常见抽搐急症的急诊处理

常见抽搐急症的急诊处理演讲人：医学生文献学习概述01概述抽搐定义抽搐指的是骨骼肌痉挛性痫性发作，以及其他不自主的骨骼肌发作性痉挛。在急诊就诊患者里，大概有1%是以抽搐作为主要症状或者伴随症状前来就医的。各类抽搐占比情况痫性抽搐发作：比例最高，约占80%。高热抽搐：在所有抽搐病例中占8%-10%，多由身体高热引发。低钙性抽搐：占比3%-5%，主要是由于体内血钙水平过低导致。其他不明原因性抽搐：占2%-5%，这类抽搐暂时无法明确病因。病因分类

02痫性抽搐：大脑神经元异常放电引发。高热抽搐：由高热诱发。低钙性抽搐：因血钙过低导致。其他不明原因性抽搐：病因暂不明确。假性抽搐：表现类似抽搐，但并非真正的抽搐。一、按发病原因分类真性抽搐：包括原发性和继发性抽搐。强直-阵挛性、局限阵挛性抽搐因大脑神经元异常放电，属癫痫运动性发作。原发性可能与遗传有关，继发性由其他疾病或因素（如脑外伤、脑肿瘤）引发。假性抽搐：外观似抽搐，并非神经系统实质性病变所致，需仔细鉴别。二、按性质分类临床特点

03突然发作：典型的抽搐发作没有任何先兆。持续短暂：发作持续时间一般不超过120秒。意识改变：除轻微部分性抽搐发作外，均伴有意识状态改变。无目的性活动：如自主性、无方向性强直-阵挛性发作。不能被唤醒：情绪刺激一般不能唤醒，但儿童高热、成人停药戒断所致的抽搐除外。抽搐发作后状态：除部分性发作和失神性发作外，几乎所有病人发作后有急性意识状态改变，不典型的有神经源性肺水肿和Todd瘫痪（一过性偏瘫）等。抽搐按发作表现形式分为强直-阵挛性抽搐、局限阵挛性抽搐及抽搐持续状态三类，临床表现各异。（一）抽搐发作的特征强直-阵挛性抽搐突然意识丧失，头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，四肢强直，持续10～20秒。继而全身转为一张一弛的阵挛性抽搐，持续1～2分钟。发作中呼吸肌突然强直，病人尖叫、呼吸暂停、面唇发绀、瞳孔散大、大小便失禁。发作后转入昏迷状态。局限阵挛性抽搐一般无意识障碍。局部（多见于口角、眼睑、手指或足部）出现阵挛性抽搐，持续时间可短可长，短则短暂，长可数小时、数日。（二）临床表现抽搐持续状态强直-阵挛性抽搐或局限阵挛性抽搐连续发作。发作期间有意识障碍，发作间隙越来越短，体温升高。需紧急采取措施在2小时内控制发作。（二）临床表现诊断病史：注意发病年龄、家族史、用药史、头部外伤史、生育史，25岁以上初发病人着重排除继发性抽搐。体格检查生命体征：检查心率、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度。其他：检查意识状态、瞳孔、眼底、运动系统、脑膜刺激征、神经系统定位体征等。（三）诊断与鉴别诊断诊断辅助检查一般检查：血常规、电解质、肝肾功能、脑脊液检查等。颅脑CT及MRI：对确定病因价值大，可发现颅内占位性病变、脑变性疾病、脑血管病变等。脑电图：多数病人在发作间期检查，阳性率40%～50%，通过诱发方法可提高到80%～85%，可区分发作类型，如强直-阵挛性发作可在发作间期描记到对称性同步化棘波或棘-慢波等。（三）诊断与鉴别诊断鉴别诊断首先明确是真性或假性抽搐发作，假性抽搐类似抽搐发作，有反常的躯体运动和意识障碍，但脑电图一般无异常，无神经定位体征，鉴别主要依靠脑电图。