36例钝性胸主动脉创伤单中心回顾性研究：临床特征、诊疗与预后分析

一、引言1.1研究背景与意义钝性胸主动脉创伤（BluntThoracicAorticTrauma）是一种极为严重的胸部创伤，常因交通事故、高处坠落、挤压伤等强大的钝性外力作用于胸部而引发。尽管其在创伤病例中所占比例相对较小，但却具有极高的致死率，是创伤患者死亡的重要原因之一，仅次于颅脑外伤，在交通事故死因中位居第二。有研究表明，超过80％的钝性胸主动脉创伤患者在事故现场即死亡，而在接受手术干预前，又有1/3的患者死于转送入医院的途中。在美国，每年约有8000人死于钝性胸主动脉损伤。钝性胸主动脉创伤的高致死率主要源于其复杂的损伤机制。当胸部遭受钝性暴力时，主动脉在瞬间承受巨大的剪切力、压力和牵张力，导致主动脉内膜、中层甚至全层的损伤。常见的损伤类型包括主动脉内膜撕裂、壁内血肿、假性动脉瘤形成以及主动脉破裂等。其中，主动脉破裂是最为严重的情况，可导致大量血液迅速涌入胸腔，引发失血性休克，短时间内危及生命。目前，临床上对于钝性胸主动脉创伤的诊疗仍面临诸多挑战。一方面，由于此类损伤常合并其他部位的严重创伤，患者的临床表现复杂多样，容易掩盖胸主动脉创伤的症状，导致诊断延迟或漏诊。另一方面，对于不同类型和程度的钝性胸主动脉创伤，如何选择最佳的治疗方案，包括手术时机、手术方式等，目前尚未达成完全一致的意见。例如，对于轻度的钝性胸主动脉创伤，如内膜撕裂或小的壁内血肿，是选择保守治疗、介入治疗还是开放手术治疗，临床医生往往需要综合考虑多种因素。本研究通过对36例钝性胸主动脉创伤患者的临床资料进行单中心回顾性分析，旨在深入探讨钝性胸主动脉创伤的临床特点、诊断方法、治疗策略以及预后影响因素。通过对这些病例的详细分析，总结经验教训，为临床医生在面对钝性胸主动脉创伤患者时提供更加科学、合理的诊疗依据，提高诊断准确率，优化治疗方案，从而降低患者的死亡率和并发症发生率，改善患者的预后，具有重要的临床意义。1.2国内外研究现状在钝性胸主动脉创伤的诊断方面，国内外研究均取得了显著进展。随着医学影像学技术的飞速发展，CT血管成像（CTA）凭借其快速、准确、无创等优势，已成为诊断钝性胸主动脉创伤的主要手段。研究表明，CTA对钝性胸主动脉创伤的诊断准确率高达95%以上，能够清晰显示主动脉的损伤部位、程度以及周围组织的情况。如一项对37例钝性胸主动脉损伤患者的研究中，通过CTA准确诊断出了损伤部位，其中主动脉峡部损伤占83.8%（31/37）。此外，经食管超声心动图（TEE）也具有较高的敏感度和特异度，在一些情况下可作为补充诊断方法，尤其适用于无法进行CTA检查的患者。在治疗领域，主动脉腔内修复术（TEVAR）逐渐成为治疗钝性胸主动脉创伤的首选方法。大量临床研究表明，与传统开放手术相比，TEVAR具有创伤小、恢复快、并发症发生率低等优点。一项多中心研究对比了TEVAR和开放手术治疗钝性胸主动脉创伤的效果，结果显示，TEVAR组的术后死亡率、脊髓缺血发生率等均显著低于开放手术组。然而，TEVAR也并非适用于所有患者，对于一些主动脉解剖形态不适合的患者，仍需选择开放手术治疗。预后评估方面，目前主要关注患者的术后生存率、并发症发生情况以及远期主动脉重塑等指标。研究发现，早期诊断和及时治疗是改善患者预后的关键因素。同时，患者的年龄、损伤程度、合并症等也与预后密切相关。有研究指出，年龄较大、损伤程度较重且合并其他严重创伤的患者，术后死亡率明显升高。尽管国内外在钝性胸主动脉创伤的研究上已取得一定成果，但仍存在一些研究空白与不足。