【源版】中毒的救治

急性中毒的救治

王国标急性中毒的流行病学研究从20世纪50年代起国际医学界开始关注中毒事件。70年代末80年代初美国中毒控制中心协会成立（AAPCC），制定服务规范，建立覆盖全国的中毒监测系统，英国、加拿大亦成立了相应机构。1986年联合国环境规划署与环境活动中心提出了“地区性紧急事故意识和防备”计划。

200万种化学品中6～7万种与人们日常生活相关，中毒是西方国家30岁以下病人住院主要原因之一。全美平均每年急性中毒超过200万人次，我国有机磷农药中毒平均年超过10万人次，全国大型医院，中毒病例占急诊人数8％～12％。中毒病人占危重病人抢救总数的78%。我国起步较晚，化学工业部1990年在上海建立毒物信息库，1994年成立化工急性中毒应急救援中心和网络、指挥系统。1995年中华医学会成立中毒专业组。1999年4月中国预防医学科学院在北京组建首家中毒控制中心（PCC）同时，天津、辽宁、沈阳、河北、广东亦成立了PCC分中心，至此全国形成了中毒控制网络。根据国家卫生部发布的资料，损伤与中毒的死亡率位于第五位。急性中毒事件伤害的人群多，而且急性中毒的病情变化快、发展快，可在较短的时间内告病重，易发生多器官功能失常综合症，严重威胁病人的生命。急性中毒概述有毒化学物质进入人体，达中毒量时产生损害的全身性疾病，称为中毒。分急性中毒和慢性中毒，临床症状决定于接触毒物的毒性、剂量及时间。一半以上为急性中毒。按中毒发生率的高低依次为抗精神病药物、心血管药物、镇静催眠药、抗生素、镇痛药物和化学药物。非药物急性中毒最常见为酒精中毒，其次为腐蚀剂、溶剂、石油类物品、一氧化碳等各种气体中毒。一氧化碳、酒精中毒冬季多见，野蘑菇中毒秋季多见。

急性中毒：毒物毒性较剧或大量突然进入人体，使机体受损并发生功能障碍，迅速引起症状甚至危及生命。慢性中毒：小量毒物逐渐进入人体，在体内蓄积到一定程度才出现中毒症状。毒物分类：毒物的概念是相对的，治病药物超过极量时也可引起中毒。习惯将中毒剂量低、危害性大的物质称为毒物。

1.工业性毒物

2.农业性毒物

3.日常生活性毒物

4.植物性毒物

5.动物性毒物

中毒原因：

1.生产与使用过程中意外事故或防护不周

2.误食、意外接触有毒物质

3.自杀、用药过量等

4.投毒

5.军用毒剂在战争中应用

毒物在体内的过程：

1.吸收呼吸道、消化道、皮肤粘膜或伤口

2.代谢在肝脏氧化、还原、水解、结合等。在肾、胃、肠、心、肺、胰、肾上腺、甲状腺、脑、脾等和各组织的网状内皮细胞也可进行。多数毒物经代谢后毒性降低，少数毒性反而增加，如对硫磷代谢成对氧磷、内吸磷，敌百虫生成敌敌畏。

3.排泄经肾、经胆及小肠、大肠、肺、汉腺、唾液腺等。

中毒机制：

1.竞争行或非竞争性抑制作用干扰酶系统、抑制酶的活性。

2.生成碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白等异常血红蛋白，阻碍氧的吸收、转运和利用，导致组织缺氧。

3.干扰细胞或细胞器的生理功能。

4.干扰DNA和RNA的合成。

5.通过激发人体内各种异常的免疫反应引起重要器官的损害。

6.通过麻醉作用、阻断神经传导而干扰细胞的一般功能，以及对组织的局部刺激和腐蚀作用。

临床表现：突然出现的紫绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明→急性中毒？原因不明的贫血、WBC↓、周围神经病、肝病患者→中毒？

