医学资料 家庭医生签约服务业务培训 学习课件

家庭医生签约服务

业务培训

夏津县卫生健康局孔祥元

2019如何开展好家庭医生签约服务工作？要做好家医工作首先要知道应该怎样做家庭医生签约服务基本知识

1、什么是家庭医生签约服务？

家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队和二级以上医疗机构为支撑，通过签约的方式与签约居民建立起一种长期、稳定的服务关系，对签约居民的健康进行全过程的维护，提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务。家庭医生签约服务基本知识

2、开展家庭医生签约服务主要目的是什么？畅通家庭医生与居民联络渠道，让居民享受到更为便捷、贴心、连续、综合的基本医疗卫生服务。通过与居民建立稳定的、信任的服务关系，促进和引导群众合理使用医疗资源，通过政策引导和个性化服务，逐步形成基层首诊、双向转诊的分级诊疗就医格局。预防疾病、促进医疗资源有序利用，控制医疗费用增长家庭医生签约服务基本知识

3、家庭医生签约服务的主要好处是什么？促进医学模式由以疾病为中心向以健康为中心转变。签约服务，不仅单纯治疗疾病，还会主动帮助养成良好的生活习惯，预防疾病的发生。服务协议的签订，不仅仅是对服务对象的承诺，也是对基层医疗机构自身工作的督导，是基层医疗和公共卫生服务模式的转变。让服务对象主动参与进来，由原来的被动服务模式变为共同参与模式。促进基层医疗卫生机构相关政策的完善。推进我国全科医师制度的建设制定本机构家庭医生签约工作实施方案

成立领导小组

包含（符合）上级要求的家庭医生签约服务工作任务（目标）包含普通人群签约工作目标（35%）、贫困人口签约工作目标（100%）……贫困人口中患有高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍4类疾病服务包符合《山东2017年版》规范要求对患有以上4种以外的慢性疾病及健康的签约贫困人口服务包符合文件要求对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、类风湿关节炎、骨关节炎、重型老年慢性支气管炎等6类慢性病的服务包包含提供健康教育处方……签约服务包的设计原则

一、签约服务包根据服务内容不同可分为基础、初级、中级和高级服务包。（一）基础服务包：以基本公共卫生个体服务为主要内容，有条件的地区可将重大公共卫生服务纳入服务内容。（二）初级服务包：针对服务对象身体状况、需求及享受的医疗保险类型的不同，选择针对性强、群众认可度高、实施效果好、基层医疗卫生机构能承担的中、西医基本医疗项目和基层适宜技术纳入签约服务内容，组合成种类合理、适合不同人群、不同病种的初级服务包。（三）中级、高级服务包：充分考虑群众健康管理服务需求和承担能力，进一步制定层次分明、特色突出的差异化、菜单式的中级、高级服务包群。签约服务包的设计原则

二、分类分层次制定服务包㈠普通人群对功能社区人群健康状况进行分析，有针对性地设计重点慢性病高危人群、亚健康人群、健康人群中医保健等不同类型服务包或服务项目菜单，精准满足职业人群的多样化需求。㈡建档立卡贫困人口高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍—基本公卫服务按照国家基本公共卫生服务要求进行重点管理，做好随访评估、健康管理、适时转诊等工作。其他人员—每年一次面对面随访㈢脑血管病、冠心病、慢阻肺、类风湿关节炎、骨关节炎、重型老年慢性支气管炎等6类慢性病--要根据《贫困地区主要慢性病健康教育处方》（国卫办基层函〔2019〕276号），为其出具健康教育处方，提供健康指导。团队工作制度（一）服从机构统一管理，严格执行机构各项规章制度。（二）建立团队成员分工和协作制度，紧密配合，履行职责。（三）公示团队成员姓名、联系方式、分工、服务时间及内容、监督机构及电话，主动接受监督。（家庭医生值班排班表

）（四）制定电话及微信咨询和管理制度、预约管理制度，建立服务记录或档案。团队工作制度（五）建立定期会议、病例讨论、质量控制和学习培训制度，规范服务流程和工作记录，提高服务质量。（团队开展工作的记录资料）（六）制定转诊、会诊和结果追踪制度，巡诊或出诊着装、设备、服务项目、医疗风险控制制度，确保医疗安全。（七）制定绩效考评制度和签约服务费分配制度，调动和提高团队成员积极性。（八）制定投诉处理、拒绝服务处理和满意度调查等其他管理制度。家庭医生签约工作制度（上墙）1.电话及微信咨询和管理制度2.预约管理制度3.制定学习培训制度4.制定转诊、会诊和结果追踪制度……签约服务流程

一、签约流程签约咨询与宣传→签约服务解释与说明→健康评估→签约合约文书签订→制定健康管理计划→履约→管理考核→续约或解约。签约流程（上墙）签约服务流程

二、签约居民就诊流程签约居民预约家庭医生→持卡（证）到机构就诊→导诊分诊→优先到签约家庭医生处就诊→优先诊疗→提供国家基本公共卫生服务→必要时转诊→完善健康档案→“一对一”个性化健康指导→帮助签约居民获得签约带来的其他便利服务→预约下次服务时间→结束就诊。签约居民就诊流程

