医学伦理学与卫生法学 第2讲 医学伦理原则学习资料

医学伦理问题与医学伦理原则浙江大学医学院

2014.03.03施卫/p>

较完善的临床医学应该是一门伦理医学。医生应具备对诊疗过程中产生的伦理问题进行判断、分析和处理的能力。

临床伦理判断来自于对特定情况下各种事实和环境的了解及对伦理重要性的估计。基本任务就是在特定环境下对特定病人选择最佳的临床治疗方案。一、临床伦理与医学法律关注伦理与法律问题伦理学是医疗活动和医疗行为的指南。伦理学是医疗政策和法律制定的基石。

○行为所致的伦理问题

○技术所致的伦理问题

○经济所致的伦理问题

医学中所有的伦理问题都与法律相联系，伦理问题往往是医学法律问题的先导和基础。法律问题

伦理与法律的联系

1.医学伦理学是卫生法学的重要基础；法理同一，医学伦理学研究的问题也是卫生法关注的问题；

2.医学伦理学的不少准则往往是法律的理想，经过努力而上升为法律；

3.具体的医学伦理准则本身是法律的依据。如技术规范、技术应用伦理准则等；

4.卫生法与医学伦理是两个不同层面的有机联系卫生法是硬伦理，医学伦理是柔法律；

区别

1、在表现形式上不同。卫生法是拥有立法权的国家机关依法定程序制定的，法律规范具有强制约束力；医学伦理规范则无强制约束力，靠自律等。

2、在调整范围上不同。医学伦理学调整的范围更宽。即违反伦理道德的行为不一定受到卫生法的制裁。

3、在实施手段上不同。卫生法以国家强制力保障实施，如监督、追究法律责任等；医学伦理靠社会舆论，靠传统习俗，靠每个人的内心信念来实现。二、医学与医学伦理学的新挑战

1、技术冲击下的医学移植技术：心肝肺肾、骨髓、多器官、大脑

……

辅助生育技术：人工受精、试管婴儿、定制婴儿…

生命维持技术：人工肝肾、体外循环、ICU……

基因技术：基因检测、基因治疗、拼接生命……克隆技术：治疗性克隆、生殖性克隆……干细胞技术：胚胎干细胞、成体干细胞……

问题：先进医疗技术一定是给人类带来好处的吗？

●低低体重儿的救治；（优胜劣汰？）●辅助生育技术：代孕、单身、死人；

●陈系古教授、盛慧珍教授的人兔细胞融合术；（人兔？兔人？）

●“人脑老鼠计划”。

科学总是伴随着伦理学；技术总会带来道德问题，也会带来观念的变更。（技术的两重性）

（原子弹、纳粹和731、RachelCarson）1945年的原子弹爆炸:

一个抽象的科学理论导致了成千上万人的死亡。

（爱因斯坦）1945年的纽伦堡审判：旨在发现真理的医学研究竟能以如此野蛮和残酷的方式进行，造成了数以万计的无辜平民丧生。

（纳粹、日本、临床试验）1960年《寂寞的春天》：全球污染威胁到人类以及地球上所有其它物种的生存。（浙江德清事件、北京石家庄雾霾）

所有这些事件促使科学家和公众开始认真关注科学成果给人类、社会和生态带来的后果，以及科学研究本身的行为。

作为科学的医学，它的任务是解决诊治疾病、增进健康中的“能”与“不能”的问题；伦理学的任务是面对医学技术在实际应用中的“应该”或“不应该”的问题。

能做什么？——科学价值判断应该做什么？应该如何做？——伦理学价值判断可不可以做？——法律的强制性规定

技术上能做到的事不一定是伦理上可以做、应该做的事。医学技术还有能不能应用、如何合理正确应用的问题。

2、市场和观念的冲击——医疗的任何行为不能以病人的生命和健康作为代价。经济价值再大，也不能取代健康价值，不能取代医学之本的人道价值。

医生不可能一方面赚钱，一方面从事伟大的艺术——医学。（盖伦）○医疗的失人性化倾向：①医学教育；②临床诊疗；③医学研究。

人体解剖：无语良医，大舍精神。感谢死者就是感谢生命。(台湾慈济医学院)3、医学伦理学的发展

医学伦理学发展的三个阶段：⑴传统医学伦理学：以医患关系和医生在临床医疗中的行为准则为中心内容。⑵现代医学伦理学：围绕临床医疗中生与死的道德观、科学价值观为核心。⑶生命伦理学。