1.神经系统急性中毒性脑病：神经毒物（镇静剂、酒精、有机磷等）直接损害脑实质；一氧化碳等毒物间接损害。

2.呼吸系统刺激性或腐蚀性气体→咳嗽、声嘶、胸痛、呼吸困难等，重者→中毒性肺水肿；神经毒物→中枢性呼吸衰竭。

3.循环系统血管源性、低血容量性或过敏性休克，中毒性心肌病、心律失常、心脏骤停。

4.消化系统呕吐、腹泻等急性胃肠炎表现，重者急腹症、胃穿孔。腐蚀性毒物→口腔粘膜糜烂、齿龈肿胀、出血等。肝毒性毒物→中毒性肝病（无机磷、有机溶剂）。

5.血液系统砷化氢、苯胺、硝基苯→溶血性贫血；乙酰水杨酸、氯霉素、抗肿瘤药→血小板质和量的异常，肝素蛇毒、双香豆素、敌鼠等→血液凝固障碍→出血

6.泌尿系统急性肾功能衰竭。升汞、生鱼胆、磺胺、蛇毒、氨基糖苷类抗生素→中毒性肾小管坏死；休克→肾缺血；砷化氢、磺胺结晶→肾小管阻塞。

7.皮肤粘膜亚硝酸盐中毒→青紫紫绀，一氧化碳中毒→樱桃红色，强酸中毒→腐蚀性损害和痂皮（硫酸呈黑色、硝酸呈黄色、盐酸呈灰棕色），鱼胆中毒→肝损害黄疸。

8.眼部症状阿托品等抗胆碱能药物中毒→瞳孔扩大；有机磷农药、吗啡、麻醉剂中毒→瞳孔缩小；甲醇、二硫化碳、三硝基甲苯致中毒性弱视、视神经炎→视物模糊；巴比妥类中毒→眼球震颤。

9.发热抗胆碱能药物中毒（Atropin）

10.气味硫化氢类中毒→蛋臭味；有机磷→大蒜味；乙醇→酒味诊断：

1.病史的采集和分析；

2.针对性的体格检查：相关中毒表现的特征性；

3.重视试验室检查。

急救处理处理原则：目的是维持生命及避免毒物继续作用于机体，维护各系统的功能。包括：a.立即终止接触毒物；b.迅速消除威胁生命的毒性效应；c.尽快清除进入机体而尚未吸收或已被吸收的毒物；d.快速应用对抗解毒剂；e.对症治疗，及早防治并发症。

1.对症治疗：保持呼吸道通畅、吸氧、抗心律失常、维持血流动力学稳定、纠正代谢紊乱等；

2.防止毒物再吸收：催吐、洗胃、活性碳、导泻、补液、利尿、接触部位清洗等；

3.加强毒物清除：活性碳、利尿、高压氧、血液透析、腹膜透析、血浆置换等；

4.解毒剂应用

5.防止再接触毒物具体措施：

1.终止接触毒物；

2.加强生命支持：救治威胁生命的病症，维持呼吸循环功能。即ABC方案：A.维持呼吸道通畅.B.维持最佳呼吸状态，吸氧.C.维持正常循环；

3.清除尚未吸收的毒物：A.吸入中毒；B.接触性中毒；C.口服中毒。洗胃体位为左侧卧位，头低位并转向左侧，以免误吸。

急性中毒的接诊与首诊处理

1.及时发现威胁病人生命危象，及时有效实行生命支持。

2.准确及时诊断与有效救治相结合。

3.群体中毒及时正确的检伤分类，有序有效救治。

4.善于观察病情变化支持生命体征

vitalsigns保护器官功能

protectthefunctionofmainorgans重点：心heart肺lung脑brain肾renal洗胃液选择：毒物不明时，用清水、生理盐水或通用解毒剂洗胃。忌用热水洗胃，多用温水，每次灌入量为300－500ml。通用解毒剂：活性碳20g、氧化镁10g、鞣酸10g、温开水100ml，适用于各类农药中毒。

