮湿：偶尔处于潮湿状态，每天大概需要额外的换一次床单。4分很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。C、活动能力：躯体活动的能力1分卧床：限制在床上。2分局限于轮椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。3分偶尔行走：白天在帮助下或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。4分经常行走：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。五、压疮危险的评估及防范D、移动能力：改变或控制躯体位置的能力1分完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。2分重度受限：偶尔的轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3分轻度受限：能独立经常轻微地改变躯体或四肢的位置，并能保持此姿势较短的时间。4分不受限：独立完成大的经常性的体位改变。五、压疮危险的评估及防范E、营养：摄入食物的能力1分非常差：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。或者禁食和/或清流食摄入或静脉输入大于5天。2分不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3分充足：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份肉或乳制品。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉，或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。4分极佳：每餐都能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。五、压疮危险的评估及防范F、摩擦和剪切力1分已成问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2分潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3分没有明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。五、压疮危险的评估及防范

案例1:一右侧基底节区腔隙性脑梗塞的患者，体重约70公斤，感觉性失语（只能听到声音，但不能理解对方说话内容，不能正确的与人对话），左侧肢体肌力0级，刺激左侧肢体患者有痛苦表情但不能诉说疼痛等不适，右侧肢体肌力4级、但很少见患者自行在床上改变体位。留置导尿管，但偶尔尿液至尿道口溢出，每天更换护理垫1-2次。发病前患者每餐进食约1碗米饭、1碗汤及1碗肉菜，入院后患者每餐只进食约半碗的流质饮食（与平时碗同大小）。每次为患者翻身时都需要3-4名护士同时进行，为患者取坐位后患者迅速歪向左侧。根据该患者的情况：感觉2分、潮湿3分、活动方式1分、活动度2分、营养1分、摩擦力剪切力1分，总分10分。主要导致压疮的风险因素是：不能正确表述机体不适、营养差、摩擦力剪切力已存在、卧床、且肥胖。Braden量表案例1五、压疮危险的评估及防范

案例2：一脑出血术后的87岁患者，患者体重约50kg,意识2级，软食，每次进食比平时略少，但三餐间陪伴为患者加的水果、糕点患者都能吃完。留置尿管通畅、无溢尿，但近日患者出现水样腹泻，每天约10以上，肛周皮肤已发红。左侧肢体肌力3级、右侧肢体肌力4级减，对深浅感觉灵敏，且能正确表述机体的不适，能自行在床上经常轻微的改变躯体或肢体的位置，在陪伴搀扶下每天能下床活动一小段距离，协助患者取坐位后能保持很好的姿势。根据患者的情况：感觉4分、潮湿1分、活动方式3分、活动度3分、营养4分、摩擦力剪切力3、总分18分。属于轻度风险，但患者87岁，应向更高一级风险靠近，因此患者属于中度风险的患者，应每周评估一次患者的压疮风险。该患者导致压疮的主要风险因素是：潮湿、高龄。Braden量表案例2五、压疮危险的评估及防范第三步介入措施

——预防压疮护理措施

“如何预防压疮？”

制定适合个人的压疮防范措施五、压疮危险的评估及防范压疮的预防措施缓解压力：减轻局部压力与剪切力皮肤护理：减少摩擦及预防潮湿增加营养健康教育五、压疮危险的评估及防范压力的缓解——关键定时翻身，落实执行使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润，改善皮肤微循环、营养状况，提高皮肤抵抗力。高危人群（急重症、手术时间长、长期卧床、消瘦、水肿等病人）受压部位可粘贴水胶体敷料五、压疮危险的评