新生儿胎粪吸入综合征

新生儿胎粪吸入综合征目录21定义及流行病学2病理生理学3病因及发病机制5辅助检查及评估4临床表现6诊断及鉴别诊断7治疗8预防9总结定义及流行病学DefinitionandEpidemiology1定义新生儿胎粪吸入综合征(meconiumaspirationsyndrome,MAS)的定义为新生儿出生时发生羊水粪染(meconium-stainedamnioticfluid,MSAF)的新生儿出现呼吸窘迫，且其症状不能用其他原因解释。MAS的严重程度不一，轻则出现轻度呼吸窘迫，重则出现危及生命的呼吸衰竭。4流行病学5由于20世纪90年代产科处理方法的改变降低了MAS的发病率，所以难以确定MAS的发病率。美国报道的MAS发病率从0.1-0.4/100例分娩不等。2%-10%出生时有MSAF的婴儿会发生MAS。病理生理学pathophysiology2病理生理学7MAS的病理生理学涉及宫内胎粪排出进入羊水，而后被婴儿吸入，进而引起肺部疾病，并伴发低氧血症和呼吸性酸中毒。新生儿持续性肺动脉高压(persistentpulmonaryhypertensionofthenewborn,PPHN)是重度MAS的并发症，可导致低氧血症。出生时存在MSAF的婴儿有20%-33%伴有呼吸抑制和神经系统抑制，提示存在病理性宫内过程，主要为长时间窒息和感染。这种宫内应激可导致胎儿排出胎粪并将胎粪吸入。病理生理学胎粪成分与胎粪排出

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胎粪为黏稠的黑绿色无气味无菌物质，最先于妊娠第3个月期间在胎儿肠道中出现。胎粪成分：胎粪来源于累积的残屑，包括皮肤和肠道的脱落细胞、胃肠道黏液、毳毛、来源于胎脂的脂肪物质、羊水和肠道分泌物。其包含血型特异性糖蛋白，以及随胎龄增加而减少的少量脂质和蛋白质。胎粪因胆色素而呈黑绿色。胎粪排出

：胎儿排便通常在早期妊娠初期开始，妊娠16周后放缓，到20周时罕见，此时胎儿的肛门括约肌有了神经支配。从约20周至34周，胎儿排出胎粪仍很罕见。但胎儿应激可能导致胎粪排出，可能由肠道蠕动增加和肛门括约肌松弛引起，后两者是由脐带受压导致的迷走神经冲动传出增加或缺氧时交感神经冲动传入增加所致8病理生理学胎粪吸入

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胎儿喘气时或出生后初始呼吸时，可吸入羊水中的胎粪。通常情况下，胎儿呼吸活动可导致肺液排出气管。出生后初始呼吸时，滞留在下咽部或气管内的胎粪会被吸入。这种情况更可能发生在有出生抑制的婴儿中。胎粪吸入胎儿或新生儿的肺部时，可引起肺部损伤伴气道阻塞和炎症，以及低氧血症。9MAS的病理生理学涉及宫内胎粪排出、胎粪吸入及导致低氧血症、酸中毒和可能导致肺高压的肺部疾病。吸入的胎粪可通过引起气道梗阻、化学性刺激和炎症，以及对表面活性物质代谢产生有害作用(即，失活和生成减少)，来干扰正常肺功能，从而引发肺部疾病。10病因和发病机制etiologyandpathogenesis3病因和发病机制12胎儿在宫内或分娩过程缺氧消化道血流量减少迷走神经兴奋肠壁缺血肠蠕动增快括约肌松弛排出胎粪胎儿产生呼吸运动将胎粪吸入气管内或肺内胎儿娩出建立有效呼吸后胎粪吸入病因和发病机制13严重缺氧/混合性酸中毒加重肺动脉痉挛或其肌层增生肺动脉阻力增高右心压力增加卵圆孔水平的右向左分流功能性关闭或未闭的动脉导管重新或保持开放，导管水平的右向左分流肺动脉高压新生儿持续肺动脉高压（PPHN）临床表现clinicalmanifestations4一般表现