在诊断方面，对于一些不典型的钝性胸主动脉创伤病例，目前的诊断方法仍存在一定的误诊和漏诊率，需要进一步探索更加精准的诊断指标和方法。在治疗上，虽然TEVAR已成为主流治疗方法，但对于其最佳的手术时机、支架选择以及术后抗凝方案等，尚未达成完全一致的意见，仍需更多的大样本、多中心研究来明确。此外，在预后评估方面，目前缺乏全面、系统的评估体系，难以准确预测患者的远期预后，需要建立更加完善的预后评估模型。1.3研究目的与方法本研究旨在通过对单中心36例钝性胸主动脉创伤患者的临床资料进行回顾性分析，全面剖析钝性胸主动脉创伤的临床特点，包括患者的年龄、性别分布，致伤原因，损伤部位及类型等，深入探讨其在不同方面的特征表现。在诊断方面，明确各种诊断方法，如CT血管成像（CTA）、经食管超声心动图（TEE）等的应用价值及准确性，分析不同诊断方法在实际临床中的优势与局限性。同时，系统研究不同治疗方法，如主动脉腔内修复术（TEVAR）、开放手术以及保守治疗的疗效，对比不同治疗方式下患者的术后恢复情况、并发症发生情况以及远期预后，为临床医生在面对此类患者时，提供科学合理的诊疗决策依据，从而提高患者的救治成功率，改善患者预后。本研究采用回顾性研究方法，收集[医院名称]在[具体时间段]内收治的36例钝性胸主动脉创伤患者的临床资料。资料来源主要为医院的电子病历系统，其中详细记录了患者的基本信息，如年龄、性别、既往病史等；致伤原因，包括交通事故、高处坠落、挤压伤等具体情况；入院时的生命体征，如血压、心率、呼吸频率等；辅助检查结果，涵盖CTA、TEE、X线等影像学检查资料，以及血常规、凝血功能等实验室检查数据；治疗过程，涉及所采取的治疗方式，如手术治疗的具体术式、手术时间、术中出血量等，保守治疗的药物使用及剂量、治疗周期等；以及患者的预后情况，包括住院时间、并发症发生情况、出院时的恢复状况以及随访期间的生存状态等。对收集到的临床资料进行整理和分析，运用统计学方法处理相关数据。计数资料以例数或率表示，采用卡方检验分析不同组间的差异，以此探究不同治疗方法的疗效差异以及不同因素对预后的影响。计量资料如年龄、住院时间等，若符合正态分布，以均数±标准差表示，采用t检验或方差分析比较组间差异；若不符合正态分布，则采用中位数（四分位数间距）表示，运用非参数检验进行分析。通过这些统计分析方法，深入挖掘数据背后的信息，为研究钝性胸主动脉创伤的临床特点、诊断方法、治疗策略以及预后影响因素提供有力的数据支持。二、钝性胸主动脉创伤的相关理论基础2.1钝性胸主动脉创伤的定义与分类钝性胸主动脉创伤是指在没有胸部开放性伤口的情况下，由交通事故、高处坠落、挤压伤等高能量钝性暴力作用于胸部，导致胸主动脉受到损伤的一类严重创伤。这种创伤并非由锐器或火器直接穿透胸主动脉所致，而是因强大的外力通过各种复杂的力学机制，使胸主动脉承受过度的应力，进而引发不同程度的损伤。在分类方面，钝性胸主动脉创伤依据不同的标准有着多种分类方式。其中，基于解剖部位和病变范围的Stanford分型应用较为广泛。StanfordA型钝性胸主动脉创伤，病变累及升主动脉，无论主动脉弓及降主动脉是否受累，均属于此型。由于升主动脉位置特殊，紧邻心脏，且承受着来自心脏泵血的强大压力，一旦发生损伤，病情往往极为凶险，血液容易大量涌入心包腔，引发急性心脏压塞，短时间内即可危及生命。临床研究表明，StanfordA型钝性胸主动脉创伤的死亡率明显高于其他类型，若不及时进行手术干预，患者的生存时间通常极为有限。