下肢骨折鉴别治疗学习课件

下肢(Zhi)骨折中医骨伤(Shang)科学第一页，共八十一页。踝(Huai)部骨折(fractureofmalleolus)第二页，共八十一页。教学要(Yao)求掌握：踝部骨折的辨证治(Zhi)疗要点。熟悉：踝部骨折的诊断要点、骨折分类。了解：踝部骨折的病因病理。第三页，共八十一页。解(Jie)剖负(Fu)重最大运动灵活内踝高于外踝内翻损伤多见第四页，共八十一页。下胫腓(Fei)联合韧带跟腓(Fei)、腓(Fei)距前、后韧带三角韧带跖屈时损伤多见内翻损伤多见解剖第五页，共八十一页。根据受伤姿势可分：1、内翻损伤。2、外(Wai)翻损伤。3、外旋损伤。4、纵向挤压损伤。5、侧方挤压损伤。6、跖屈损伤。7、背伸损伤。根据损伤严重程度再进(Jin)行分度分型第六页，共八十一页。损伤机(Ji)制外翻损伤(Shang)机制第七页，共八十一页。内(Nei)翻损伤机制损伤机(Ji)制第八页，共八十一页。外(Wai)伤史临(Lin)床表现影像学诊断要点第九页，共八十一页。手法(Fa)复位对抗牵(Qian)引，纠正重叠第十页，共八十一页。内翻旋转，纠(Jiu)正外翻手(Shou)法复位第十一页，共八十一页。固(Gu)定足，按压外踝，纠正踝部外移手(Shou)法复位第十二页，共八十一页。背伸足，纠正(Zheng)后踝移位及距骨后移手法复(Fu)位第十三页，共八十一页。固(Gu)定采用塑形夹板或者石膏进行固(Gu)定治疗要求准确对位固定牢固近年趋势多采用手术优点：部位浅，入路不复杂，易固定缺点：易感染临床问题第十四页，共八十一页。牵(Qian)引第十五页，共八十一页。塑形夹(Jia)板第十六页，共八十一页。张(Zhang)力带手(Shou)术第十七页，共八十一页。张(Zhang)力带加钢板螺钉手(Shou)术第十八页，共八十一页。手(Shou)术第十九页，共八十一页。注意下胫腓联合螺钉的去除应在(Zai)术后10周内手(Shou)术第二十页，共八十一页。Pilon骨(Gu)折第二十一页，共八十一页。

胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，常伴有胫骨远端关节面严重(Zhong)粉碎，干骺端压缩和骨缺损，腓骨骨折。概(Gai)念第二十二页，共八十一页。Rockwood等认(Ren)为，Pilon骨折应包括踝关节和胫骨干骺(Hou)端骨折，通常伴有踝关节面的粉碎性骨折内踝骨折胫骨前缘骨折胫骨后面横形骨折概念第二十三页，共八十一页。Pilon骨折(Zhe)发生率约(Yue)占下肢骨折的1％占胫骨骨折的3％～10％75％～85％并发有同侧腓骨骨折有增多的趋势发病率第二十四页，共八十一页。低能量损伤（如滑雪）：常为简单骨折高能量损伤（如高处坠(Zhui)落，交通事故）：常引起复杂的关节内骨折损伤机(Ji)制第二十五页，共八十一页。低能量的扭转暴力：使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面(Mian)破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，预后较好。多见于滑雪或绊脚前摔。损(Sun)伤机制第二十六页，共八十一页。高能量的轴向暴力:造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳。主要见(Jian)于高处坠落、车祸。损伤(Shang)机制第二十七页，共八十一页。Ruedi-Allgower分(Fen)型第二十八页，共八十一页。X线片:

