呼吸困难的急诊处理

呼吸困难的急诊处理演讲人：医学生文献学习定义

01一、定义呼吸困难（dyspnea）是指病人主观上感到空气不足、呼吸不畅、费力甚至有窒息感。其外在表现多样，可能伴有张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助呼吸等费力表现，同时呼吸频率、深度与节律也可能发生改变。病人自身的精神状况、所处生活环境、文化水平、心理因素以及所患疾病本身，都会对其描述呼吸困难的方式和程度产生影响。分类

02急性呼吸困难：病程在3周以内。慢性呼吸困难：持续时间达3周以上

。（一）按病程分为轻度、中度和重度。具体划分标准通常需结合患者症状、体征及相关检查综合判断轻度可能仅在剧烈活动时出现症状中度在日常活动就会有明显不适重度则即使休息状态下也呼吸困难。（二）按病情程度肺源性：常见疾病：急性支气管炎、肺炎、支气管哮喘、过敏性肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺结核、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、急性肺水肿、肺栓塞、自发性气胸、大量胸腔积液、胸膜炎等。细分类型：呼气性、吸气性和混合性呼吸困难。例如，支气管哮喘主要表现为呼气性呼吸困难，吸气性呼吸困难常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞，而肺炎、ARDS等可能导致混合性呼吸困难

。心源性：急性左心衰竭、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病。心功能不全时，心脏泵血功能下降，导致肺淤血，从而引发呼吸困难。比如急性左心衰竭发作时，患者会突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰

。（三）按病因中毒性：一氧化碳、药物中毒，毒蛇咬伤等。一氧化碳中毒时，一氧化碳与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，使血红蛋白失去携氧能力，导致组织缺氧，引发呼吸困难

。血源性：重度贫血、高铁血红蛋白血症、甲状腺危象、糖尿病酮症酸中毒、急性大出血。重度贫血时，血红蛋白含量减少，携氧能力下降，机体为满足氧供，呼吸代偿性加快加深，出现呼吸困难

。（三）按病因神经精神性：神经系统疾病：脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。脑部病变影响呼吸中枢，可导致呼吸节律和频率改变，引发呼吸困难。精神系统疾病：焦虑症、癔症等。精神因素可通过影响呼吸调节机制，使患者主观感觉呼吸困难，如焦虑症患者常伴有过度换气，感觉呼吸不畅。（三）按病因其他：机械性因素：大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期等导致膈肌运动障碍。膈肌是重要的呼吸肌，其运动受限会影响肺通气，造成呼吸困难

。神经肌肉疾病：急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌、药物导致呼吸肌麻痹等。呼吸肌功能受损，无法有效参与呼吸运动，引起呼吸困难

。（三）按病因依据病理机制的常见病因

03通气功能障碍：胸廓或气道异常：腹部或胸部巨大肿块、脊柱后凸及侧凸、胸壁烧伤后焦痂形成，会限制胸廓运动支气管哮喘、肺气肿、支气管炎、气管或喉头水肿或狭窄，影响气道通畅胸膜肥厚、胸腔积液、气胸影响胸膜腔压力及肺的扩张

。其他因素：肺间质纤维化影响肺的弹性，肥胖导致胸壁负荷增加，腹内压增高限制膈肌下降，这些都可引起通气功能障碍，造成呼吸困难。依据病理机制的常见病因呼吸泵功能减退：神经肌肉疾病（如重症肌无力）可导致呼吸肌收缩无力胸壁及膈肌扩展受限、膈肌麻痹、膈肌损伤，使呼吸泵的动力不足，影响肺通气。呼吸驱动增加：氧供不足：心输出量减少，使全身组织器官氧供减少有效血红蛋白减少（如中毒等）、低氧血症，直接导致机体缺氧，刺激呼吸中枢，使呼吸驱动增加

。其他因素：肾脏疾病可能引起体内代谢产物蓄积，影响内环境稳态，刺激呼吸中枢；肺内呼吸感受器兴奋增加，也可使呼吸驱动增强。依据病理机制的常见病因无效通气：肺毛细血管毁损（如ARDS时）、肺大血管阻塞（如肺栓塞），导致通气与血流比例失调，使部分肺泡通气不能进行有效的气体交换，造成无效通气，引发呼吸困难

。心理异常因素：焦虑、躯体化障碍、抑郁、诈病等心理问题，可通过神经调节机制影响呼吸，导致患者主观上感觉呼吸困难，有时还会伴有过度换气等表现

。依据病理机制的常见病因临床特点04起病方式突然发作：常见于自发性气胸、肺水肿、支气管哮喘、急性心肌梗死、肺栓塞。夜间阵发性：以急性左心衰竭最常见，COPD病人也会因痰液聚积出现。慢性进展：慢性支气管炎肺气肿病人呼吸困难随肺功能减退加重。特定病程发作：ARDS病人多在原发病起病数日内（约半数24小时内）出现呼吸加快，后呈进行性呼吸困难。（一）临床表现伴随症状和体征（一）临床表现呼吸困难的类型吸气性呼吸困难：多见于喉、气管狭窄，有干咳或高调吸气性喘鸣，吸气有“三凹征”。呼气性呼吸困难：多见于支气管哮喘、COPD，呼气费力、延长，有呼气期喘鸣音。混合性呼吸困难：见于重症肺炎、肺间质纤维化、大量胸腔积液和气胸，吸气和呼气都费力，频率加快、幅度变小。潮式呼吸（Cheyne-Stokes）和间停呼吸（Biotbreathing）：见于中枢神经系统疾病、糖尿病酮症酸中毒、急性中毒。（一）临床表现常规检查血常规、生化检查、心电图、超声心动图检查。胸部影像学检查胸部X线、CT扫描、MRI、放射性核素扫描，急危重症床边X线尽量取半卧位。动脉血气分析通过动脉血氧分压（PaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）、酸碱指标判断病情。肺功能检查对非危急病人，按病情及耐受能力选项目，判断功能障碍程度和性质。（二）辅助检查鉴别诊断05病因范围呼吸困难病因涉及呼吸、循环、消化、神经、血液等多系统，最常见于心血管、呼吸和神经肌肉疾病

。鉴别思路区分呼吸困难类型先明确是急性（病程3周内）、慢性（持续3周以上）还是发作性呼吸困难

。区分基础疾病情况区分病因不明的新发呼吸困难与已有心、肺及神经系统等基础疾病导致的呼吸困难加重。鉴别诊断鉴别原则全面系统了解病人基础疾病遵循“系统、有序、快捷、准确”原则借助病史询问、体格检查及辅助检查（血常规、生化、心电图等）排查病因

。鉴别诊断治疗原则06总体原则任何原因的呼吸困难，最根本措施是先判断和排除高危情况，再针对原发病进行病因治疗。病因未明的急性呼吸困难处理对病因暂未明的急性呼吸困难者，迅速评估气道、呼吸和循环状况，同时收集相关病史，进行有侧重的体格检查。治疗原则根据生命体征的治疗措施生命体征不平稳