而StanfordB型钝性胸主动脉创伤，病变仅局限于降主动脉，起始于左锁骨下动脉开口远端。相较于StanfordA型，其病情相对较为稳定，但也不容忽视，因为降主动脉负责为身体下半部分提供血液供应，损伤后同样可能导致严重的并发症，如脊髓缺血、肾功能衰竭等。根据损伤程度，钝性胸主动脉创伤还可分为4级。Ⅰ级为主动脉内膜撕裂，此时主动脉内膜出现破损，但中层和外膜相对完整，血液尚未突破内膜进入中层或外膜，对主动脉的整体结构影响相对较小。不过，内膜撕裂处容易形成血栓，若血栓脱落，可能随血流进入其他血管，引发栓塞事件。Ⅱ级是主动脉壁内血肿，即血液在主动脉壁中层积聚，形成血肿，导致主动脉壁增厚。这种情况虽然没有明显的血液外渗，但血肿可能逐渐扩大，进一步破坏主动脉壁的结构，增加主动脉破裂的风险。Ⅲ级为主动脉血管壁假性动脉瘤形成，此时主动脉壁全层破裂，但由于周围组织的包裹，血液被局限在局部，形成一个与主动脉腔相通的搏动性肿块。假性动脉瘤的瘤壁并非真正的主动脉壁组织，而是由周围的结缔组织和凝血块构成，其结构薄弱，极易破裂，一旦破裂，将导致大量出血，危及生命。Ⅳ级为主动脉血管壁破裂出血，这是最为严重的损伤程度，主动脉壁全层破裂，血液直接涌入胸腔或纵隔，患者往往迅速出现失血性休克，若不立即进行有效的止血和治疗，死亡率极高。不同类型和级别的钝性胸主动脉创伤在治疗策略上存在显著差异。对于StanfordA型钝性胸主动脉创伤，由于其病情危急，通常需要紧急进行开放手术治疗，以修复升主动脉的损伤，恢复主动脉的正常结构和功能。而StanfordB型钝性胸主动脉创伤，在病情相对稳定的情况下，可根据患者的具体情况，选择主动脉腔内修复术（TEVAR）或保守治疗。对于Ⅰ级和Ⅱ级钝性胸主动脉创伤，若患者病情稳定，可先采取保守治疗，密切观察病情变化，严格控制血压、心率等指标，防止损伤进一步加重。而对于Ⅲ级和Ⅳ级钝性胸主动脉创伤，由于其存在较高的破裂风险，通常需要及时进行手术治疗，Ⅲ级可根据具体情况选择TEVAR或开放手术，Ⅳ级则往往需要紧急进行开放手术，以挽救患者生命。2.2损伤机制钝性胸主动脉创伤的常见致伤原因主要包括交通事故、高处坠落以及挤压伤等。在交通事故中，高速行驶的车辆发生碰撞、急刹车或翻滚等情况时，人体胸部会遭受强大的钝性外力作用。如车辆碰撞瞬间，驾驶员或乘客的胸部可能会猛烈撞击到方向盘、仪表盘或座椅靠背等部位，导致胸部受到巨大的冲击力。据统计，在钝性胸主动脉创伤病例中，约50%-70%由交通事故引起。高处坠落时，人体从高处急速落下，着地瞬间胸部受到地面的反作用力，以及身体在坠落过程中可能与障碍物发生碰撞，这些都可能导致胸主动脉受到损伤。挤压伤则多发生于建筑物倒塌、工业事故等场景，胸部被重物挤压，从而引发胸主动脉创伤。不同的致伤机制有着各自独特的生物力学原理，进而导致不同类型的胸主动脉损伤。以交通事故中的减速伤为例，当车辆突然减速时，人体胸腔内的主动脉由于惯性作用，其运动速度与胸腔的减速速度不一致，主动脉会受到强烈的剪切力和牵张力。主动脉峡部位于相对活动的胸主动脉和固定的主动脉弓部之间，且受到动脉导管韧带的牵拉，在这种强大的外力作用下，主动脉峡部极易受损。研究表明，约80%-95%的主动脉损伤发生在主动脉峡部。当胸部受到前后位的挤压时，心脏会向左胸后方移位，产生的旋转应力可使升主动脉扭转损伤。垂直减速时，主动脉会延长，导致主动脉血柱内压力波出现，这种压力波产生的水槌效应，可使血管腔内产生瞬时高压，最高可达580mmHg，从而导致升主动脉水平方向断裂和主动脉瓣破裂。这些复杂的生物力学作用会引发不同类型的损伤。