（上墙）家庭医生服务团队组建1.团队的组建方式2.团队数量3.团队成员遴选标准4.团队成员遴选方式5.团队层级架构1.团队的组建方式家庭医生团队可以根据机构医务人员数量和能力，结合实际确定组建方式。采取由家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）组成的“3＋X”的模式。……2.团队数量1.根据辖区居民和重点人群数量，结合行政区划、地理条件和责任网格划分，确定服务团队数量。2.原则上每个家庭医生服务团队负责600户家庭，不超过800户；人数在2000人左右。每名家庭医生服务不超过200户，人数600人左右。3.团队成员遴选标准1.团队长可由家庭医生、年资较高的社区护士或具有行政管理经验的基层医疗卫生机构分管负责人担任。原则上由家庭医生担任团队负责人。（有能力管理团队、带领团队做好工作的人）3.团队成员遴选标准2.家庭医生（1）基层医疗卫生机构注册的全科医师（含助理全科医师、中医类别全科医师和注册第二执业地点全科医师）。（2）具备能力的乡镇卫生院执业（助理）医师和乡村医生等。……3.团队成员遴选标准3.护士经执业注册取得护士执业证书，具有三年以上社区医疗机构临床工作经验。4.公共卫生医师从事预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。3.团队成员遴选标准5.其他技术人员（1）卫生技术人员应具备相关专业资质。（2）非卫生技术人员了解基本医疗卫生知识，熟悉并热爱基层卫生工作。

4.团队成员遴选方式1.根据岗位性质及专业，经个人自愿申请、医疗机构审核，优先遴选业务能力强、有一定群众基础的全科医生、护士等卫生技术人员承担签约服务工作。2.通过公开竞聘等方式，选拔工作能力强，并具有一定管理水平、组织指挥能力和沟通协调能力，爱岗敬业、积极主动、敢于担当、有较好的群众基础的卫生技术人员担任或兼任团队长。4.团队成员遴选方式山东省卫生计生委关于做实家庭医生签约服务工作的通知鲁卫基层字〔2018〕6号各县（市、区）卫生计生行政部门要做好团队组建的审核、把关工作，建立家庭医生服务团队人员档案数据库（格式见附件1）。

5.团队层级架构根据团队成员的资质情况，以实现专全结合、分级管理为原则和目标，将家庭医生团队分为一级、二级和三级团队。一级团队是由全科医师或乡村医生、社区护士、公卫人员组成的全科核心团队。二级团队是由一级团队和基层医疗卫生机构专科执业（助理）医师组成的横向专全结合团队。三级团队由二级团队和二级以上医疗机构（医联体）专科医生组成的纵向专全结合团队。团队人员职责团队长：管理、质控、沟通家庭医生：基本医疗+基本公卫+对护士和公卫人员指导护士：临床护理+辅助基本医疗+预约+转诊追踪+健康教育公卫人员：监测分析+辅助基本公卫+效果评价+健康教育其他人员：二级以上医院专家：培训带教、技术指导、双向转诊、病情复杂患者签约服务。其他卫技人员：保障协助。非医疗技术人员：沟通联络、宣传、信息收集等非医疗服务团队人员职责团队长1.在基层医疗卫生机构统一管理下，全面负责本团队的管理及运行。2.负责组建团队，并合理安排成员分工。3.制定团队年度工作计划，组织实施，监督追踪效果。4.制定团队年度学习计划，定期培训与交流。5.收集居民反馈意见，持续改进服务质量。6.对服务过程进行质控，防范医疗风险发生。7.加强团队文化建设，打造特色服务团队。8.协调团队内外部关系，负责与其他组织的沟通联络。9.负责团队成员工作量统计汇总上报及绩效奖励分配。团队人员职责家庭医生1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，制定个性化健康管理方案。2.为居民提供常见病、多发病的诊疗服务和电话咨询，优先预约和诊治，开展日常合理用药指导。3.诊疗过程中建立更新完善签约居民健康档案，开展诊间随访和健康管理。4.根据签约居民健康或疾病情况，提供会诊、转诊服务。5.按约定为有需求的特殊人群提供上门服务。6.组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务效果评估。7.服从团队长管理，完成团队长安排的其他工作。团队人员职责护士1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生建立更新维护居民健康档案、诊间开展随访及健康管理。2.协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪。3.在家庭医生指导下，开展签约居民个性化健康教育、不良生活方式干预等工作。4.根据家庭医生医嘱，为签约居民提供临床护理及上门护理服务。5.服从团队长管理，协助团队成员完成其他工作。团队人员职责公共卫生人员1.监测、收集和分析网格内居民健康状况相关数据，开展社区诊断。2.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案。3.协助家庭医生做好签约居民诊间随访的预约；根据签约居民健康状况，协助家庭医生做好需上门随访居民的上门时间和日程安排。4.在家庭医生指导下，开展网格内居民健康教育和促进，实施健康行为和危险因素干预，开展健康知识和卫生政策宣传。5.协助团队长定期开展签约居民服务进展监测和服务效果评价。6.服从团队长管理，协助团队成员完成工作。团队人员职责其他人员1.二级及以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、开展人员培训带教、双向转诊衔接等；参与病情较为复杂、需求较高患者的签约服务。2.本机构其他卫生技术人员作为团队运行和服务的有力支持，在机构整体安排下协助、参与家庭医生签约服务工作。3.非医疗技术人员在团队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，培训后协助团队提供社区宣传、信息收集等相关非医疗服务。家庭医生团队组建方案

按照相关文件标准要求制定家庭医生服务团队组建实施方案。团队组建方案：团队组建方式、团队数量、团队成员遴选标准、团队遴选方式、团队层级构架团队数量（签约服务人口数÷2000）团队组建人员符合要求（资质）明确家庭医生团队的责任区域制定团队成员分工和协作制度签约团队对外公示

