宫角妊娠的诊断及治疗学习培训

宫角妊娠的超声诊断与治(Zhi)疗第一页，共二十九页。宫角妊娠(Shen)是指孕囊种植在子宫角部的妊娠(Shen)，较为罕见，仅占所有异位妊娠(Shen)的2％一4％，与正常分娩比例大约为1：2500—5000。第二页，共二十九页。临床上典型表现为子宫不对称增大，增大的肿块在圆韧带的内侧方，由(You)于植入部位离子宫腔较近，常易误诊为宫内妊娠，多因人工流产未见胚胎而想到本病。较早期子宫常均匀增大更易被忽略，仔细超声检查并辅以血HCG测定可确定诊断。第三页，共二十九页。诊断标准：Jansen等(1998)提出的宫角妊娠诊断标准为：①腹痛、阴道出血伴(Ban)子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩；②直视下发现子宫角一侧扩大，伴(Ban)有圆韧带外侧移位；③胎盘滞留在子宫角中。符合上述任何一项即可考虑为宫角妊娠。第四页，共二十九页。多次孕产，多次刮宫是造成宫角妊娠的主要原因。宫角妊娠在妊娠3个月(Yue)内发生腹痛，易发生流产、胎盘残留、子宫破裂。但亦有至孕晚期获活胎的报道。一经诊断多主张终止妊娠，方法有B超引导下清宫、药物保守治疗及宫角楔形切除、子宫切除等。第五页，共二十九页。临床报告将其分为三(San)型1、胚囊(Nang)型2、不均质包块型3、破裂型第六页，共二十九页。1、胚(Pei)囊型子宫增大，形态正常，一侧宫角膨隆，宫腔线消失或即将消失的同时可探及孕囊(Nang)光环与宫腔相通，周围有一层相对较厚的完整肌层，较靠近子宫内膜，中心部为无回声区，形态类圆形或不规则（图1）。第七页，共二十九页。第八页，共二十九页。2、不(Bu)均质包块型子宫增大，一侧宫腔膨隆，宫角处可(Ke)见不均质包块，边界清，内部回声不均匀（图2）第九页，共二十九页。第十页，共二十九页。3、破裂(Lie)型表现为一侧宫旁不均质实液混合性包块，形(Xing)态不规则，边界不清，盆腹腔内均有无回声区(图3)第十一页，共二十九页。第十二页，共二十九页。超声诊断宫角(Jiao)妊娠的重点：一是要注意横切子宫，观察两侧宫角是否对称，有无一侧宫角膨大、突出；二是注意孕囊位置，孕囊偏离宫腔，周(Zhou)边包绕均匀的子宫肌壁回声，内膜回声距宫角部包块较近；第十三页，共二十九页。三是子宫的正中矢状切面显示完整子宫内(Nei)膜回声，而孕囊不显示，孕囊清楚显示时，宫内(Nei)膜显示模糊；宫角妊娠破裂、流产形成的包块，阴道超声二合诊无滑动表现，CDFI示周边血供丰富，PD检查RI为低阻力。双侧卵巢显示清晰。第十四页，共二十九页。鉴别(Bie)诊断1、与宫内妊娠相鉴别2、与输卵管间质(Zhi)部妊娠鉴别第十五页，共二十九页。与宫内妊娠相(Xiang)鉴别早期宫角妊娠临床易误为宫内早孕。有报道B超误诊1例为停经(Jing)<6周，无腹痛及阴道流血，B超见宫腔上段孕囊稍偏一侧宫角，子宫不对称性增大不明显而误为宫内早孕。第十六页，共二十九页。对这种情况该文作者认为不能轻(Qing)易诊断为宫内早孕。如患者一般情况稳定，定期追踪血HCG及B超检查发现一侧宫角突出，胎囊光环为偏心圆状或宫角明显突出，内胎囊光环距宫角浆肌层仅3～8mm可确诊为宫角妊娠。第十七页，共二十九页。与输卵管间质部妊娠鉴(Jian)别子宫角妊娠和输卵管间质部妊娠两者常易混淆，应认真检查分析鉴别。声像图上子宫一角探及胚囊光环(Huan)与宫腔相通，外周有肌层包绕，则为子宫角妊娠。第十八页，共二十九页。输卵管间质部妊娠子宫纵切时孕囊(Nang)位于近宫角部位极度靠近浆膜层，胚囊(Nang)光环与宫腔不相通，在宫腔回声消失后出现胚囊(Nang)光环，其间约有1cm的距离，即为“间质线”。横切孕囊外侧或包块周围无肌层回声，或靠子宫角部有少许肌层回声包绕，子宫两侧宫角基本相等。第十九页，共二十九页。鉴别时亦可以采用双合诊初步判断包块的位置，将探头置于相应位置，左手在患侧的下腹部加(Jia)压，轻轻推动包块，若是输卵管妊娠，多数包块可移动，与子宫发生位移。但是，若输卵管妊娠破裂出血，与周围组织粘连，就不易观察包块的移动。第二十页，共二十九页。在病理方面，宫角妊娠的成分为宫角组织、绒毛、蜕膜等胚胎组织与血块混合，与输卵管妊娠破裂不同(Tong)之处是输卵管组织与宫角组织的区别。第二十一页，共二十九页。处(Chu)理B超检测下宫腔镜下清宫术(Shu)腹腔镜监测下宫腔镜下清宫术继续妊娠第二十二页，共二十九页。腹(Fu)腔镜诊断输卵管间(Jian)质部内侧的宫角部膨隆，使子宫呈不对称增大，并将圆韧带推向外侧方。第二十三页，共二十九页。为避免漏诊或误诊，在全身情况稳定的条件下，建议先行超声检查，待确诊为异位妊娠后，再行腹腔镜手术，诊断同时兼具治疗，可使宫角妊娠的确诊率提(Ti)高到100％，从而有效地减少宫角妊娠破裂引起腹腔内大出血的危险。第二十四页，共二十九页。继续妊娠(Shen)，顺利生产有报道6例患者为子宫下段剖宫产术胎儿娩出后手取胎盘时发现胎盘附着于(Yu)宫角，而确诊为宫角妊娠。第二十五页，共二十九页。术中将子宫娩出腹腔后见妊娠侧子宫角不对称扩大，呈纵长椭园型，孕侧圆韧带向外侧移位，该侧卵巢、子宫血管明显增粗迂曲扩张，而对侧呈非孕的半个子宫状，宫角胎盘附着的部(Bu)位肌层明显变薄，手取胎盘时，清楚可见浆膜下白色手套，其中1例不全破裂仅存浆膜层可见缓慢渗血，腹腔内积血300ml。第二十六页，共二十九页。6例患者均保留子宫，术