踝关节正(Zheng)、侧位像、外旋斜位像诊(Zhen)断第二十九页，共八十一页。CT片:可显示骨折的形态、骨折块的数量以及(Ji)移位的程度。

诊(Zhen)断第三十页，共八十一页。治疗目标可以归纳为“3P”保护（preserve）骨与软组织活力进行（perform）关节面的解剖复位(Wei)提供（provide）满足踝关节早期活动的固定治(Zhi)疗第三十一页，共八十一页。治疗手段保守治疗：包括石膏外固定、骨牵引(Yin)，通常是跟骨牵引(Yin)，如跟骨骨折，可考虑距骨牵引(Yin)治(Zhi)疗第三十二页，共八十一页。保守治疗指征：无移位骨折全身情况较差的患者作为(Wei)手术治疗前暂时的治疗手段

治(Zhi)疗第三十三页，共八十一页。手(Shou)术治疗：四个步骤的标准技术：

1、腓骨重建

2、胫骨关节面重建

3、自体植骨

4、支持接骨

治(Zhi)疗第三十四页，共八十一页。手术治疗指征：关节骨折块移位大于2mm；关节不稳定轴向对线(Xian)不良开放性骨折合并血管神经损伤需修复治(Zhi)疗第三十五页，共八十一页。典型(Xing)病例第三十六页，共八十一页。Case1:刘XX,男,49岁，左pilon骨(Gu)折术(Shu)前第三十七页，共八十一页。术(Shu)后第三十八页，共八十一页。术(Shu)前Case2:赵XX,男,24岁，右pilon骨(Gu)折，第三十九页，共八十一页。术(Shu)后第四十页，共八十一页。Case3:朱XX,男,36岁(Sui)，左pilon骨折，术(Shu)前第四十一页，共八十一页。腓骨(Gu)重建+外固定支架术后第四十二页，共八十一页。内固(Gu)定术后第四十三页，共八十一页。Case4:易XX,女,13岁，双侧pilon骨(Gu)折右侧术(Shu)前右侧术后第四十四页，共八十一页。左侧(Ce)术前左侧术(Shu)后第四十五页，共八十一页。距骨(Gu)骨(Gu)折(fractureoftalus)第四十六页，共八十一页。教(Jiao)学要求熟悉(Xi)：距骨骨折的诊断要点。了解：距骨骨折脱位的病因病理。第四十七页，共八十一页。大部分是(Shi)软骨面血供有三个入处：①距骨颈②跗骨窦区③距骨体内侧，血供受损(Sun)严重时易发生缺血性坏死解剖第四十八页，共八十一页。损伤(Shang)机制第四十九页，共八十一页。外(Wai)伤史临(Lin)床表现影像学治诊断要点第五十页，共八十一页。无移位者以短腿石膏固定6周。有移位者应闭合复位用石膏或夹板固定3个月。闭合复位失败者，应切开复位用螺(Luo)钉内固定。治(Zhi)疗第五十一页，共八十一页。术(Shu)中空心(Xin)拉力螺钉手术第五十二页，共八十一页。固定(Ding)后空心拉力螺(Luo)钉手术：固定第五十三页，共八十一页。手术(Shu)：融合第五十四页，共八十一页。跟(Gen)骨骨折(fractureofcalcaneus)第五十五页，共八十一页。熟悉：跟骨(Gu)骨(Gu)折的病因病理。掌握：跟骨骨折的手法整复要点。教学要(Yao)求第五十六页，共八十一页。负(Fu)担全身50~60%重量合(He)并颅底、脊柱骨折破坏足弓，影响负重特点第五十七页，共八十一页。骨质特点：松质骨。结节关节角：跟骨后关节面最高点到跟骨结节连线，跟骨后关节面最高点到跟骨前突最高点连线，两线相交所成(Cheng)的角度。正常角度约为30~45°。