公示地点：卫生院（服务中心）、卫生室（服务站）上墙公示公示内容：基层医疗机构公示团队成员姓名、联系电话、分工、服务时间及内容、监督机构及电话等。

服务对象范围

家庭医生签约服务对象主要为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构服务区域内的常住人口，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。现阶段，家庭医生签约服务重点人群包括：老年人、孕产妇、儿童、残疾人、贫困人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等。

优先做好重点人群签约服务，贫困人口和计划生育特殊家庭签约服务实现应签尽签。以65岁及以上老年人为重点，提高老年人签约覆盖率（鲁卫函〔2018〕154号）

2018年至2020年，对建档立卡贫困人口实现家庭医生签约服务应签尽签，重点加强对已签约贫困人口中高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者的规范管理与健康服务。（国卫办基层函〔2018〕562号）做好残疾人家庭医生签约服务工作（国卫办基层函﹝2017﹞956号）居民服务需求调查和分层服务

（一）以片区或网格为单位，采取入户、电话或集中调查等形式，结合本地实际，对居民的健康需求、偏好、期望值、承受能力进行调查。（附：家庭医生签约服务需求调查问卷（参考）可根据需要增加调查内容）家庭医生签约服务需求调查问卷（参考）先生/女士：您好！为了全面、客观、真实了解居民对我区家庭医生签约服务的认识、接受及需求情况，进一步提高家庭医生签约服务的水平，我们在此进行家庭医生签约服务社区居民调查，谢谢您的支持与配合！1、您的年龄：（1）35岁以下（2）36-50岁每年定期体检，预防疾病，维持健康（3）51-64岁（4）65岁及以上2、您属于以下哪类人群（可多选）：（1）已经建立健康档案（2）已经接受基本公共卫生服务（3）儿童家长（4）孕产妇（5）育龄女性（6）高血压、糖尿病等慢性病人（7）经常到基层医疗卫生机构就诊（8）很少到基层医疗卫生机构就诊（9）不了解基本公共卫生服务（10）很健康，很少需要医疗机构服务（11）每年体检（12）很少体检（13）在意自己的生活方式是否健康，有意识地体育锻炼或健康饮食习惯（14）不在乎生活方式是否健康3、您的基本医保：（1）居民医保（2）职工医保（3）省直医保（4）无医保4、目前，国家倡导居民在自愿前提下与社区卫生服务中心（站）签订家庭医生健康服务合约，请问您是否愿意与家庭医生签订健康服务合约，让“家庭医生”专门打理你的健康？（1）是（2）否5、如果您与家庭医生签订了服务合约，请问您希望得到以下哪些方面的服务？（1）建立健康档案（2）建立保健手册（如儿童、老人等）（3）孕产期检查（4）每年定期体检，健康评估（5）定期给予健康指导、健康提醒、健康知识宣教（6）提供常见病的诊疗服务（7）日常疾病电话咨询、就医路径指导（8）帮助预约专家进行诊疗（9）心理咨询（10）术后、骨折等的康复保健等（11）中医针灸、按摩等适宜技术服务（12）家庭护理、康复服务（13）其他服务6、“家庭医生团队中医生来源和收费标准多少您会接受？社区医生，按照社区医疗机构的标准收费二级医院，按照二级医院的收费标准(3)三级医院，按照三级医院的收费标准(4)不清楚7、在免费的健康服务项目基础上，如果您愿意接受家庭医生为您提供个性化的有偿服务，请问您可以接受的每年用于有偿服务的费用是多少？7、在免费的健康服务项目基础上，如果您愿意接受家庭医生为您提供个性化的有偿服务，请问您可以接受的每年用于有偿服务的费用是多少？(1)50元以下(2)50-100元(3)100-200元(4)200-500元(5)500元以上8、您希望与“家庭医生”的关系是何种模式？(1)彼此相互信任的朋友，贴心医疗专家(2)就像普通的医生、患者一样，没有特殊的关系(3)像自家人一样关心着家庭成员的健康，为家人做好健康管理(4)陌生的医生(5)不清楚9、哪类健康服务形式是您最想要的？(1)网络咨询(2)电话咨询(3)去社区卫生服务中心（站）(4)到家中服务(5)全选10、如果您不愿意签订服务合约，请问是什么原因呢？(1)担心医生泄露个人隐私(2)觉得对本人健康没有实质性的帮助(3)每年都在其他医院体检，觉得没必要(4)觉得医生经常打电话给本人，是一种负担(5)药品种类和数量少(6)其他原因11、您对家庭医生签约服务的宝贵意见或建议？居民服务需求调查和分层服务

（二）汇总调查结果，分析本辖区居民的需求和签约意愿，有重点地推进签约服务。

1.有签约意愿、比较认可基层医疗卫生机构的，基层医疗卫生机构主动告知签约服务政策，与其本人及家属进行签约和服务。

2.有签约意愿但需求层次较高、较个性化的，可以签约中、高级服务包，由二、三级服务团队进行签约和服务。

3.有医疗需求或者是基本公共卫生服务重点人群，但对签约呈观望状态的，以基本公共卫生服务重点人群管理+签约服务宣传为主，发放家庭医生联系卡，以便意愿转变时，随时联系家庭医生签约。