当主动脉受到的外力相对较小时，可能仅导致主动脉内膜撕裂，即Ⅰ级钝性胸主动脉创伤。此时，主动脉内膜出现破损，但中层和外膜仍保持完整，血液尚未突破内膜进入中层或外膜。随着外力的增大，血液可能会通过内膜撕裂处进入主动脉壁中层，形成壁内血肿，发展为Ⅱ级钝性胸主动脉创伤。若主动脉壁全层破裂，但由于周围组织的包裹，血液被局限在局部，就会形成搏动性的假性动脉瘤，这便是Ⅲ级钝性胸主动脉创伤。而当外力极其强大，导致主动脉壁全层破裂且周围组织无法有效包裹时，血液会大量涌入胸腔或纵隔，造成Ⅳ级钝性胸主动脉创伤，引发失血性休克，危及生命。2.3病理生理变化钝性胸主动脉创伤发生后，主动脉壁的结构会发生显著改变。以常见的主动脉峡部损伤为例，当受到强大的钝性外力作用时，主动脉内膜首先承受巨大的剪切力和牵张力，容易出现撕裂。内膜撕裂后，血液会通过破损处进入主动脉壁中层，导致中层的弹力纤维和胶原纤维断裂，进而引发主动脉壁内血肿形成。随着血肿的逐渐扩大，会进一步破坏主动脉壁的正常结构，使主动脉壁的强度降低。若损伤进一步加重，主动脉壁全层破裂，形成假性动脉瘤或导致血液直接涌入胸腔、纵隔，引发严重的后果。在急性血流动力学方面，钝性胸主动脉创伤会导致机体迅速出现一系列变化。主动脉作为人体最重要的大血管，承担着将心脏射出的血液输送到全身各个组织器官的重任。一旦主动脉受损，其正常的血流动力学平衡被打破。当主动脉出现破裂或较大的内膜撕裂时，大量血液会在短时间内从破损处涌出，导致有效循环血量急剧减少，血压迅速下降，引发失血性休克。机体为了维持重要器官的血液灌注，会启动一系列代偿机制，如交感神经兴奋，使心率加快、心肌收缩力增强，以增加心输出量；同时，外周血管收缩，提高外周阻力，维持血压。然而，这些代偿机制在严重的钝性胸主动脉创伤面前往往是有限的，若不能及时有效地控制出血和恢复主动脉的正常结构，机体将逐渐陷入失代偿状态，导致多器官功能障碍综合征（MODS），危及生命。后续的炎症反应在钝性胸主动脉创伤的病程发展中也起着重要作用。损伤发生后，机体的免疫系统被激活，炎症细胞如中性粒细胞、巨噬细胞等迅速聚集到损伤部位。这些炎症细胞会释放大量的炎症介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等。TNF-α能够激活其他炎症细胞，扩大炎症反应，同时还会导致血管内皮细胞损伤，增加血管通透性，使血液中的液体和蛋白质渗出到组织间隙，加重局部肿胀和炎症反应。IL-6则可以促进肝细胞合成急性期蛋白，进一步调节炎症反应。过度的炎症反应会导致全身炎症反应综合征（SIRS），引发发热、心率加快、呼吸急促等症状，严重时可导致多器官功能衰竭。凝血机制异常也是钝性胸主动脉创伤后的一个重要病理生理变化。主动脉损伤后，破损处的血管内皮细胞暴露，内皮下的胶原纤维和组织因子等促凝物质激活凝血系统，使血液中的凝血因子被激活，形成凝血酶，进而导致纤维蛋白原转化为纤维蛋白，在损伤部位形成血栓，以阻止出血。然而，在创伤后的应激状态下，机体的凝血与抗凝系统之间的平衡被打破。一方面，由于大量凝血因子的消耗和血小板的聚集，可能会出现凝血功能亢进，导致血栓形成，进一步加重血管阻塞，影响组织器官的血液供应。另一方面，创伤引起的炎症反应和组织损伤会释放一些纤溶物质，激活纤溶系统，使已经形成的血栓溶解，导致出血倾向增加，出现难以控制的出血。这种凝血机制的异常会给治疗带来极大的困难，需要密切监测和及时调整治疗方案。三、临床资料与方法3.1研究对象本研究回顾性分析了[医院名称]在[具体时间段]内收治的36例钝性胸主动脉创伤患者的临床资料。