跟骨前(Qian)突最高点跟骨后关节面最高点跟骨结节解剖第五十八页，共八十一页。构(Gou)成足弓后臂，弹簧作用骨折整复(Fu)标准维持足够跖屈的力量30-45°解剖第五十九页，共八十一页。不波及跟距关(Guan)节面的骨折骨折移位不大(Da)，结节关节角改变不大(Da)分型第六十页，共八十一页。外伤(Shang)史临床表(Biao)现影像学跟部肿胀、瘀斑、疼痛畸形：足跟横经增宽，足弓变平诊断要点第六十一页，共八十一页。无移(Yi)位禁负重4~6周，外(Wai)敷活血祛瘀药物有移位麻醉下，手法整复石膏外固定克氏针撬拨法外固定支架治疗第六十二页，共八十一页。撬拨复(Fu)位第六十三页，共八十一页。切开(Kai)复位第六十四页，共八十一页。1肿胀和骨折水泡2骨筋(Jin)膜室综合征3伤口感染和裂开4神经血管损伤5内固定物问题6肌腱撞击和跟腓撞击7跟垫疼痛和跟骨骨刺8畸形愈合并发(Fa)症第六十五页，共八十一页。跖(Zhi)骨骨折(fractureofmetatarsus)第六十六页，共八十一页。教学要(Yao)求掌握：跖骨骨折的手法整复要点。熟悉：跖骨骨折的病因(Yin)病理。第六十七页，共八十一页。Lisfrance关节的解剖结(Jie)构特点趾跗关节又称Lisfrance关节。1.跖跗关节是前中足之间关节，第1-3跖骨和相应楔骨形成关节，第4-5跖骨和骰骨相关节。组成足的横弓结构。2.关节可分为三柱：内柱由第1跖骨内侧组成，中柱由第2、3跖骨和中、外楔骨组成，外侧柱由第4、5跖骨和骰骨组成。3.第2跖骨基底深入到3个楔骨组成马蹄形凹槽之中，在跖跗关节的稳定中起重要作用。跖骨基底及楔骨、骰骨形成拱形结构。4.软组织稳定①跖骨颈部由骨间横韧带将相邻跖骨连接在一起，②跖骨基底除第1、2跖骨外亦有骨间横韧带连接③侧副韧带和关节囊④腓骨长肌腱、胫(Jing)骨前肌和胫(Jing)后肌腱提供动力稳定。第六十八页，共八十一页。5.第1、2跖骨基底间无韧带相连，使第1跖骨具有一定的活动度，也是一应力薄弱部位6.第2跖骨基底和内侧楔骨间跖侧有一较强壮(Zhuang)韧带，称Lisfrance韧带，在内中柱的稳定中起重要作用。手术从背侧不能将其修复，只能使用内固定使其达到稳定。7.跖跗关节跖侧有丰富的软组织保护，在结构上较牢固，背侧仅有关节囊及韧带被覆，在结构上较为薄弱。受到外力易发生背侧损伤或脱位。第六十九页，共八十一页。跖跗(Fu)关节脱位第七十页，共八十一页。间接暴力：长途跋涉，

疲劳(Lao)骨折，单根跖骨骨折直(Zhi)接暴力：打击、压砸

多根跖骨骨折受伤机制第七十一页，共八十一页。跖骨颈骨折：长(Chang)途步行，裂纹，足弓下陷，X线见骨膜反应分(Fen)型跖骨干骨折：开放性，多根，皮肤坏死，易感染，合并跖跗关节脱位跖骨颈骨折：长途步行，裂纹，足弓下陷，X线见骨膜反应基底部骨折：内翻位，腓骨短肌牵拉移位少第七十二页，共八十一页。须与儿童骨骺(Hou)线相鉴别鉴别诊(Zhen)断第七十三页，共八十一页。上下重叠移位（三根以上骨折(Zhe)）向足底成角必须(Xu)纠正方法手法对抗牵引、挤压，石膏外固定手术内固定中后期配合中药熏洗治疗第七十四页，共八十一页。手(Shou)术第七十五页，共八十一页。手(Shou)术第七十六页，共八十一页。趾(Zhi)骨骨折(phalangealfracture)第七十七页，共八十一页。占足部骨折第二位。多因重物砸伤或踢伤所致。重物——粉碎或纵(Zong)裂骨折。踢伤——横断