4.医疗需求比较低、签约意愿不明显的普通居民，按照基本公共卫生服务普通人群管理，每年电话随访一次，更新健康档案，通过短信和微信定期发送健康知识，及时告知签约服务政策和基层服务能力提升情况，引导基层就诊和签约服务。服务内容国卫基层发〔2018〕35号《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见

》

家庭医生团队应当结合自身服务能力及医疗卫生资源配置情况，为签约居民提供以下服务：

（一）基本医疗服务。涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等。

（二）公共卫生服务。涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。

（三）健康管理服务。对签约居民开展健康状况评估，在评估的基础上制定健康管理计划，包括健康管理周期、健康指导内容、健康管理计划成效评估等，并在管理周期内依照计划开展健康指导服务等。

服务内容

（四）健康教育与咨询服务。根据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况等，通过门诊服务、出诊服务、网络互动平台等途径，采取面对面、社交软件、电话等方式提供个性化健康教育和健康咨询等。

（五）优先预约服务。通过互联网信息平台预约、现场预约、社交软件预约等方式，家庭医生团队优先为签约居民提供本机构的专科科室预约、定期家庭医生门诊预约、预防接种以及其他健康服务的预约服务等。

（六）优先转诊服务。家庭医生团队要对接二级及以上医疗机构相关转诊负责人员，为签约居民开通绿色转诊通道，提供预留号源、床位等资源，优先为签约居民提供转诊服务。服务内容

（七）出诊服务。在有条件的地区，针对行动不便、符合条件且有需求的签约居民，家庭医生团队可在服务对象居住场所按规范提供可及的治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。

（八）药品配送与用药指导服务。有条件的地区，可为有实际需求的签约居民配送医嘱内药品，并给予用药指导服务。

（九）长期处方服务。家庭医生在保证用药安全的前提下，可为病情稳定、依从性较好的签约慢性病患者酌情增加单次配药量，延长配药周期，原则上可开具4—8周长期处方，但应当注明理由，并告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。服务内容

（十）中医药“治未病”服务。根据签约居民的健康需求，在中医医师的指导下，提供中医健康教育、健康评估、健康干预等服务。

（十一）各地因地制宜开展的其他服务。服务协议

原则上每位居民在签约周期内自愿选择1个家庭医生团队签约。协议签订前，家庭医生应当充分告知签约居民约定的服务内容、方式、标准、期限和权利义务等信息；协议有效期原则上为1年；协议内容应当包括居民基本信息，家庭医生服务团队和所在机构基本信息、服务内容、方式、期限、费用，双方的责任、权利、义务以及协议的解约和续约情况等。服务协议签约团队需在签约期满前向签约居民告知续约事宜。服务期满后需续约、解约或更换家庭医生团队的，应当重新办理相应手续。服务协议2018年起，新签或续签协议必须采用符合2.0版家庭医生签约服务要求的协议书和服务包内容。协议书中团队成员信息或服务内容不明确、不具体的，视为无效签约。签约周期原则上为1年，各地可适当进行调整，逐步实现家庭医生签约与医保定点基层医疗卫生机构签约相衔接。

签约居民的责任与义务签约居民可自愿选择家庭医生团队签约，并对协议签订时提供的证件、资料的合法性和真实性负责。签约居民须履行签约服务协议中约定的各项义务，并按照约定支付相应的签约服务费。签约服务风险防范

基层医疗卫生机构要将签约服务理念、服务方式准确传达给签约居民，不夸大宣传，不做过度的、不符合机构实际、医务人员无法履行的承诺。在服务过程中，要注意防范医疗风险，关键环节履行好告知职责。（一）引导居民正确理解签约服务内涵，家庭医生是一种新的服务模式和新的医患关系，并不是以家庭为主要服务场所，家庭医生≠私人医生，签约服务≠上门服务。家庭医生签约服务以门诊服务为主，鼓励预约服务。上门服务只是针对特殊需要人群的一种服务形式，并且家庭医生出诊需要提前预约，并非随叫随到。签约服务风险防范

（二）限于基层医疗卫生机构的功能定位和医疗条件，居民遇到紧急情况时建议先拨打120或自行到附近医院的急诊就诊，以免延误抢救时机。在时间允许（如呼救之后或就诊途中）可以致电签约医生，请签约医生将掌握的较为详尽的病史、治疗情况告知急诊医生，共同做好抢救和治疗。（三）确需上门服务的特殊人群应进行健康评估，符合相关服务条件，同时居民愿意承担上门服务风险的，双方明确服务时间、内容、方式、风险，签订专门的上门服务协议后方可开展，并按标准收取出诊费、巡诊费、建床费等相关费用。签约服务风险防范

（四）上门服务时，至少2名工作人员一同前往，携带必要的设备和资料，统一着装，使用文明用语，规范服务行为，记录诊疗过程，双方签字确认。如患者和家属同意，服务可拍照或录像留存，规避医疗风险。（五）家庭医生提供电话咨询服务，但家庭医生每天会有门诊、查房、培训、出诊等不方便接听电话的时段。家庭医生应该向居民告知每天方便接听电话的时段，其余时间安排团队其他成员或转到机构值班台接听和咨询，对无法当时解答的问题会及时帮您记录下来，请家庭医生在方便时第一时间答复。对于非工作时间，应与居民明确做好约定，不要过度拉高群众的期望值。签约服务风险防范（六）签约服务内容要按服务协议及时开展。无论是门诊随访、上门服务、电话咨询、网络平台咨询等，服务都要及时、有效和规范，并做好记录。对不履行签约服务或服务时不配合的，应记录原因、签字确认，做到有案可查。鼓励采取随访终端等信息化手段做到服务留痕，可查询，可考评，可测量。（七）服务包定价应充分考虑签约服务的工作成本和人力成本。不应采取按各收费项目定价一再打折的定价方式。既要体现“物有所值”，提高居民的获得感，也要充分尊重医务人员的劳动价值，调动医务人员的积极性。签约服务风险防范

