不同妊娠时机经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床疗效分析

不同妊娠时机经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床疗效分析摘要：探讨不同妊娠时机行经阴道宫颈环扎的临床疗效。方法：回顾性分析2017年1月至2021年11月于南京医科大学泰州临床医学院行经阴道宫颈环扎术且有明确妊娠结局的患者51例，按不同妊娠时机的手术指征分为超声指征组、病史指征组及体格检查组。超声组为超声检查提示：患者宫颈内口存在1~3cm不同程度扩张以及宫颈管长度≤2.5cm；共16例:病史指征组为排除临产或胎盘早剥因素，一次或多次与无痛性宫颈扩张相关的中孕期（14~28周）胎儿丢失，或既往宫颈环扎指征为中孕期无痛性宫颈扩张者；共27例；体格检查组为体检发现中孕期无痛性宫颈扩张者(宫口扩张≥1cm，伴或不伴羊膜囊外凸出宫颈外口)；共8例。对三组基本临床特征、发生宫颈机能不全的高危因素、妊娠结局（延长孕周、分娩孕周、产后出血、胎膜早破）及新生儿结局进行评估。结果：病史指征组孕次明显大于超声指征组及体格检查组【3.00(2-5.00)vs2.00(1-4.00)vs2.00(1.25-2.00)，P<0.05】,病史指征组环扎孕周显著小于超声指征组及体格检查组【14.00(13.00-16.00)vs21.50(16.25-24.00)vs23.00(22.00-25.50)，P<0.05】，病史指征组延长孕周显著高于超声指征组及体格检查组【22.00(15.00-24.00)vs13.50(12.00-19.00)vs9.50(4.25-11.75)，P<0.05】，体格检查组胎膜早破率显著高于病史指征组及体格检查组【3(37.5%)vs1(3.70%)vs4(25%),P<0.05】。结论：指征明确的宫颈机能不全患者尽早行宫颈环扎术可有效延长孕周,增加新生儿存活率。【关键词】宫颈机能不全宫颈环扎术手术指征引言宫颈机能不全REF_Ref107999074\r\h[1](cervicalincompetence,CIC)是由于宫颈解剖结构或功能异常，导致在足月妊娠前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈，伴或不伴胎膜早破、羊膜囊外凸出宫颈口，最终引起中期妊娠流产及早产，发生率约为1．0%，是复发性中期妊娠流产或早产的重要原因REF_Ref107999190\r\h[2]。由宫颈机能不全引起的早产约占晚期流产及早产总数的8%REF_Ref100942410\r\h[3]。宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的唯一术式和有效方法REF_Ref100479903\r\h[4]。本回顾性分析病史指征和超声指征及体格检查指征经阴道宫颈环扎治疗宫颈机能不全患者的临床资料，探讨不同妊娠时机不同手术时机经阴道宫颈环扎治疗宫颈机能不全的临床疗效。资料与方法研究对象选取2017年1月至2021年11月于南京医科大学泰州临床医学院妇产科实施的经阴道宫颈环扎术的宫颈机能不全、且有明确妊娠结局的临床资料完整的的51例孕妇为研究对象。平均年龄(31.96±4.14)岁。纳入标准REF_Ref107999355\r\h[5]：(1)妊娠期无痛性宫颈扩张流产史≥1次；(2)超声检查宫颈内口存在1-3cm不同程度扩张以及宫颈管长度≤2.5cm；(3)体检发现妊娠期宫颈无痛性扩张≥1cm，伴或不伴羊膜囊突出。排除标准：（1）胎膜早破；（2）临床症状及实验室检查提示绒毛膜羊膜炎，包括子宫压痛，体温大于38℃，或白细胞计数>15×109/L；(3)持续性子宫收缩及阴道出血。术前患者均已签署知情同意书。研究分组所有研究对象分成三组，按手术指征分为超声指征组、病史指征组及体格检查组。超声指征组为超声检查提示患者宫颈内口存在1~3cm不同程度扩张以及宫颈管长度≤2.5cm；共16例:病史指征组为排除临产或胎盘早剥因素，一次或多次与无痛性宫颈扩张相关的中孕期（14~28周）胎儿丢失，或既往宫颈环扎指征为中孕期无痛性宫颈扩张者；共27例。体格检查组为体检发现中孕期无痛性宫颈扩张者(宫口扩张≥1cm，伴或不伴羊膜囊外凸出宫颈外口)；共8例。对三组基本临床特征、发生宫颈机能不全的高危因素、妊娠结局（延长孕周、分娩孕周、产后出血、胎膜早破）及新生儿结局进行评估。