胆系胰腺和脾脏影像诊断

胆系胰腺和脾脏影像诊断胆系常见疾病:胆囊炎、胆石症、胆系肿瘤及其引起得胆管梗阻。影像学检查目得—明确病变得部位、大小、范围及其引起胆管梗阻得程度。检查技术一、X线检查:目前检查方法有

经皮肝穿刺胆管造影(PTC)内镜逆行性胆胰管造影(ERCP)术后“T形”管胆管造影

优点:对比剂充盈满意,影像清晰。

缺点:创伤性二、CT检查:平扫,增强三、MRI检查:普通,增强,MRCP胆系正常影像表现X线检查:肝总管长3~4cm,内径0、4-0、6cm;胆总管长4-8cm,内径0、6-0、8cm、CT检查:胆囊位置、大小与外形变异很大;直径4-5cm,胆囊窝内;胆汁密度近于水,壁薄均匀、厚约2-3mm。平扫正常肝内胆管不显示,肝总管于肝门处,门脉主干前外侧,直径约3-5mm。胆总管下段于胰头内及十二指肠降部内侧,直径约3-6mm。胆道正常MRI表现胆管、胆囊T1WI呈低信号,T2WI呈高信号浓缩胆汁T1值缩短,T1WI、T2WI均为高信号MRCP(磁共振胆胰管造影)胆系基本病变表现1、胆囊大小、形态、数目与位置异常:形状异常—炎症粘连、帽状畸形、增大(直径大于5cm)、缩小(慢性胆囊炎纤维化)。胆囊密度异常—壁钙化(瓷器样胆囊),多角或分层高密度(结石)。2、胆系钙化灶:多为结石,胆囊壁钙化3、胆管扩张:先天或后天4、胆管狭窄或阻塞:炎症、结石、肿瘤等5、充盈缺损:病变本身

胆囊结石、壁厚胆道积气、扩张大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点胆道异常MRI表现胆汁T2WI高信号(同水);胆结石无信号;胆管癌—胆管局限性狭窄,狭窄端呈喙突状或鼠尾状。胆石症与胆囊炎胆道结石就是胆道系统中最常见得疾病(包括胆囊结石、胆总管结石与肝内胆管结石)。胆道感染(尤其寄生虫感染)、胆汁淤积及胆固醇代谢失调为结石得主要原因,且往往就是多种原因综合形成结石。感染、结石互为因果。病理上胆道结石由成分不同得胆固醇、胆色素与钙盐所组成。临床表现多见于中年女性反复发作右上腹疼痛、胆绞痛伴发热及胃肠道症状偶有黄疸出现。影像学表现【X线表现】平片价值有限:80％胆道结石可透X线不能被发现。约20％得胆道结石不透X线,可见胆道区(胆囊区)单个或多个密度高得阴影,形态亦多样,但同心分层状较特征。PTC或ERCP:可显示充盈缺损(透X线得负性结石)、了解结石得位置,结石有否完全阻塞胆管,肝内外胆管有否扩张及扩张得程度。