现代医学伦理学是一门研究医学中各种关系，解决现代医学出现的各种道德难题和冲突的综合性交叉学科。(悖论)医学伦理学研究的核心——医疗关系

①医—患关系②医—医关系③医务人员的社会责任④医务人员的科学道德

在医疗关系中强调：把病人利益放在第一位；明确医生的社会责任。两条原则（一）最大限度满足病人身体健康恢复的需要；（二）最大限度满足大多数病人（社会）的利益。4、伦理问题的产生与鉴别应该做什么的伦理问题可由以下情况产生：新技术的发明和应用产生伦理问题；（ART、维生技术）新的经济社会条件而产生的伦理问题；（医患关系）伦理难题而引起的“应该”的伦理问题；（孕妇/胎儿）利益冲突而提出的“应该”问题；（经济、科学、个人等）价值观念不一致产生的“应该”问题。（宗教/流产、输血）伦理问题的解决是为了规范人类的行动。鉴定伦理问题鉴定伦理问题需要区分科学问题与伦理问题。即“能做什么”和“应该做什么”的问题。

⑴由于采用了新技术，出现了新的伦理问题。如BRCA1基因；（安吉丽娜·朱莉）⑵本来“应该做什么”不成问题的，但由于新技术的应用重新提出了“应该做什么”的问题。（脑死亡）一个行动的伦理论证决定于：①行动本身是符合还是违反伦理原则？②行动后果会带来伤害还是好处？

2013年7月29日，美国影星安吉丽娜·朱莉在东京出席了其执导电影

《血与蜜之地》的试映会。37岁的朱莉美丽依旧，4个月前的乳腺切除手术并没有影响到她。当时，医生测试出她带有一个“缺陷”基因BRCA1，这大大增加了朱莉罹患乳腺癌和卵巢癌的风险。为此，她接受了9周的手术，切除了双侧乳腺，将患乳腺癌的几率从87%下降到5%，而她正计划稍后进行切除卵巢的手术。三、医学伦理学——理论与原则

后果论判断一个行动应不应该做或行动的对错看行动后果如何。例如行动后带来的快乐或幸福，不幸或痛苦。

义务论判断一个行动应该不应该做或行动的对错看行动本身是否属于义务，而不计后果。一件事情成为义务必须是：普遍的、利他的、压倒一切的。例如必须将人作为目的本身对待，而不仅仅是手段。

在一次香山科学会议上，有专家提出一个假设：我国有五位院士，他们还将对解决我国21世纪面临的问题作出突出贡献，但他们分别有一个脏器(心、肺、肝、左肾、右肾衰竭)需要进行器官移植，这样他们可以再为国家工作20年。有一个智商不到20的残疾青年，完全不能自力，一生靠国家救济，但他身体健康，五个器官结构和功能特好，与五位院士的组织也很匹配。是否应该杀死他并将他的器官移植给这五位院士？理由是什么？案例1杀死一个智商低的人救五位院士的生命，这个行动是否应该做？如果做了是对还是错？根据什么说应该不应该、对还是错？什么情况下人能杀？什么情况下人不能杀？杀了的后果会怎样如何？什么情况下干预个人利益或为整体而牺牲个人利益是可以得到辩护的？

伦理学要摆事实、讲道理、讲理由、讲论据和论证，是理性的事业，伦理辩护和论证的唯一基础是理性的说服。

医学人道主义——基本理论

医学人道主义就是在医疗中一种把病人和病人健康价值放在第一位的原则和观点。其所体现的精神就是医学的人文精神。

(医学宗旨)