治疗方法术前管理：术前充分评估患者基本情况，行术前常规检查及产科超声、唐氏筛查、阴道分泌物检测等专科检查，排除手术禁忌证，包括:死胎、胎儿严重出生缺陷和（或）染色体异常、泌尿生殖系感染及绒毛膜羊膜炎，以及其他不宜继续妊娠的合并症和并发症。术前卧床休息，抬高臀部，静脉滴注硫酸镁，降低子宫平滑肌敏感性，使子宫处于松弛状态。并进一步评估手术适应证。手术均由我院妇产科主任医师完成，手术方式选择经阴道行宫颈环扎术McDonald术式。术后应用抗生素预防感染，拔除尿管，并减少活动量，根据患者宫缩情况决定是否使用宫缩抑制剂(阿托西班或安宝)，穿弹力袜预防下肢深静脉血栓形成，定期常规产检。计划经阴道分娩者孕36~37周拆除环扎线;计划剖宫产者术中拆除环扎线;出现胎膜早破、宫缩不能抑制、阴道流血、有感染迹象时及时拆除环扎线。观察指标eq\o\ac(○,1)一般情况及高危因素年龄、孕次、产次、辅助生殖、BMI、多囊卵巢综合征、环扎孕周、早产史、宫颈手术史（宫颈锥切术）、宫腔镜手术史、多次流产史（≥3次）；eq\o\ac(○,2)宫颈环扎术患者的妊娠结局，包括分娩孕周、延长孕周、早产、产后出血（判定标准为分娩后24h内出血≥500mL，剖宫产后出血≥1000mL）、胎膜早破；eq\o\ac(○,3)新生儿结局，包括新生儿活产率、新生儿体质量、Apgar评分及是否转NICU。统计学分析SPSS26.0统计软件进行数据分析，定性资料使用n(%)表示，采用精确概率检验卡方或Fisher检验；定量资料采用Kolmogorov-Smirnov方法进行正态分布检验，符合正态性分布用x±s表示，组间采用单因素方差分析，不符合正态分布组间采用非参数检验（Kruskal-Wallis），采用中位数（四分位间距）表示。P<0.05为差异有统计学意义。结果一般情况及高危因素表一显示孕次、产次及环扎孕周不符合正态分布，采用非参数检验，其中超声组孕次中位数（四分位数间距）为2.00(1-4.00)，病史组孕次中位数（四分位数间距）为3.00(2-5.00)，体格检查组孕次中位数（四分位数间距）为2.00(1.25-2.00)，χ2=10.342,P=0.006,差异有统计学意义，病史组与体格检查组相比aP=0.023，病史组与超声组相比bP=0.012，。超声组环扎孕周中位数（四分位数间距）为21.50(16.25-24.00),病史组环扎孕周中位数（四分位数间距）为14.00(13.00-16.00),体格检查组环扎孕周中位数（四分位数间距），χ2=18.770,P=0.000，差异有统计学意义，病史组与体格检查组相比cP=0.000，病史组与超声组相比dP=0.001。年龄及BMI符合正态分布，组间采用单因素方差分析，P>0.05,差异不具有统计学意义，产次不符合正态分布，采用非参数检验，P>0.05，差异无统计学意义。辅助生殖、早产史、宫颈手术史、宫腔镜手术史、多次流产史、多囊卵巢综合征采用χ2检验或Fisher精确检验，P>0.05，差异不具有统计学意义。双胎妊娠2例，一例为超声组，一例为体格检查组，单胎妊娠49例，组间采用Fisher精确检验，P>0.05，差异不具有统计学意义。表1宫颈环扎孕妇的一般情况及高危因素超声病史体格检查χ2/FP值例数16278年龄(x±s)32.31±3.1432.19±4.8830.50±3.120.5860.560孕次[M(P25,P75)]2.00(1-4.00)a3.00(2-5.00)2.00(1.25-2.00)b10.3420.006产次[M(P25,P75)]0(0-1.00)0(0-0.00)0(0-0.00)1.9220.383辅助生殖妊[n（%）]5(31.25)11(40.74)2(25)0.7860.783是否双胎[n（%）]1(6.25)0(0)1(12.5)3.2630.216BMI(x±s)26.25±3.7125.07±4.0826.08±2.810.4910.615多囊卵巢综合征[n（%）]3(18.75)2(7.40)0(0)1.9210.428环扎孕周[M(P25,P75)]21.50(16.25-24.00)c14.00(13.00-16.00)23.00(22.00-25.50)d18.7700.000早产史[n（%）]1(6.25)2(7.40)1(12.5)0.7950.813宫颈手术史[n（%）]1(6.25)0(0)0(0)2.3300.471宫腔镜手术史[n（%）]5(31.25