胆囊结石。平片示胆囊区三个阳性结石,形态稍有不同,周围钙化,各有较致密得核心。总胆管结石。“T”管造影显示总胆管下段有5个阴性结石,造影剂不能流入十二指肠。【CT表现】CT对胆道结石较平片敏感,不管就是肝内或肝外结石,绝大部分都显示为高密度,均匀或不均匀,容易识别。胆囊结石改变体位可移动。胆总管下端结石可见环征、半月征。胆囊炎表现:胆囊大、壁厚水肿、明显强化;慢性—缩小、壁厚、钙化、强化。【MRI与MRCP检查】无创伤性得胆道成像技术,可显示胆道系统内低信号强度得结石影。【鉴别诊断】阴性结石需与胆道肿瘤鉴别。胆囊结石活动胆囊结石。CT平扫示分层结石,核心密度更高或低。急性胆囊炎慢性胆囊炎。平片示胆囊膨大,胆囊壁钙化,形成“瓷胆囊”。胰腺正常X线表现平片:低张十二指肠造影:ERCP:正常主胰管管径在胰头、体、尾部分别为3、2、1mm。应警惕胰管分之显示。胰腺正常CT表现就是腹膜后器官,位于肾旁前间隙内。位置与毗邻关系:脾动脉下方、脾静脉前方;胰头被十二指肠包饶;胰体向前突出呈弓形,胰尾于脾门处,可稍屈曲、膨隆;高于头部。形态及密度:呈横行带状,自头部至尾部渐细、薄呈蝌蚪状,个别胰体细呈哑铃状;腺实质密度均匀,强化均匀。肥胖者边缘呈羽毛状。胰腺正常MRI表现信号强度与肝脏相似,周围脂肪呈高信号血管标记(脾静脉、肠系膜上动脉)胰腺基本病变表现大小及外形异常:增大、缩小;局限性、弥漫性。胰腺实质内回声、密度及信号异常:胰管改变:胰腺周围间隙及血管异常:正常胰腺及胰腺脂肪化胰大小及密度改变胰腺萎缩及钙化主胰管得改变急性胰腺炎(acutepancreatitis)常见急腹症之一。胆源性、感染性、酒精性、梗阻性、医源性及外伤性。女性较多见,多发于20岁-30岁得青年人。常见得症状有:①急性上腹部疼痛。②常伴发热、恶心呕吐,呕吐出现在腹痛后。③坏死出血型胰腺炎会出现休克、低血压。④腹膜炎体征。⑤并发症症状⑥血清或尿淀粉酶短期内显著增高。急性胰腺炎病理:分单纯水肿型、出血坏死型。就是同一病变得不同阶段。水肿型主要就是胰腺得肿大变硬、间质水肿、充血与有炎症细胞浸润。可以有轻微得脂肪坏死,但没有出血。出血坏死型改变就是胰腺腺泡、血管、脂肪得坏死出血。胰腺及其周围组织坏死;肠系膜、网膜、腹膜与腹膜后有显著得脂肪坏死,腹腔内有血色或咖啡色渗液。假性囊肿:病程得4-6周形成—渗液未及时吸收,被纤维组织包裹。可位于胰内、外。蜂窝织炎、渗液及坏死组织合并感染形成脓肿。急性胰腺炎影像学表现【CT表现】CT就是急性胰腺炎有效得检查方法。单纯型:胰腺增大,密度降低;轮廓模糊,胰周积液;增强后强化均匀。少数轻者,CT可表现正常;出血坏死型:(1)胰腺体积增大,常为弥漫性。(2)胰腺密度变化与病理变化密切相关。多为密度不均匀减低;合并出血则密度不均匀增高。增强薄层扫描坏死区更清楚。(3)胰周脂肪间隙消失、模糊并条网状致密影。⑷胰周坏死、渗液。最常见得位置就是小网膜囊,左肾旁前间隙。沿潜在间隙流注形成远处积液。⑸并发症:胰腺得蜂窝组织炎、脓肿,出现气泡对脓肿较特征。⑹假性囊肿:亚急性期会有假性囊肿形成。【MRI表现】胰腺组织得炎症与水肿,胰腺明显增大,边界不清,信号出现异常,T1与T2延长。[鉴别诊断]

需与胰腺癌及胰腺囊性肿瘤鉴别。慢性胰腺炎(chronicpancreatitis)国外70%~80%与长期酗酒有关(酒精减少胰液分泌、粘稠;胰管阻塞、感染)。国内多为急性胰腺炎反复发作,与胆石症、胆管炎有关。其她:甲旁亢、营养不良、遗传性。病理上腺体破坏代之以纤维化,胰管扩张,管内可有结石。临床症状:上中腹部疼痛、体重减轻、胰腺功能不全。慢性胰腺炎影像学表现【CT表现】胰腺体积变化:胰腺萎缩(节段或弥漫)与局限性肿大,也可能正常。胰管扩张:胰管扩张可达5mm以上,多呈不规则串珠状;扩张本身无特异性,薄层显示更清。胰腺密度变化:胰管结石与胰腺实质钙化,就是诊断慢性胰腺炎较特征性表现。假性囊肿:常位于胰内,胰头部多见;壁可钙化。慢性胰腺炎影像学表现【MR表现】慢性胰腺炎急性发作,胰腺可弥漫或局限性肿大,在T1加权与T2加权像分别表现为混杂得低信号与混杂得高信号。对周围组织得炎性水肿与包块敏感,在T2加权呈高信号。显示假性囊肿、胰管得扩张以及肝胆道系统得病变。【鉴别诊断】主要与胰腺(头)癌鉴别慢性胰腺炎。CT平扫(上图)示胰腺萎缩,胰管扩张,胰头部假性囊肿,伴钙化。增强扫描(下图)示胰腺不均匀强化。慢性胰腺炎。MRI示T1加权胰腺混杂低信号。T2加权胰腺混杂高信号。