1－5%碳酸氢钠溶液：适用于生物碱、有机磷、有机氯、有机汞、拟除虫菊酯类中毒，但禁用于敌百虫、乐果、灭鼠剂中毒的洗胃。

1：5000－1：10000高锰酸钾溶液：适用于灭鼠剂、氰化物、砷化物、生物碱中毒，但禁用于对硫磷、拟除虫菊酯中毒的洗胃。

2%－5%硫代硫酸钠溶液：适用于砷、汞、氰化物、溴化物中毒。

0.2－0.5%活性碳混悬液：适用于各种农药中毒。洗胃禁忌症或相对禁忌症：

1.服强腐蚀剂；

2.近期上消化出血或胃穿孔；

3.门脉高压症。胃造瘘洗胃：

1.饱餐后服毒，无法或影响用胃管抽出；

2.重度昏迷或插胃管洗胃失败；

3.已行气管插管而不能经口、鼻插胃管者；

4.有催吐、洗胃禁忌症者；

5.服毒量过大而不能迅速清除毒物者；

6.合并胃出血且经内科治疗无效者。导泻：洗胃后经胃管注入25%硫酸钠30－60ml或50%硫酸镁40－50ml。镁离子可致中枢抑制，对中枢神经系统有抑制作用的毒物中毒不宜用硫酸镁，磷化锌杀鼠药中毒不宜用镁类泻剂，其与磷化锌生成卤碱类有毒物质，可用石蜡油导泻。脂溶性毒物如有机磷、有机氯、有机流类农药中毒忌用油类泻剂，油类泻剂有溶解毒物的作用。亦可用中药导泻。灌肠：温盐水500ml高位结肠灌洗，可清除停留在直肠、结肠内毒物；亦可用1%微温肥皂水5000ml作高位连续清洗。亦可加入活性碳。促进毒物排泄：补液、利尿：补液速度为每小时200－400ml，先以5%GS500mlivdrip，然后以5%GNS1000ml交替持续滴注，同时lasix20-40mgiv，应注意补钾。人工透析：透析疗法对水溶性与蛋白结合少的毒物效果好，脂溶性毒物效果差，如对甲醛、乙二醇和锂中毒（清除率100－150ml/min）。血液灌流对严重氨茶碱中毒（清除率80－120ml/min）。严重农药中毒，尤其是合并急性肾功能衰竭者，应尽早施行人工透析，中毒时间短于12hr效果较好。快速使用特效解毒药：阿托品：有机磷农药、毒蕈中毒，以及毛果云香碱、新斯的明中毒；长托宁（盐酸戊乙奎醚）2.解磷定、氯磷定（解磷注射液）：有机磷农药中毒；3.重金属洛合物、二巯基丙醇：砷、汞、锑、铋、锰、铅中毒；4.硫代硫酸钠：砷、汞、铅、氰化物、碘、溴中毒；5.亚硝酸异戊酯：氰化物、木薯中毒；6.亚硝酸钠：苦杏仁、桃仁、枇杷仁中毒；7.美兰（亚甲兰）、氧化还原剂：小剂量急救亚硝酸盐中毒及高铁血红蛋白血症，大剂量用于治疗氰化物中毒；8.纳洛酮：吗啡类、乙醇；镇静催眠药中毒；9.解氟灵（乙酰胺）：氟乙酰胺中毒；10.多价抗蛇毒血清：毒蛇咬伤及肉毒中毒；11.鱼精蛋白锌：肝素中毒；12.洋地黄单克隆抗体：洋地黄中毒

对症支持治疗：无特效解毒药物者，及早排毒和积极对症支持治疗，维持生命脏器功能是抢救治疗的主要措施。

1.中毒应激期主要任务是稳定生命体征，处理昏迷、抽搐、肺水肿、脑水肿、休克、肝肾损害、水电解质酸碱平衡紊乱等；恢复期应注意迟发毒性作用，如心律失常、神经损害等。

2.保护脏器功能：应用Vc、GS、能量合剂等保护CNS、心、肝、肾、造血器官等。

3.防治感染。

4.高压氧治疗：急性CO中毒；急性硫化氢、氰化物中毒；急性中毒性脑病；其他急性有害气体中毒等。

5.肾上腺皮质激素：中毒性脑病、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、中毒性肝肾功能衰竭及化学物引起的溶血性贫血。原则是：早期、足量、短程应用。DXM20－60mg/d或氢化可的松2