健康价值包括病人的生命、尊严、自主、权利等为主旨的价值观念。

医学人道主义的基本内容包括同情、关心、照护病人，平等公正地对待病人。核心是对病人（尊严、人格、权利、利益和自主权）的尊重。

医学的目的预防疾病和损伤，促进和维持健康；解除由疾病引起的疼痛和痛苦；照料和治愈有病者，照料那些不能治愈者；

避免早死，追求安祥死。

——《医学目的：确定新的优先战略》（美国哈斯廷中心）（一）、生命神圣与价值原则

1、尊重人的生命

2、尊重生命的价值和尊严

3、尊重和接受死亡

生命的神圣性以一定的、起码的价值为前提，尊重生命指尊重有价值的人的生命。生命价值还体现在生命应有的人格尊严和权利。死亡也可以让个体生命价值在临终得到升华。

生命价值=

临床医学对那些生命质量很低、生存价值很低、社会为维持其生存所花代价太大的生命是不是可以不承担普遍救治的义务？

●危重急救（北京朝阳医院）●严重残疾新生儿处置●安乐死（西安浦连升、9位尿毒症病人、宁夏李燕）（二）、有利与不伤害原则

有利是正面义务，不伤害是反面义务。医疗伤害：一种职业伤害。

1、技术性伤害：在技术上一切可以避免却发生的损害都是技术性伤害。但主要是责任心问题。

2、行为性伤害：往往超过技术性伤害。

3、经济性伤害。

古代名医徐大椿《人参论》：“天下害人者，杀其身未必破其家，破其家未必杀其身，先破其家后杀其身者，人参也。”（三）、公正与公益原则

在分配医疗好处（坏处）时平等地对待每一个病人，尤其在医疗资源分配上，强调机会均等。

相同的人相同对待；不同的人不同对待。需要相同，相同对待；需要不同，不同对待。公正原则从不否认人人均有的生命与健康的权利，但也不是说人人都应平均地得到这种医疗保健和照顾。对不同需要的病人给予平均的医疗待遇不能说是一种公正。

某医院住有两位病人需要进行肝移植：一位是Z，男，65岁，因多年饮酒导致严重肝硬化；另一位是L，男，25岁，待业青年，在一次购物时因抓歹徒而致肝脏破裂，生命危在旦夕。现有一肝脏可供移植，两位患者组织配型都符合，但Z能交出手术费，而L不能。

问题：肝脏应该移植给谁才是公正的？案例2

案例3：《心术》片段

一个小男孩快要失明了，医生觉得很可惜，就想让小男孩插队抢在失明前给他手术治疗，却被一个同样患此病的老大爷拦住，老大爷说“这里谁都快瞎了，凭什么我们等了这么久，还给他先看？”医生只能痛心地看着男孩失明。从常人的角度来看，选择先抢救孩子无可非议，而老大爷说的话也符合在医疗面前人人平等的原则。你觉得应该怎样做合理呢？

公益是更大范围和意义上的公正。公益原则是宏观生命价值原则的体现。

广泛性——广域责任长远性——长程责任

公正原则涉及临床医疗的每个病人；公益原则涉及社会所有人的健康利益。在宏观或微观的卫生资源分配中，公正和公益是第一位的。

有立法者和执法者建议，中国现在感染艾滋病的约84万，这是“少数”。要有效防止艾滋病蔓延，就应该牺牲“少数”，保护“多数”(13亿减84万)，建立一个集中营将84万感染者关起来，这样其余大多数的人就不会感染艾滋病病毒了。我们应不应该这样做，理由是什么？案例4：疫情暴发等先救谁？——放弃救治列表

2008年5月，由美国著名大学、美国国土安全部、美国CDC、美国卫生与人类服务署等共同编写了疫情暴发等紧急群体伤害时选择性救治的指导方针，既放弃治疗名单，旨在当流行病爆发或疫情蔓延时，医生（医院）可以以此作为依据，迅速统一想法和行动，选择放弃一些病人的救治工作，从而确保物质供应满足需求。85岁以上老人；有严重外伤的