)6(22.22)3(37.5)1.1000.642多次流产史[n（%）]2(12.5)8(29.63)0(0)3.5440.144孕次：a病史组vs超声组,b病史组vs体格检查组环扎孕周：c病史组vs超声组d病史组vs体格检查组abcdP<0.05宫颈环扎术的妊娠结局表2显示延长孕周及分娩孕周均不符合正态分布，采用非参数检验，其中超声组延长孕周中位数（四分位数间距）为13.50(12.00-19.00)，病史组延长孕周中位数（四分位数间距）为22.00(15.00-24.00)，体格检查组延长孕周中位数（四分位数间距）为9.50(4.25-11.75)，χ2=14.597,P=0.001,差异有统计学意义，病史组与超声组相比eP=0.043，病史组与体格检查组相比fP=0.000。分娩孕周P>0.05,差异不具有统计学意义。胎膜早破组间采用Fisher精确检验，体格检查组胎膜早破为3(37.5%)，明显高于病史指征组1(3.70%)及超声检查组4(25%)，P=0.017,差异有统计学意义。三组分娩孕周在<28周、28-32周、32-34周、34-37周、>37周组间采用χ2检验或Fisher精确检验，P>0.05，差异不具有统计学意义。宫缩抑制剂使用、产后出血组间采用χ2检验或Fisher精确检验，P>0.05，差异不具有统计学意义。表2不同指征经阴道行宫颈环扎术孕妇分娩孕周及相关情况比较超声病史体格检查χ2/FP值例数[n（%）]16278<28周[n（%）]0(0)0(0)1(12.5)3.7160.15728-32周[n（%）]1(6.25)1(3.70)1(12.5)1.4880.73032-34周[n（%）]2(12.5)0(0)1(12.5)4.0500.13334-37周[n（%）]2(12.5)10(37.04)3(37.5)3.3120.210>37周[n（%）]10(62.5)13(48.15)1(12.5)5.2590.068分娩孕周[M(P25,P75)]37.36(34.27-38.50)36.84(35.57-39.00)34.06(27.82-35.75)4.4140.110延长孕周[M(P25,P75)]13.50(12.00-19.00)e22.00(15.00-24.00)9.50(4.25-11.75)f14.5970.001宫缩抑制剂使用[n（%）]5(31.25)5(18.52)4(50)3.2520.183胎膜早破[n（%）]4(25)g1(3.70)3(37.5)h7.0420.017产后出血[n（%）]1(6.25)1(3.70)0(0)0.8301.000延长孕周：e病史组vs超声组,f病史组vs体格检查组胎膜早破:g病史组vs超声组h病史组vs体格检查组efghP<0.052.3宫颈环扎术后的新生儿结局表3显示新生儿存活率及是否转NICU采用χ2检验或Fisher精确检验，P>0.05，差异不具有统计学意义。新生儿体质量符合正态分布，采用单因素方差分析，F=2.406，P=0.102，差异不具有统计学意义。Apgar评分不符合正态分布，采用非参数检验，χ2=0.597,P=0.742，差异不具有统计学意义。表3宫颈环扎术后的新生儿结局超声病史体格检查χ2/FP值例数16278新生儿存活率[n（%）]15(93.75)24(88.89)7(87.5)0.6321.000新生儿体质量(x±s)3052.33±553.093168.1250±586.422547.8571±1039.97F=2.4060.102Apgar评分[M(P25,P75)]8.00(8.00-8.00)8.00(8.00-8.00)8.00(7.00-9.00)0.5970.742是否转NICU[n（%）]6(40.0)9(37.5)5(71.43)2.5460.364讨论孕期宫颈机能不全显著特点是引起妊娠中晚期的复发性流产和早产REF_Ref100949995\r\h[6]。宫颈机能不全目前尚无统一诊断标准，目前主要综合病史、典型临床表现及超声检查结果，做出临床诊断REF_Ref100950005\r\h[7]REF_Ref96375231\r\h。手术是治疗宫颈机能不全主要的且最有效的方法。经阴道宫颈环扎术是最常用的手术方式。本研究回顾性分析51例于我院行经阴道宫颈环扎孕妇的妊娠情况，宫颈环扎术后新生儿存活率高达90.20%，高于先前国内文献报道REF_Ref108642992\r\h[8]，可能与近年来对围产儿的管理不断进步有关。