常见假性抽搐情况癔症：发作以情绪激动为诱因，无意识丧失，绝大多数无大小便失禁、咬舌、跌伤等，常过度换气及长时间屏气，体格检查神经系统无异常，经劝导或用镇静药可终止。晕厥：因大脑供血、供氧不足引起头晕、心悸、出汗、黑矇等，单纯晕厥无抽搐，平卧休息、吸氧后可缓解。精神性疾病：发作中出现意识障碍，对发作过程不能回忆，发作间期精神正常，如神游症、恐惧症等。（三）诊断与鉴别诊断急诊处理04首要原则是立即制止抽搐，之后查明病因并针对病因治疗。强直-阵挛性抽搐体位与防护：让病人平卧在空气流通处，头偏向一侧，防止吸入唾液及呕吐物，解开衣扣。保持呼吸通畅：进行吸氧操作。药物治疗：选用地西泮10mg静脉注射，或者苯巴比妥钠0.1g肌内注射。后续服药：发作控制后，嘱长期服用抗癫痫药，如苯妥英钠每次0.1g，一日3次；或丙戊酸钠每次0.2g，一日3次；或卡马西平每次0.1g，一日3次。（一）急性发作期的处理局限阵挛性抽搐药物控制发作：静脉注射地西泮10mg或肌内注射苯巴比妥钠0.1g，必要时2-4小时后重复。后续服药：控制发作后，长期服用抗癫痫药，用药种类和剂量同强直-阵挛性抽搐。（一）急性发作期的处理抽搐持续状态药物控制：地西泮10-20mg静脉注射或异戊巴比妥钠0.5g，用25%葡萄糖注射液20ml稀释后缓慢静脉注射，注意呼吸抑制副作用，发作控制后停止静脉注射，改为肌内注射，每2-4小时重复一次。苯巴比妥钠0.2g，肌内注射，每6-8小时重复一次，可与地西泮或异戊巴比妥钠交替使用，发作控制24小时后逐渐减量。后续服药：鼻饲或喂服抗癫痫药，同强直-阵挛性抽搐。（一）急性发作期的处理保持气道通畅吸痰与雾化：定时吸痰、雾化。药物应用：使用化痰解痉药物，如氨茶碱、二羟丙茶碱等。气管插管：当病人血氧饱和度低于80%时，考虑经口（鼻）气管插管。气管切开：主要用于经口（鼻）气管插管困难者，如破伤风发作所致的气道狭窄。对症处理：进行对症营养支持、纠正内环境紊乱。（一）急性发作期的处理对于颅内感染，应选择能透过血脑屏障的抗生素。脑出血患者需积极进行脱水治疗，降低颅内压。脑血管先天性畸形可考虑采用外科手术等方式进行治疗。（二）病因治疗常见抽搐急症05高热抽搐高热抽搐（febrileseizures，FS）是急诊常见急性抽搐之一，指伴随呼吸道或消化道感染，体温＞38℃时出现全身抽搐发作，持续数分钟，发作后无神经系统症状和体征，且排除中枢神经系统感染及其他脑损伤的临床综合征。好发于4月龄至4岁小儿，约占小儿抽搐病因的5%，成人少见。小儿时期发生抽搐的病人成年后可能再次发作。多由上呼吸道感染、支气管炎、肺炎引起，某些急性传染病如麻疹、细菌性痢疾等也可诱发，且有明显家族史。（一）定义与概述单纯性高热抽搐首次发作多在6月龄至3岁之间。发热24小时内出现，体温＞38℃。发作呈全身性，持续时间短，一般不超过10分钟。发作后很快清醒且无神经系统体征。24小时内只发作一次。热退1周后脑电图正常。（二）临床特点复杂性高热抽搐首次抽搐发作年龄＜6月龄或＞6岁。低热时也可出现抽搐。发作持续时间超过15分钟。呈局限性发作或左右明显不对称。清醒后可能有神经系统异常体征。24小时内反复发作多次。热退1周后脑电图仍有异常，并有遗传倾向。