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除了MAS的肺部表现外，观察到的其他特征如下：MSAF的证据–有MSAF病史或体格检查发现婴儿有胎粪污染。-胎脂、脐带和指(趾)甲都可能被胎粪污染，这取决于婴儿在宫内暴露的时间长短。围生期窒息–出生时存在MSAF的婴儿中20%-33%有围生期窒息。-婴儿通常会因缺氧或休克而在出生时发生神经系统抑制和/或呼吸抑制。胎儿生长受限和过期产–受累婴儿常为小于胎龄儿和过期产儿(图1)。-过期产儿的典型表现包括脱皮、指甲较长和胎脂减少。15临床表现临床表现呼吸窘迫MAS婴儿通常生后不久即可见呼吸窘迫，伴有明显呼吸过速和发绀。呼吸窘迫表现为呼吸频率增加和使用呼吸辅助肌，表现为肋间隙和剑突下凹陷以及腹式(反常)呼吸，常伴有呼气呻吟和鼻翼扇动。体格检查发现受累婴儿通常有桶状胸，表现为由过度充气膨胀引起的前后径增加。--听诊可闻及啰音和干啰音。肺气漏对于重度MAS患儿，气胸和纵隔积气是常见表现，也可发生其他不太常见的气漏综合征。16呼吸衰竭重度MAS患儿有可能发生需机械通气的呼吸衰竭。肺部表现