病史指征性宫颈环扎术为预防性环扎术，主要根据患者宫颈机能不全的典型病史特征决定施术。本研究中病史指征组孕次明显大于超声指征组及体格检查组(P<0.05)，病史指征组环扎孕周明显早于超声检查组及体格检查组(P<0.05)，病史指征组延长孕周明显高于超声检查组及体格检查组(P<0.05)，但分娩孕周及新生儿存活率无显著特异性(P>0.05)。说明若病史指征明确，预防性宫颈环扎的必要性。目前对于预防性宫颈环扎孕周上限并不明确。对于孕前诊断宫颈机能不全的孕妇，应在妊娠18周前行选择性宫颈环扎术，最佳时间为14～16周REF_Ref108174742\r\h[8]，而有典型病史指征的环扎术一般在孕13～14周施术REF_Ref100479903\r\h[4]。本研究中病史指征组一例于孕14周行经阴道宫颈环扎，因胎儿畸形-考虑唇腭裂，于孕24周行中期妊娠引产术。该例术前已行唐氏综合症产前筛查低风险，患者为先天性唇腭裂修补术后，此例胎儿畸形可能与遗传因素有关。经阴道超声测量宫颈长度已被证实是单胎及双胎自发性早产的良好预测指标REF_Ref108178000\r\h[10-14]，OwenREF_Ref108178076\r\h[15]、BerghellaREF_Ref108176084\r\h[16]等研究表明，宫颈环扎术显著降低了34周前自发早产且宫颈长度<25mm的妇女的早产频率和围产期死亡率。此外，另有一项Meta分析REF_Ref100948910\r\h[17]发现对于有自发性早产史的单胎妊娠孕妇，可于孕16周开始进行定期超声检查监测宫颈长度，若发现宫颈长度<25mm，则应讨论环扎术的风险和益处，并建议行宫颈环扎术预防复发性早产。本研究中有两例双胎妊娠，一例为体格检查组，一例为超声指征组，分别于27周、29周行剖宫产终止妊娠。目前，双胎妊娠行宫颈环扎术预防早产的研究尚存争议。2014年ACOG宫颈环扎实践指南不建议双胎妊娠行宫颈环扎，并指出当宫颈长度<25mm时，有可能增加早产的风险。但另有一项Meta分析REF_Ref100931648\r\h[18]发现，当宫颈长度<15mm时行宫颈环扎术可明显减少自发性早产。对于本地区双胎妊娠行宫颈环扎术改善妊娠结局仍需更多临床证据。紧急宫颈环扎术是宫颈机能不全患者宫颈口已扩张时的有效治疗手段REF_Ref108179463\r\h[19]，本研究中超声指征组及体格检查组胎膜早破明显大于病史指征组(P<0.05)，可能与施行宫颈环扎术时宫颈已扩张、宫颈管已消退相关，但分娩孕周及新生儿存活率无显著特异性(P<0.05)，说明紧急宫颈环扎术同样重要。有研究证实REF_Ref108514729\r\h[20]，紧急宫颈环扎时宫口开大程度是影响手术成功的重要因素之一，而在宫颈口扩张＜3cm时临床疗效最佳REF_Ref108179463\r\h[19]。有学者指出REF_Ref100951118\r\h[21]，宫颈环扎术后，通过B超观察宫颈变化，及时发现环扎线的移位，可在必要时进行第二次环扎。本研究一例于24周行宫颈环扎术后通过彩超与临床检查查发现宫颈管开放与环扎线离断、移位的情况下进行了第二次环扎，并成功延长孕周，于28+1周自娩一活婴。由于病例数较少，仅此一例，因此实施二次紧急环扎术的手术指征及临床疗效尚不明确，仍需进一步临床研究。综上所述，指征明确的宫颈机能不全患者尽早行宫颈环扎可有效延长孕周，增加新生儿活产率。有宫颈机能不全高危因素者孕期应定期行超声检查监测宫颈长度，及时行宫颈环扎术，改变妊娠结局。【参考文献】RomanA,SuhagA,BerghellaV.Overviewofcervicalinsufficiency:diagnosis,etiologies,ndriskfactors.ClinObstetGynecol.2016;59:237–40.RichardBrown.No.373-CervicalInsufficiencyandCervicalCerclage[J].JournalofObstetricsandGynaecologyCanada,2019,41(2):233-247.AlfirevicZ，StampalijaT，MedleyN.Cervicalstitch（cerclage）forpreventingpretermbirthinsingletonpregnancy［J］.CochraneDatabaseSystRev，2017，（6）：CD008991.ACOGPracticeBulletinNo.142:Cerclageforthemanagementofcervicalinsufficiency.