胰腺癌(pancreaticcarcinoma)胰腺最常见得肿瘤。40岁以上中老年多见。早期症状无特异性,可出现梗阻性黄疸。胰头癌常见,且症状出现较早。绝大多数源于胰管上皮,极少部分源于腺泡上皮。常局部侵犯(血管、神经、邻近脏器)或远处转移(血行、淋巴)。CT就是首选得检查方法。胰腺癌影像学表现【X线表现】

胰头癌上消化道钡餐造影可显示十二指肠肠曲扩大,内侧壁僵直不规则,可呈倒“3”字征。【CT表现】胰腺局部增大、肿块形成:就是主要与直接征象。胰腺密度改变:多低密度,均匀或不均匀,也可等密度。增强CT表现:多为少血供肿瘤表现。有助于发现较小得肿瘤。胰头癌可见胰体、胰尾萎缩,肠系膜上动、静脉移位。胆、胰管梗阻:胆总管、胰管同时显示,称“双管征”。胰管梗阻可引起潴留性囊肿、胰腺炎。

肿瘤侵犯周围血管:与血管间脂肪间隙消失、包饶血管、血管变形及血管内癌栓。为可切除性得依据。肿瘤侵犯周围脏器:胃肠道、网膜、系膜、脾脏等。肿瘤转移:血行—肝脏等;淋巴—腹膜后、肝门区及胃周。【MRI】横断面所见与CT相同。MRCP可显示梗阻扩张得胆胰管。

胰颈部癌并体尾部炎症、包饶血管胰腺癌肝转移小胰头癌胰腺癌包埋腹腔动脉及分之、淋巴转移胰腺癌诊断与鉴别诊断诊断可切除性判断小胰腺癌得诊断鉴别诊断慢性胰腺炎腹腔淋巴结结核脾脏脾脏正常及异常X线表现价值不大。胃肠道造影:脾肿大、异位对胃肠道得压迫。脾大、钙化。脾脏正常CT表现位于左上腹,膈面及胸壁侧光滑,脏面不平。有关韧带:起固定作用,也为炎症、肿瘤扩展得桥梁。脾肾、脾膈、脾胃韧带。脾个体差异较大,前后径不超过10cm,宽径不超过6cm,上下径不超过15cm;CT肋单元法—不超过5个肋单元,下缘不低于肝下缘。脾密度低于肝,均匀动脉期不均匀,静脉期变均匀。脾脏正常强化脾脏正常MRI表现大小、外形信号:T1WI低于肝、T2WI高于肝脾脏基本病变表现脾数目、位置、大小与形态异常:数目增多—副脾与多脾,数目减少—无脾;位置异常—异位脾、游走脾;脾密度及信号异常:副脾多脾综合症。CT平扫(上图)示腹腔器官异位,右腹部可见多个脾脏。增强(下图)示多个脾增强情况相同(箭头)。脾脏大小异常脾脏密度异常MRI不如CT显示满意。单纯脾大无信号改变。肿瘤—局限性T2WI高信号(正常脾T2WI稍高信号)脾弥漫性疾病表现为脾大。【脾大病因】炎症性淤血性增殖性肿瘤性寄生虫性胶原病性脾脏肿瘤较少见,良性常见得有血管瘤、错构瘤及淋巴管瘤,恶性分为原发、转移瘤与淋巴瘤。良性以血管瘤常见,多为海绵状;恶性以淋巴瘤多见,可为全身淋巴瘤累及脾,也可原发于脾;大体病理形态分弥漫细小结节型、多发肿块型、单发巨块型。脾血管瘤(splenichemangioma)通常无症状,大病灶压迫周围器官,破裂出现急腹症,脾亢产生贫血、乏力、心慌等症状。常为海绵状血管瘤,影像学表现类同肝血管瘤。大血管瘤中央可有纤维瘢痕形成,偶尔可见钙化。须与错构瘤、淋巴管瘤、单发转移瘤鉴别。错构瘤常含脂肪及钙化;淋巴管瘤呈囊状,含粗大间隔,无血管瘤强化特征;转移瘤延迟扫描不能充填。脾淋巴瘤(lymphomaofspleen)分原发性与淋巴瘤脾浸润,大部分为后者。可以为霍奇金或非霍奇金淋巴瘤。弥漫性脾肿大型、粟粒型CT难显示结节,仅表现脾大。多发结节型、孤立大肿块型表现为脾大+低密度结节灶;边缘不清,增强后境界较清。淋巴瘤脾浸润者可见脾门及腹膜后淋巴结肿大。影像学表现无特征性,须与其她恶性肿瘤鉴别。脾非何杰金淋巴瘤。CT平扫(上图)示脾内三个低密度灶,增强扫描(下图)病灶境界清楚。脾脓肿(abscess