（八）随访时患者自测数据仅可用作参考，不可用于诊断。（九）注意机构运行风险的防范，如费用拖欠等。一旦发现潜在的运行风险，需及时报告县级卫生计生主管部门，予以协调解决。（十）建议基层医疗卫生机构为家庭医生购买医疗责任保险，缓解执业压力。家庭医生工作室、家庭医生服务点

和健康驿站建设

山东省卫生计生委关于印发家庭医生工作室和家庭医生服务点及健康驿站建设和管理指导标准（2018年版）的通知鲁卫基层字〔2018〕11号各市卫生计生委：为进一步做实做细家庭医生签约服务工作，丰富服务载体，规范服务流程，更好地为签约居民提供健康服务，我委组织制定了《家庭医生工作室和家庭医生服务点及健康驿站建设和管理指导标准（2018年版）》。现印发给你们，请遵照执行。山东省卫生和计划生育委员会

2018年7月6日

家庭医生工作室、家庭医生服务点

和健康驿站建设山东省卫生健康委员会关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知鲁卫基层字〔2019〕5号

2019年乡镇卫生院、社区卫生服务中心要全部设立家庭医生工作室和健康驿站，积极推行团队诊间签约履约服务，实现健康档案管理、慢病随访、健康教育与临床服务整合,患多种疾病患者要实现共患疾病整合服务；在村（居）、养老院、日间照护机构和功能社区建立家庭医生服务点，落实团队定时定点巡诊制度。