[J].Obstetricsandgynecology,2014,123(2Pt1):372-9.姚书忠．宫颈机能不全诊治过程中存在的争议和思考［J］．中国实用妇科与产科杂志，2017，33(1):31－35．ShaltoutMF,MagedAM,ElsherbiniMM,ElkomyRO.Laparoscopictransabdominalcerclage:newapproach.JMaternFetalNeonatalMed.2017Mar;30(5):600-604.doi:10.1080/14767058.2016.1181165.Epub2016May12.PMID:27098713.李雪,张弘.宫颈机能不全环扎与早产[J].中国实用妇科与产科杂志,2018,34(02):146-150.DOI:10.19538/j.fk2018020106.张燕，余艳红，任利容，等．宫颈机能不全554例的临床疗效［J］．中华围产医学杂志，2016，19(4):274-277．陈汝芳,孙雯雯,卢文琼,简艳红.妊娠期宫颈机能不全行宫颈环扎术的手术时机探讨[J].重庆医学,2013,42(11):1233-1234+1236.BerghellaV,BaxterJK,HendrixNV.Cervicalassessmentbyultrasoundforpreventingpretermdelivery.CochraneDatabaseSystRev,2013;CD007235.BerghellaV,SacconeG.Fetalfibronectintestingforpreventionofpretermbirthinsingletonpregnancieswiththreatenedpretermlabor:asystematicreviewandmetaanalysisofrandomizedcontrolledtrials.AmJObstetGynecol.2016Oct;215(4):431-8.doi:10.1016/j.ajog.2016.04.038.Epub2016Apr29.OwenJ,YostN,BerghellaV,ThomE,SwainM,DildyGA3rd,MiodovnikM,LangerO,SibaiB,McNellisD;NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment,Maternal-FetalMedicineUnitsNetwork.Mid-trimesterendovaginalsonographyinwomenathighriskforspontaneouspretermbirth.JAMA,2001;286:1340-8.VerhoevenCJ,OpmeerBC,OeiSG,LatourV,vanderPostJA,MolBW.Transvaginalsonographicassessmentofcervicallengthandwedgingforpredictingoutcomeoflaborinductionatterm:asystematicreviewandmeta-analysis.UltrasoundObstetGynecol,2013;42:500-8.SacconeG,SimonettiB,BerghellaV.Transvaginalultrasoundcervicallengthforpredictionofspontaneouslabouratterm:asystematicreviewandmeta-analysis.BJOG,2016;123(1):16-22.doi:10.1111/1471-0528.13724.OwenJ,HankinsG,IamsJD,etal.Multicenterrandomizedtrialofcerclageforpretermbirthpreven-tioninhigh-riskwomenwithshortenedmidtrimestercervicallength.AmJObstetGynecol.2009;201(4):375.e1–8.BerghellaV,CiardulliA,RustOA,ToM,OtsukiK,A