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通常生后不久即可见肺部表现。严重呼吸系统疾病往往与PPHN相关。有肺高压和右向左分流的患儿，其动脉导管前和动脉导管后的动脉血液样本之间存在氧饱和度差。临床表现17羊水混有胎粪分娩时可见羊水混胎粪患儿皮肤、脐带和指、趾甲床留有胎粪污染的痕迹口、鼻腔吸引物中含有胎粪气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪确诊吸入混胎粪的羊水：诊断的必备条件临床表现18呼吸系统常于生后开始出现呼吸急促（＞60次/分）、青紫、鼻翼扇动和三凹征等呼吸窘迫表现部分患儿可出现呼气性呻吟胸廓饱满，前后径增加肺气漏：呼吸窘迫突然加重、呼吸音明显减弱早期两肺有鼾音或粗湿啰音，以后出现中、细湿啰音症状的轻重与吸入的羊水性质（混悬液或块状胎粪等）和量的多少有关呼吸系统症状临床表现19PPHNPPHN主要表现：持续而严重的青紫，青紫程度与肺部体征不平行（青紫重，体征轻）部分胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音严重者可伴发休克、心力衰竭MAS婴儿通常有MSAF史或体格检查时发现有胎粪污染的证据。他们通常为小于胎龄儿和/或过期产儿。许多MAS婴儿也会因围生期窒息而出现神经系统抑制或呼吸抑制。患儿呼吸窘迫的表现为明显的呼吸过速、发绀、肋间隙和剑突下凹陷、腹式呼吸、呼气呻吟及鼻翼扇动。胸部因过度充气膨胀而呈桶状(前后径增加)。重度MAS患儿的并发症包括气漏(如，气胸)和新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)。20辅助检查及评估Auxiliaryinspectionandevaluation5实验室检查动脉血气分析示：pH值下降，PaO2降低，PaCO2增高；血常规、血糖、血钙和相应血生化检查，气管内吸引物及血液的细菌学培养。辅助检查及评估影像学检查（1）X线（2）肺CT（3）心脏彩超22肺CT双肺可见模糊小斑片影双肺可见模糊小斑片影右侧水平叶间胸膜增厚肺X线辅助检查及评估23彩色Doppler检查：用于评估和监测肺动脉的压力，若探测到动脉导管或卵圆孔水平的右向左分流，以及三尖瓣返流征象，更有助于PPHN的诊断。彩超结果：左上图为心尖四腔心切面，显示右室（RV）和右房（RA）的增大。房间隔膨向左侧提示右房的压力远高于左房。右侧两张图均为胸骨旁短轴切面，显示了典型的右心室容量负荷过重表现，即收缩期及舒张期室间隔平坦。左下图为三尖瓣反流的连续多普勒频谱。肺动脉高压的超声图像辅助检查及评估24发生呼吸窘迫的新生儿需及时评估确定病因，并启动针对潜在疾病(包括MAS)的适当治疗。疑似MAS新生儿的评估包括：胸片–胸片可鉴别MAS与新生儿呼吸窘迫的其他病因，如肺炎、气胸、膈疝和紫绀型心脏病。超声心动图–对于有严重呼吸窘迫的新生儿，可通过超声心动图区分严重先天性结构性心脏病患儿与可能和MAS相关的PPHN患儿。培养与经验性抗生素治疗–因为难以区分MAS与肺炎，所以需要进行血培养，若有条件还可行气管吸出物培养。氧合情况评估–最初使用脉搏血氧测定来确定患儿的氧合是否充分。辅助检查及评估25左图由三张胸片合成，显示胎粪吸入综合征(MAS)患者在病程中的进行性变化。(A)因呼吸窘迫和疑似胎粪吸入而插管的新生儿(出生于41周[GA])出生第一天的初始胸片。肺部可见弥漫性间质混浊伴胸腔积液，这在X光片上无特异性。(B)出生5天的新生儿(胎龄40周)的胸片。肺过度膨胀，横隔膜变平，肺不张呈条纹状。(C)出生10天时，与(A)相同的新生儿的胸片。在患有严重疾病的婴儿中，肺部弥漫性浑浊，模糊了心脏的轮廓。MAS患儿在病程中有进行性变化辅助检查及评估过期产儿(GA>41周)，尤其是宫内生长受限的过期产儿。阴道臀位分娩。剖宫产。胎心监护图形不良。出生时Apgar评分低且需要复苏。黑种人和南亚人。母亲发热及羊膜腔内炎症和感染26MSAF和MAS危险因素疑似MAS的初始评估和处理包括胸片检查、血培养(如有条件行气管吸出物培养)，以及使用经验性抗生素治疗。病情更严重的患儿可能需要行超声心动图，以排除结构性心脏病和检测是否有持续性PPHN，这是MAS的一种并发症。进行脉搏血氧测定和动脉血气分析以评估患儿的呼吸状态，以及确定是否需要呼吸支持。27诊断及鉴别诊断DiagnosisandDifferentialDiagnosis6诊断新生儿若出生时或出生后不久出现呼吸窘迫，且症状不能用其他原因解释，并具有下述至少一种表现时，诊断为MAS：婴儿有MSAF证据。具有MAS特征性影像学表现，最初为条纹线状密度影，然后进展为肺过度充气伴横膈变平，以及弥漫性斑片状密度影与膨胀区域交替。插管婴儿的气管内可见胎粪。29鉴别诊断MAS的鉴别诊断包括新生儿呼吸窘迫的其他病因。根据病史、临床病程和影像学表现，可将MAS与这些疾病相区分。TTN是晚期早产儿(34-37周)发生呼吸窘迫的常见原因，而MAS则最常见于过期产儿(>41周)。此外，TTN患儿比MAS患儿恢复得更快，症状在出生后12-24个小时内消退。肺炎可能很难与MAS相区分。因此，在等待培养结果的同时，对推定诊断为MAS的患儿采用抗生素治疗。根据体格检查、胸片和超声心动图，可将紫绀型先天性心脏病与MAS相区分。RDS通常发生于极早产儿(GA<32周)，而MAS通常发生于过期产儿。PPHN是MAS的一种并发症但PPHN也可伴发于其他疾病，包括围生期窒息、RDS、先天性膈疝和肺炎。先天性膈疝可通过体格检查(桶状胸、舟状腹、膈疝同侧呼吸音消失)和胸片检查显示腹腔内容物疝入胸腔而与MAS相区分。根据病史(无MSAF)和胸片，可将肺气漏(如，气胸)与MAS相区分。30MAS的诊断是基于MSAF或胎粪污染婴儿的临床证据、呼吸窘迫及典型的影像学特征。根据患儿的病史、体格检查、临床病程和影像学表现，可将MAS与新生儿呼吸窘迫的其他原因相区分，如，新生儿暂时性呼吸增快(TTN)、新生儿肺炎、呼吸窘迫综合征和紫绀型先天性心脏病。31治疗Treat7治疗-一般方法对于疑诊MAS的新生儿，主要采用支持治疗，包括氧疗、辅助通气、一氧化氮吸入(inhalednitricoxide,iNO)、体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)。及时识别和处理MAS患儿可降低并发症发生率和死亡率，尤其对于病情严重者。治疗的一般方法包括：维持充分的氧合和通气。维持充分的血压(bloodpressure,BP)和灌注。纠正代谢异常，包括导致氧消耗增加的低血糖和酸中毒。给予经验性抗生素治疗。在中性温度环境中治疗(除非存在缺氧缺血性脑病的征象，这种情况下，应采用低体温治疗)。尽量减少对婴儿进行操作以避免产生烦躁，因为烦躁可加重已经存在的新生儿持续性肺动脉高压(persistentpulmonaryhypertensionofthenewborn,PPHN)。33治疗-呼吸管理呼吸管理的重点在于维持最佳氧合和通气，特别是因为低氧血症、酸中毒和高碳酸血症可能增加肺血管阻力，并促发PPHN。应避免过度通气、呼吸性碱中毒和空气潴留。目标氧饱和度