一、家庭医生工作室（一）功能家庭医生工作室是基层医疗卫生机构家庭医生服务团队提供服务的主要场所。家庭医生服务团队利用家庭医生工作室为签约居民提供个性化隐私保护的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，如常见病、多发病、慢性病的一般诊疗、预约、转诊以及联合会诊或远程会诊、健康评估、管理方案制定、随访等履约服务。一、家庭医生工作室（二）基础设施1.基层医疗卫生机构可将现有全科门诊升级为家庭医生工作室，或与医联体专家门诊、联合门诊相结合设置。若设置较为集中，可设置家庭医生签约服务工作区。中医药综合服务区的中医诊室也可增挂家庭医生工作室，作为中医类全科医生提供家庭医生签约服务的固定场所。2.房屋面积不低于10平方米。放置诊断桌（至少供家庭医生团队2-3人同时办公）、就诊椅、诊断床、屏风或隔帘、上下水等设施（符合院感控制相关要求）。有条件的基层医疗卫生机构可配备全科一体化诊疗设备。中医家庭医生工作室还应配备提供中医药服务所需的设备。一、家庭医生工作室（二）基础设施3.配备电话、电脑、打印机、固定电话及居民信息采集设备、与机构联通的信息化系统。4.目前房屋面积小无法改造的机构，也可以为家庭医生团队内的护士或公共卫生人员在诊室外设置工作台，确保为签约居民提供综合、连续服务，让签约居民少跑路。一、家庭医生工作室（三）管理要求1.命名和标识。统一命名为“XX团队家庭医生工作室”，室外悬挂统一标识牌（标识牌参考样式见附件）。如与医联体专家结合设置，应加挂医联体坐诊专家诊室标识牌。室内在保持与健康驿站风格一致的情况下，按照服务特色和专长进行个性化布置。2.团队出诊。采用团队出诊形式提供服务，通过团队成员之间和门诊服务流程之间的有效衔接，让居民在一次诊疗过程中完成其近期需接受的所有基本医疗、公共卫生和健康管理服务，突出团队整体性和签约服务综合性、连续性的特点。一、家庭医生工作室（三）管理要求3.定向分诊。家庭医生工作室接诊患者主要为签约居民，有条件的地区可利用信息化手段采取预约、挂号自动定向分诊等方式逐步引导居民主动利用签约服务资源。应充分保证签约居民的就诊时间（约15分钟），诊疗过程中充分体现全方位、全周期的健康服务理念，增强签约居民签约服务获得感。4.挂牌公示。家庭医生工作室应挂牌公示家庭医生团队成员基本信息（姓名、职称、联系方式）、固定坐诊时间、巡诊地点和时间及服务监督电话等。制作说明：宽＊高＝65厘米＊20厘米，字体为方正兰亭粗黑简，xxx团队字号：90点，家庭医生工作室字体：162点，可按此比例增大或缩小制作。标准颜色：蓝色：c=100m=5y=60k=0黄色：c=15m=0y=100k=0二、家庭医生服务点（一）功能家庭医生服务点是家庭医生服务团队在社区、村居等为签约居民提供巡诊服务的场所。巡诊主要为签约居民提供健康咨询、健康管理随访、慢性病患者出院或转诊情况回访、合理用药指导等以健康咨询、健康教育、用药指导和随访为主的签约服务，不提供具有医疗风险、非签约服务内容且需居民另外付费的诊疗服务。二、家庭医生服务点（二）基础设施和设备1.诊断桌、就诊椅；2.听诊器、温度计、血压计、血糖仪等便携出诊设备。3.便携式居民信息采集和巡诊信息记录设备终端。二、家庭医生服务点（三）管理要求1.统一命名为“XX团队+社区和村居名称家庭医生服务点”，室外悬挂统一标识牌（标识牌参考样式见附件）。可设立在村卫生室、社区卫生服务站、社区养老机构、居委会、社区综合公共服务场所、社区日间照料中心等。鼓励独立设置用房，条件不具备的，可混合使用。2.家庭医生服务团队应制定巡诊计划，向居民公开巡诊时间及安排，方便居民到社区家庭医生服务点主动接受服务。二、家庭医生服务点（三）管理要求3.乡、村（或中心、站）两级共同组成家庭医生签约服务团队的基层医疗卫生机构，乡镇卫生院和社区卫生服务中心巡诊期间，要对村卫生室、社区卫生服务站开展的签约居民基本医疗、公共卫生和健康管理等服务情况进行评估和质量管理，重点为病情发生变化、控制不稳定、依从性低、疾病复杂的签约居民提供有针对性的综合服务。4.有条件的地区可建立巡诊预约机制，最大程度地利用好有限的巡诊时间和团队服务资源。家庭巡诊、家庭病床等家庭诊疗服务可结合社区巡诊同步开展。二、家庭医生服务点（三）管理要求5.巡诊以团队的方式进行，团队成员要穿着统一制服并佩戴胸牌，树立安全防范意识，并注意保护居民隐私。6.团队应当通过电子或者纸质方式对巡诊信息进行记录，并请居民通过签字等方式进行确认。制作说明：宽＊高＝65厘米＊20厘米，字体为方正兰亭粗黑简，xxx团队及xxx社区和xxx村居字号：75点，家庭医生服务点字体：160点，可按此比例增大或缩小制作。标准颜色：蓝色：c=100m=5y=60k=0黄色：c=15m=0y=100k=0三、健康驿站（一）服务功能健康驿站是基层医疗卫生机构设立的为居民提供自助检测、个体化健康教育、家庭医生签约等服务的综合场所。主要服务功能包括收集汇总居民健康信息，建立或更新居民健康档案；提供健康教育处方和群体或个体化健康教育；开展基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务政策宣传，提供面对面签约和常规健康管理服务。三、健康驿站（二）基础设施1.社区卫生服务机构、乡镇卫生院选择紧临候诊区或基本医疗、公共卫生服务区的独立房屋或区域，不与诊室、治疗室混用。2.面积原则上不低于30平方米(如业务用房紧张，至少应不低于20平方米)，进行温馨布置，可用柔和色代替传统白色，配备舒适的座椅或沙发、饮水设备等。三、健康驿站3.配备身高、体重、血压、血糖、腰围、臀围、中医体质辨识设备或具备上述检测项目功能的符合标准的一体机等医用设备；有条件的机构可增加具备肺功能、心电图、骨密度、心血管功能检测的医用设备以及人体成分分析等健康管理设备。鼓励有条件的地区与体育部门开展的国民体质监测点建设相结合，促进体医协同。三、健康驿站4.有控油、限盐、BMI表、居民平衡膳食宝塔等工具展示，并配有使用说明图解及使用注意事项，悬挂各种检测结果的正常值参考范围。通过杂志、彩页、多媒体等形式提供各类健康教育资料以及家庭医生签约服务、基本公共卫生服务政策等宣传资料。5.配备支持身份识别、自助检测、数据上传、结果打印和查询互动的信息系统。三、健康驿站（三）管理和工作要求1.统一命名为“健康驿站”，悬挂统一标识牌（标识牌参考样式见附件），设置展板简要介绍健康驿站服务功能。2.配备经过培训的工作人员，负责自助健康检测指导、政策咨询、健康教育和其他日常管理。3.建立健康驿站管理制度、工作流程、操作规范、应急预案等规章制度，实施规范化、制度化管理。4.健康驿站主要服务辖区内常住居民。居民持身份证或居民档案信息卡等有效凭证接受服务。签约居民、慢性病患者、65岁以上老年人等重点人群优先。三、健康驿站5.健康驿站作为基层医疗卫生机构开展健康教育活动的主要场所，制定健康教育年度和月度工作计划，定期开展健康教育活动，宣传“我的健康我管理”等健康理念，并在机构显著位置或电子屏上公开。工作日期间，每日固定时间，主动引导就诊居民或家属，参与健康管理工具使用、自我健康监测指导、健骨操等费时较短、参与性强、简单易学、适合候诊或诊后开展的小型健康教育和健康促进活动。6.健康驿站为居民开展自助检测，并提供或发送自助检测结果，但不做疾病诊治。对出现异常或阳性体征居民，建议到相应家庭医生工作室或门诊做进一步诊断和检查。三、健康驿站7.居民在家庭医生服务团队成员或健康驿站配备的具有执业资格的执业（助理）医师或护士的指导下，开展的健康检测，可作为家庭医生签约服务履约和基本公共卫生服务建立或更新健康档案、重点人群健康管理随访的依据，检测数据可以通过信息系统接口直接进入居民健康档案。无专业医务人员指导下居民自助检测所获得的数据，不能作为履约或随访的依据。8.建立健康驿站及与其相配套的信息系统，有必要的信息保密及安全措施,避免检测数据泄露。制作说明：1.横版：宽＊高＝32厘米＊15厘米，字体为方汉仪蝶语体简，底下小条高2公分，蓝色部分占3/4，绿色条占1/4，左下角图案占宽度的1/3，右上角图案占宽度的1/4。可按此比例增大或缩小制作。标准颜色：蓝色：c=100m=5y=60k=0绿色：c=55m=6y=90k=0制作说明：