（二）临床特点考虑因素：病人年龄、体温及其变化，有无高热抽搐史，有无各种非中枢神经系统的严重急性感染（如上呼吸道感染、肺炎、菌痢）等。（三）诊断诊断标准：抽搐初期体温＞39℃或抽搐发生在急骤高热开始后12小时内。过去有高热抽搐史或有家族史。无明显中毒症状。抽搐停止后神经系统无异常。退热后抽搐不再发作。（三）诊断急救原则：迅速控制抽搐，降低体温，防止抽搐性脑损伤，减少后遗症。治疗措施急诊处理：抽搐发作时，将病人置于侧卧位或仰卧位头偏向一侧，防止呕吐物吸入，保持呼吸道通畅，及时吸去咽部分泌物，避免吸入性肺炎或窒息。松解衣领、裤带，减少不必要刺激。注意防止舌咬伤，牙关紧闭者不可强行撬开。加强监护，观察病人体温、呼吸、心率、血压、肤色、瞳孔，防止坠床、受伤。（四）急诊处理治疗措施抗抽搐药物：首选地西泮，0.3～0.5mg/kg，缓慢静脉注射，速度＜1ml/min（6月龄以下婴儿慎用，防止呼吸抑制）。无效者可间隔15～30分钟重复一次，或加用10%水合氯醛0.4～0.6ml/kg，保留灌肠或两者交替使用。应用苯巴比妥维持治疗，首次负荷量5mg/kg肌内注射，尽快达到有效血药浓度，然后口服3～7mg/（kg・d）维持，防止抽搐再发。（四）急诊处理治疗措施氧疗：尽早吸氧，改善组织缺氧。降温：立即采取药物或物理降温措施。降低颅内压：对于频繁、持续抽搐出现脑水肿者，静脉注射20%甘露醇1～1.5g/kg，每6～8小时一次和/或静脉注射呋塞米1mg/kg。应用抗生素：控制感染，治疗原发病。纠正紊乱：纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。（四）急诊处理低钙性抽搐低钙性抽搐（lowcalciumseizures，LoCaS）是由各种原因导致血钙降低，引起神经肌肉兴奋性增高，进而出现的双侧肢体强直性痉挛。（一）定义症状：包括口周麻木感、指尖麻木针刺感、喉喘鸣、肌肉痉挛、手足搐搦、精神行为异常。体格检查Chvostek征阳性：敲击耳屏前方2cm处的面神经，会引发口角抽搐及眼鼻面肌抽搐。Trousseau征阳性：将测血压袖套置于一侧上臂，膨胀至收缩压水平，可使尺侧神经和正中神经所支配的前臂和手腕肌发生痉挛性收缩，导致该侧手和腕部抽搐。手足搐搦：间歇性双侧上肢和手部肌肉强直性痉挛，手指伸直内收，拇指对掌，掌指关节和腕部屈曲，常伴有肘部关节伸直和外旋，呈现典型“助产士手”。下肢受累时，足趾和踝部屈曲，膝伸直。（二）临床特点实验室检查血清总钙＜2.25mmol/L时可诊断为低钙血症。诊断低钙血症时的总钙浓度需是经血清白蛋白校正后的校正钙浓度，公式为：校正钙浓度（mg/dl）=总钙浓度（mg/dl）-0.8×［4.0-血清白蛋白浓度（g/dl）］。同时还应检查血磷、血镁、甲状旁腺激素（PTH）、肝功能、肾功能、白蛋白、尿钙、1，25（OH）₂D₃