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MAS婴儿通常为足月儿，脉搏血氧饱和度(SpO2)目标比高浓度供氧导致肺损伤风险更高的早产儿更宽松。轻度至中度MAS

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对于轻度或中度MAS患者，吸入氧分数(fractionofinspiredoxygen,FiO2)不超过0.4-0.5且无正压通气通常足以将SaO2维持在目标范围内。重度MAS

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需要FiO2＞0.5以维持目标SaO2时，一般反映通气-血流比例(ventilation-perfusion,V/Q)失调加重。34机械通气

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约30%的MAS患者因呼吸衰竭而需要机械通气。肺表面活性物质

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不对所有MAS患者常规使用肺表面活性物质。吸入一氧化氮

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iNO是一种选择性肺血管扩张剂，可改善合并PPHN患者的氧合。体外膜肺氧合

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机械通气、肺表面活性物质和/或iNO治疗无效时，ECMO或许能拯救患儿生命。治疗-循环支持可确保充分心输出量和组织灌注的治疗措施包括：维持足够的血管内容量–低血压(定义为平均血压低于第5百分位数和外周组织灌注不足(如，四肢冰冷、肢端紫绀和毛细血管再充盈不良)的婴儿可能需要生理盐水扩容。重度呼吸系统疾病期间禁止肠内喂养–若患者的循环充足，出生后最初24小时内的肠外补液量应限制在65mL/kg，且应使用不含额外电解质的5%葡萄糖溶液。可能需要输注浓缩红细胞使组织氧输送达到最佳状态，特别是对于氧合处于边缘状态的患者–对于接受机械通气的重度MAS患者，我们会维持血红蛋白浓度˃15g/dL(血细胞比容˃40%-45%)。常需使用血管加压药来维持足够的血压–我们首先采用持续静脉输注多巴胺[2.5-10μg/(kg·min)]，按需增加输注速度，将平均动脉血压维持在正常水平。35治疗-抗生素虽然尚不明确抗生素是否有益于MAS婴儿，但由于难以区分MAS与严重细菌感染(如，脓毒症和细菌性肺炎)，所以在等待血培养结果时应使用广谱抗生素(氨苄西林和庆大霉素/阿米卡星)。MSAF的存在还可能提示宫内应激受损，包括感染，如绒毛膜羊膜炎。36呼吸管理重点在于维持充分的氧合和通气，主要是因为低氧血症、酸中毒和高碳酸血症可能增加肺血管阻力，并促发新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)。建议提供呼吸支持，目标氧饱和度基于导管前脉搏血氧饱和度(SpO2)95%-98%，从而避免缺氧。-对于轻度至中度MAS患者，通过氧气罩或鼻导管给氧而不给予正压通气通常足以将SpO2维持在目标范围内。-对于重度MAS患者，干预措施可能包括通过持续正压支持供氧、机械通气、肺表面活性物质治疗和/或一氧化氮吸入(iNO)治疗，从而维持目标SpO2。应维持足够的血压和循环血量灌注，部分患者需使用血管加压药，如多巴胺。纠正代谢异常，包括低血糖、酸中毒和/或电解质紊乱。MAS与细菌性肺炎和脓毒症很难鉴别，故在等待培养结果时应给予经验性抗生素治疗。无缺氧缺血性脑病证据的婴儿应在中性环境温度下治疗。应尽量减少对婴儿进行操作以避免出现烦躁，可能会加重PPHN。37预防Prevention7产前预防MAS患者可能出现不良结局，所以最佳处理方法是预防。降低MAS发生率的产时处理包括：产时胎心率(FHR)监测–在美国，产时连续或定期胎心率(fetalheartrate,FHR)监测已成为标准处理方法，尤其对于产时胎儿缺氧风险较高的孕妇，如过期妊娠、宫内生长受限和子痫前期。预防过期分娩(˃41周)–胎龄(gestationalage,