2.竖版：宽＊高＝15厘米＊32厘米，字体为方汉仪蝶语体简，底下小条高2公分，蓝色部分占3/4，绿色条占1/4，左下角图案占宽度的3/5，右上角图案占宽度的1/3，可按此比例增大或缩小制作。标准颜色：蓝色：c=100m=5y=60k=0

绿色：c=55m=6y=90k=0日常工作管理工作室：家庭医生值班排班表（上墙）家庭医生值班工作记录和资料（值班工作记录包括居民就诊记录、居民家庭医生服务手册记录、门诊登记、处方等资料）签约、续约、死亡、迁出（人员类别/花名册/登记）服务点：落实团队定时定点巡诊制度（团队定时定点巡诊制度要上墙）贫困人口联系牌

山东省卫生健康委员会关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知鲁卫基层字〔2019〕5号

对在辖区居住的贫困人口，按照自愿和应签尽签的原则，主动提供家庭医生签约服务，并制作联系牌（包含服务团队成员姓名、联系方式、服务内容），固定在居民家中显要位置，方便享受服务。

(及时填写签约服务记录)家庭医生签约服务团队

与二级以上医院的转诊流程

为促进基层首诊，基层医疗卫生机构与二级以上医院医生形成分工协作关系，发挥各自特色专长，建立有效的联动机制，为签约居民提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生服务。一、与二级以上医院在联动机制中的职责分工

1.家庭医生签约服务团队（1）家庭医生负责为签约居民提供首诊。（2）对有上转指征的患者，进行初步分诊，与二级以上医院的相应专科医生沟通，提供居民的健康信息。（3）对符合转诊条件的居民提出转诊建议，开具双向转诊（转出）单，给予二级以上医院专家号源，开通上转绿色通道。（4）记录签约居民的就诊信息，及时追踪随访上转病人的诊疗情况，更新居民健康档案。（5）对二级以上医院下转患者，与上级医生做好交接，详细记录下转患者的诊疗信息，以上级医生的治疗康复方案为参考，根据患者情况进行适当调整。一、与二级以上医院在联动机制中的职责分工

2.二级以上医院（1）为基层医疗机构预留部分专家号源。（2）二级以上医院与家庭医生有效衔接，有条件的机构可设立专职部门和人员负责签约居民的双向转诊。（3）对签约居民上转后的诊疗情况与家庭医生进行有效反馈。（4）对符合下转条件的病人，开具双向转诊（转出）单，与家庭医生对接下转病人的诊疗信息，对下转后的后续治疗、康复及用药情况提出指导意见。（5）对下转后需要巩固治疗或病情有变化的签约居民，经家庭医生联系后给予查床、会诊。二、双向转诊指征

1.上转指征根据患者病情，家庭医生签约服务团队应将下列情形的病例及时转至二级以上医院：（1）涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围。（2）家庭医生签约服务团队所在医疗机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质。（3）各种临床急危重症或慢性病病情控制不满意，经团队内或机构内会诊调整治疗方案后，效果仍欠佳，家庭医生判断符合转诊指征者。（4）对诊断有疑问，需要二级以上医院的设备及技术支持协助。（5）依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗。（6）市、县卫生计生行政部门规定的其他情况。二、双向转诊指征

2.下转指征有下列情形的患者，在征得患者或家属的同意后，二级以上医院可将其下转到基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心或乡镇卫生院）继续治疗或管理，并以联动的形式，为家庭医生团队提供技术设备以及专业知识的支持。（1）常见病、多发病以及慢性病的稳定阶段。（2）诊断明确的患者，经处理后病情稳定，需要家庭医生团队的长期管理。（3）各类手术后病情稳定，符合家庭病床或社区康复治疗条件的。（4）各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的患者。（5）市、县卫生计生行政部门规定的其他情况。双向转诊

流程图（上墙）二级以上医院基层医疗机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）符合上转指征的患者符合下转指征的患者向患者解释其病情，并给与上转建议整理及准备好患者的健康信息，包括患病情况，就诊记录及检查结果，用药情况等，与专科医生之间进行资料交接。患者同意转诊二级以上医院经患者同意转诊基层医疗卫生机构家庭医生与二级以上医院的专科医生点对点的联系，进行病情交流以及确认转诊方式（门诊或住院）。专科医生与家庭医生点对点的联系，进行病情交流以及确认转诊方式（门诊或住院）。整理及准备好患者的健康信息，包括检查结果，诊断，用药方案，以及进一步治疗方案，与家庭医生之间进行资料交接。并对专科疾病治疗及注意事项方面的给予指导、相互交流。家庭医生签约服务团队

与二级以上医院的转诊流程制定方案明确分工流程图上墙开展工作资料/服务记录完善服务流程做好履约服务

分类做好履约服务对患有原发性高血压、2型糖尿病、肺结核、严重精神障碍等4类疾病的贫困人口，按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）要求进行重点管理，做好随访评估、健康管理、适时转诊等工作。完善服务流程做好履约服务

分类做好履约服务在对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的签约贫困人口进行健康指导时，要根据《贫困地区主要慢性病健康教育处方》（国卫办基层函〔2019〕276号），为其出具健康教育处方，为其做好讲解，提供健康指导，并每年安排一次随访。完善服务流程做好履约服务