等。（二）临床特点根据病史、体格检查及实验室检查进行诊断，并着重考虑血钙的影响因素：有无器质性病变。有无恶性病变。营养状况，有无颈部手术史及维生素D缺乏。有无导致血钙下降的用药史。（三）诊断与鉴别诊断一般出现抽搐症状表明血钙水平已很低，明确原因后应立即处理。静脉注射10%葡萄糖酸钙注射液或5%氯化钙注射液，静脉注射时间控制在10分钟以上，必要时可间隔8～12小时重复注射。注意监测心率，防止心律失常，注射速度＜1.25mmol/min（50mg/min）。口服乳酸钙、枸橼酸钙、碳酸钙，并加用维生素D，以促进钙离子在肠道内的吸收。对于反复抽搐者，给予吸氧，并应用地西泮、苯巴比妥或10%水合氯醛进行治疗。（四）急诊处理癫痫癫痫（epilepsy）发作是大脑神经元过度同步放电导致的短暂性脑功能障碍，是一种反复发作的慢性临床综合征。一次突然异常放电所致的神经功能障碍称为痫性发作（epilepticseizure）。发病以儿童及青春期居多，20岁后发病率降低，老年人又有上升趋势。（一）定义强直-阵挛性发作（大发作）：突然意识丧失，尖叫并跌倒，全身肌肉强直性收缩，呼吸暂停，面色青紫，两眼上翻，瞳孔扩大。随后出现全身肌肉节律性强力收缩（阵挛），持续数分钟或更长时间后抽搐停止。发作常伴牙关紧闭、大小便失禁，口鼻喷出白沫或血沫，事后无记忆。失神发作（小发作）：多见于儿童，表现为突然意识短暂中断，停止原来活动，呼之不应，双目凝视，持续约30秒，意识迅速恢复，对发作无记忆。（二）临床特点单纯部分性发作：不伴意识障碍。部分运动性发作表现为一侧口角、手指或足趾、足部肌肉的发作性抽搐，可扩至邻近部位；部分感觉性发作常表现为口角、舌部、手指或足趾的麻木感和针刺感，也可表现为简单幻觉；精神性发作表现为恐惧、忧郁、各种错觉及复杂幻觉。复杂部分性发作（精神运动性发作）：发作起始有错觉、幻觉等精神症状以及特殊感觉症状。发作时病人与外界环境失去接触，做无意识动作（自动症），如吸吮、舔唇、抚摸衣扣或机械地重复发作前动作，甚至突然外出、大吵大闹、脱衣、跳楼等。（二）临床特点癫痫持续状态：任何一类发作若连续或反复发作之间意识不完全恢复，发作连续30分钟以上不能自行停止，可引起不可逆性脑损伤，致残率和致死率高，大发作的持续状态最严重，是内科常见急症。（二）临床特点根据详细病史，尤其是发作过程的描述和观察，结合癫痫发作特点（突发性、反复性、短暂性、发作前先兆症状、发作时状态与发作后意识障碍等），以及体格检查、实验室检查无阳性结果，一般可做出临床诊断。常规脑电图或诱发试验脑电图可见癫痫波形（棘波、尖波、慢波或棘-慢波组合波等），但脑电图正常不能排除癫痫。选择性应用实验室检查、脑血管造影、头颅CT等可进一步做出病因诊断和定位诊断。排除其他发作性疾病，如癔症、晕厥、短暂性脑缺血发作、低血糖症。（三）诊断与鉴别诊断急救处理：将病人置于安全处，解开衣扣，让病人头转向一侧，利于口腔分泌物流出，防止误吸。保持呼吸道通畅，吸氧。在病人张口状态下，可在上下磨牙间垫软物，防止舌咬伤。抽搐时轻按四肢固定以防误伤及脱臼。监测呼吸、血压、脉搏、体温、氧饱和度等，有条件时可进行脑电监测。（四）急诊处理全身强直-阵挛性发作持续状态的处理：原则为迅速控制抽搐，立即终止发作。选择药物控制抽搐：地西泮：首选药物。成人每次10～20mg，儿童0.25～0.5mg/kg，以2～5mg/min速度静脉注射，15～20分钟后可重复给药。也可地西泮100mg+5%葡萄糖液（或生理盐水）500ml，以40ml/h速度静脉滴注，直到发作停止，总量不超过100～200mg，注意抑制呼吸的副作用。氯硝西泮：起效快，首次用量0.5mg口服，每5天增加0.5～1mg，成人＜20mg/d，静脉滴注或过渡至口服，注意对呼吸和心脏