HBV感染者妊娠期管理

HBV感染者妊娠期管理贵阳市第五人民医院张流前言乙型肝炎病毒传染途径主要包括血液传播、母婴垂直传播、性传播。我国目前慢性乙肝病毒感染以母婴围产期传播常见。有效阻断母婴垂直传播，对降低乙肝病毒感染率有重要意义。同时妊娠期间母体会发生一系列的生理变化，对慢乙肝母亲的病情演变也有重要影响。妊娠期HBV感染可加重肝脏负担，使肝损害加重、尤其是妊娠后期及产后有重症肝炎倾向。HBVDNA高水平是发生宫内传播的独立危险因素。因此，HBV感染者妊娠期是否需要抗病毒治疗；若需抗病毒治疗，该如何制定抗病毒治疗方案等问题是目前临床工作的关注热点。妊娠合并HBV感染的管理目标：母体妊娠期间肝功能稳定，新生儿不感染HBV。母体妊娠期间需要全程监测肝功能、HBVDNA水平，评估母体是否有肝病进展，是否需要抗病毒治疗。孕妇筛查：HBsAg(+)早孕基线评估：ALT，HBVDNA，HBV血清标志物，肝硬化等ALT>2倍ULN，HBVDNA>105copies/ml或伴有肝硬化，考虑LAM、LdT、TDF抗病毒治疗中孕评估（26-28W):ALT、HBVDNA既往有HBV(+)婴儿生产史NOYESHBVDNA>107copies/mlHBVDNA>106copies/ml晚孕（28-30W）：考虑LAM、LdT、TDF抗病毒治疗新生儿出生后予乙肝疫苗和HBIG联合免疫产后1月根据病情决定是否停药，并于产后1、3、6月监测ALT、HBV-DNA如果出现肝炎活动，观察血清学转换情况新生儿于0、7月抽血查HBV-DNA、HBV血清标志物一、如果继续HBVDNA水平较低（HBeAg阳性，HBVDNA<106copies/ml；HBeAb阴性、HBVDNA<105copies/ml),且没有明显肝纤维化者，暂不进行抗病毒治疗，妊娠期间进行监测。如妊娠第三阶段复查HBVDNA>107copies/ml，或HBVDNA>106copies/ml且有HBV阳性婴儿生产史，则应给予抗病毒治疗；否则可不予抗病毒治疗。二、如果妊娠前已有肝硬化，则建议妊娠前线进行抗病毒治疗。，并选用拉米夫定（LAM）、替诺福韦（TDF）或替比夫定（LdT），在妊娠期间肝炎发作给予上述药物之一抗病毒治疗，且妊娠期间需全程监测。三、如果基线HBVDNA水平较高，且有明显肝纤维化但未达肝硬化，建议进行先抗病毒治疗。如果停药后能持续应答，则可妊娠，在妊娠期间进行按（一）处理。如果停药后不能维持应答，则按（二）处理。抗病毒药物的选择一、干扰素有增殖抑制作用，禁止在妊娠期间使用，应用停药半年后方可怀孕。二、FDA认证妊娠B级的抗病毒药物有LdT和TDF，鉴于LAM在临床应用中的安全性数据不断增加，但需依据法律，做好知情同意，告知利弊。抗病毒治疗指征一、早孕期间进行基线评估：HBsAg、HBeAg、HBeAb、HBVDNA，肝功能、肝脏纤维化或肝硬化程度等指标。二、孕早不建议抗病毒治疗，若肝功异常（ALT>2倍ULN），HBVDNA>105copies/ml或伴有肝硬化，考虑LAM、LDT、TDF抗病毒治疗妊娠患者的抗病毒治疗应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗：在孕前6月完成抗病毒治疗。意外妊娠患者的抗病毒治疗：

IFN抗病毒治疗期间意外妊娠的患者需终止妊娠。

LAM：患者充分沟通下，继续应用

LdT：患者充分沟通下，继续应用

ADV、ETV：换用LAM或LdT妊娠患者目前妊娠前三个月应用LAM出生的婴儿2784例：3.1%出生缺陷率与正常人群无差异。母亲妊娠期间应用替诺福韦酯（往往同时应用其他抗病毒药物）出生的婴儿800例：未见相同发育异常发生率增加。母亲在产程第一阶段后应用替比夫定的新生儿先天性异常率（2.6%）与CDC报告的一般人群（2.72%）相似。妊娠患者妊娠期间肝炎发作患者的抗病毒治疗：

1.对于ALT轻度升高的妊娠期患者可密切观察或暂给予保肝对症治疗，待分娩后再进行抗病毒治疗。

2.对肝脏病变较重的妊娠期患者，在与患者充分协商并签署知情同意后，可考虑应用抗病毒治疗。对于此类患者可考虑应用LAM进行抗病毒治疗。妊娠患者HBV感染的垂直传播阻断1.妊娠患者血清HBVDNA载量是关键。2.免疫阻断失败的患者中约90%目前为HBeAg阳性。3.有效的抗病毒治疗可以显著降低HBV垂直传播的发生率：主要证据来源于LAM与LdT.妊娠患者LAM用于垂直传播阻断1.入组：孕龄26-30周，HBsAg+，HBVDNA>1000MEq/ml(1Meq/ml=6log拷贝/ml）2.试验设计：组1：孕30周至分娩后4周LAM+HBIG+Vaccine（56例）组2：孕30周至分娩后4周安慰剂+HBIG+Vaccine（5:9例）组3：孕30周至分娩后4周LAM+Vaccine（26例）3.主要治疗终点：婴儿52周HBsAg情况LAM治疗妊娠患者可有效阻断垂直传播拉米夫定+疫苗+HBIg（N=56）安慰剂+疫苗+HBIg（N=56）检测到者（n%）未检测到者（n%）检测到者（n%）未检测到者（n%）P值出生时的HBsAg17(30)38(68)14(24)41(69)0.48012周4(7)41(73)6(10)40(68)0.46628周3(5)36(64)6(10)38(64)0.250主要疗效分析52周10(18)48(82)23(39)36(61)0.014妊娠患者LdT用于垂直传播阻断入选：HBsAg+，HBVDNA>7log拷贝/ml.入组：LdT组：孕28-32周分娩后4周LdT+HBIG+Vaccine(31例)

未用药组：HBIG+Vaccine(30例)主要疗效指标：7月龄HBsAg阳性率高病毒载量孕妇末期应用替比夫定，能明显降低分娩前母体HBVDNA水平7.387.464.087.38P<0.0131例患者孕28-32周之间服替比夫定，每次600mg，每天1次至分娩后30天，30例对照组患者不用抗病毒药物，观察两组母体HBVDNA水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性率。高病毒载量孕妇末期应用替比夫定，能有效降低胎儿HBV垂直传播风险5204P=0.21P=0.0431例患者孕28-32周之间服替比夫定，每次600mg，每天1次至分娩后30天，30例对照组患者不用抗病毒药物，观察两组母体HBVDNA水平的变化情况和新生儿HBsAg的阳性率。妊娠相关HBV感染男性抗病毒治疗患者生育下一代问题：对于应用IFN抗病毒治疗的男性患者，应在停药后6个月方可