分类做好履约服务对患有其他慢性病及健康的签约贫困人口，每年通过门诊或入户方式，至少进行一次面对面随访，检查并评估血压、心率等基础性健康指标，有条件的地区和机构可提供血糖检测，并做好随访记录、健康指导和健康档案更新。完善服务流程做好履约服务

“七个一”开展一次健康评估面对面签定一份服务协议建立一份健康档案制定一个健康管理方案确定一份服务时间表发放一本服务手册传播一个家庭健康管理理念居民健康评估表

国家基本公共卫生服务规范

（2017年版）居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。家庭医生签约服务协议书家庭医生签约服务协议书建立一份健康档案国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）2017年6月健康管理方案

家庭医生服务团队在完成居民签约后，要在二级以上医院专科医生指导下逐一制定健康管理方案，明确管理目标、措施、频次和标准。发放一本服务手册

健康管理方案服务内容（服务包内容）服务时间表团队内责任人（含联系方式）

……

提供给签约居民，以便居民及时查询本人健康管理方案、服务包内容、服务时间表和接受服务情况，在有需要时可以及时联系到家庭医生。传播健康管理理念做实“七个一”签约服务评价

制定家庭医生签约服务绩效评价方案及制度制定绩效评价指标：以签约对象数量与构成、履约质量、健康管理效果、居民满意度、续约率、签约居民基层就诊和经家庭医生转诊情况为重点，对辖区和机构内签约服务工作实施评价。履约质量评价要以“七个一”为核心开展。评价可单独开展，也可根据实际情况与其他考核评价统筹安排。

做好评价结果的应用排名、通报、公示、经费/奖惩措施（有关财务凭证）、问题反馈整改

宣传及培训

一、开展家庭医生签约宣传采取多种方式，通过多种途径宣传家庭医生签约相关服务政策和和服务内容。包括通知文件、宣传资料（印刷材料、横幅、音像制品、海报等）、宣传活动记录、宣传活动影像资料、活动总结等。宣传及培训二、培训针对签约服务工作所需业务及相关知识等对团队及相关工作人员（全员）、乡医进行培训。有培训计划（培训内容要符合要求）。培训过程资料包括：培训通知、签名、培训资料、培训小结、影像资料、试卷等。家庭医生签约服务平台建设实现与基层公卫服务、医疗服务业务系统的互联互通和信息共享建成家庭医生服务团队与签约居民的服务互动平台、家庭医生服务团队工作平台、签约服务工作管理平台、家庭医生服务团队与上级医院及其他部门的支持交互平台“四大平台”谢谢！全科医生的临床带教方法

全科医师培训三个阶段第一阶段（理论学习）第二阶段（医院轮转）门诊、内科（综合，含老年医学与心电图、X光）、儿科、精神科、急诊科、传染科、外科、妇产科、皮肤科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、康复医学、针灸推拿第三阶段（社区实践）

一、全科医生临床带教

存在的主要问题全科医学的专科培训基地缺乏对全科认识

一些医院，对发展全科医学表现了很大的积极性，但是却很少了解全科医学的理念和内容；相反在这些申报医院培训基地的社区卫生服务机构对全科医学的理念倒是如数家珍。究其原因，主要是因为一般的社区卫生服务机构基本上都接受了全科医学岗位培训。一、全科医生临床带教

存在的主要问题师资力量缺乏师资队伍不足，了解社区卫生服务知识有限，有些去过，但是以专家身份。导师缺乏导师水平参差不齐，大部分导师未经过正规的培训全科医学教学能力培养。一、全科医生临床带教

存在的主要问题组织机构不完善没有专门的机构(独立的科室)或专职的人员来负责培训过程中的课程设置、带教内容等。不能很好根据该学科的特点去协调、利用医院内各科的力量和社区基地、预防保健机构的资源。二、认识全科医学的特点全科医学概念全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业临床二级学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体与群体健康融为一体二、全科医学的特点全科医生又家庭医生，是接受过全科医学专门训练的新型医生，具有高尚的职业道德，能以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的基层卫生服务。二、全科医学的特点全科医生必须掌握以病人为中心的全科医疗服务模式、全科医生的临床思维方式、全科医疗的医患关系、生命周期各阶段的主要健康问题、人类不康行为与健康和疾病的关系、病人管理与教育。了解全科医疗中的成本效益原则。

二、全科医学的特点全科医生任务

1.建立并使用全科医学的健康档案（病历）

2.社区常见病多发病的医疗及适宜的会诊与转诊

3.急、危、重病人的院前急救与转诊

4.社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防筛查与咨询。

5.社区慢性病人的系统管理

6.开设家庭病床

二、全科医学的特点全科医生任务

7.社区重点人群保健（老人、妇女、儿童、残疾人等）

8.人群与个人健康教育

9.基本的精神卫生服务（初步的心理咨询与治疗）

10.医疗与伤残的社区康复

11.计划生育技术指导

12.通过团队合作提供家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健服务等

二、全科医学的特点

全科医学的临床思维基本特征以病人为中心以问题为导向应用辩证、逻辑、系统的思维方法流行病学和循证医学思维方法二、全科医学的特点

全科医生的工作条件社区/家庭环境与患者密切接触缺乏先进大型仪器设备缺乏上级医师及时指导二、全科医学的特点

全科医生临床诊断策略用连续性医疗帮助