纳入标准为：有明确的胸部钝性外伤史，如交通事故、高处坠落、挤压伤等；经CT血管成像（CTA）、经食管超声心动图（TEE）或主动脉造影等影像学检查确诊为钝性胸主动脉创伤。排除标准为：穿透性胸主动脉创伤患者；合并严重的先天性心血管畸形，影响对钝性胸主动脉创伤的诊断和治疗评估；临床资料严重缺失，无法进行完整分析的患者。在这36例患者中，男性24例，女性12例，男女比例为2:1。年龄范围为18-65岁，平均年龄（38.5±12.3）岁。致伤原因方面，交通事故导致的创伤有22例，占比61.1%，其中包括汽车碰撞、摩托车事故等；高处坠落伤8例，占比22.2%；挤压伤6例，占比16.7%，多发生于建筑施工、工业事故等场景。受伤至入院时间最短为0.5小时，最长为12小时，中位数为3小时。这些患者的一般资料及致伤原因分布情况，为后续深入分析钝性胸主动脉创伤的临床特点、诊断方法、治疗策略及预后影响因素提供了基础数据。3.2数据收集本研究收集了36例钝性胸主动脉创伤患者的详细临床资料，内容涵盖多个关键方面。在受伤情况方面，详细记录了患者的致伤原因，如前文所述，包括交通事故、高处坠落、挤压伤等具体情况，以及受伤的时间、地点等信息。对于受伤至入院的时间，精确记录每例患者从受伤到抵达医院的时长，这对于评估病情的发展和后续治疗的及时性具有重要意义。在症状体征方面，仔细收集患者入院时的主要症状，如胸痛、呼吸困难、咯血等。胸痛是钝性胸主动脉创伤较为常见的症状之一，其疼痛程度、性质、部位及持续时间等都进行了详细记录。呼吸困难的程度通过患者的呼吸频率、深度以及是否需要辅助呼吸等指标来评估。咯血的量、颜色等也被纳入记录范围。同时，全面记录患者的体格检查结果，包括胸部的视诊、触诊、叩诊和听诊情况。例如，观察胸部是否有皮肤挫伤、血肿等外在表现；触诊胸部有无压痛、皮下气肿等；叩诊检查肺部是否存在实变、气胸等情况；听诊心肺音是否正常，有无异常杂音等。检查结果方面，着重收集了患者的影像学检查资料，如CT血管成像（CTA）、经食管超声心动图（TEE）、胸部X线等。CTA作为诊断钝性胸主动脉创伤的主要手段，其图像资料详细记录了主动脉的损伤部位、程度、类型以及周围组织的情况。例如，准确测量主动脉损伤处的管径变化、内膜撕裂的长度、壁内血肿的范围、假性动脉瘤的大小等。对于TEE检查，记录其对主动脉近端和峡部的显示情况，以及是否发现主动脉瓣损伤、心包积液等相关异常。胸部X线检查则主要关注是否存在纵隔增宽、主动脉结异常、左主支气管受压等间接征象。同时，收集了患者的实验室检查数据，如血常规中的红细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数等，以评估患者是否存在贫血、失血以及凝血功能异常；凝血功能检查包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等指标，这些指标对于判断患者的凝血状态，指导治疗具有重要价值。治疗信息方面，详细记录了患者所接受的治疗方式，包括手术治疗和保守治疗。对于手术治疗的患者，记录手术的具体术式，如主动脉腔内修复术（TEVAR）中所使用的支架类型、尺寸，开放手术的切口位置、手术过程中对主动脉的修复方式等。同时，记录手术时间、术中出血量、输血量以及是否出现手术相关的并发症，如血管破裂、大出血、神经损伤等。对于保守治疗的患者，记录所使用的药物种类、剂量、给药途径以及治疗周期。药物治疗主要包括控制血压、心率的药物，如硝普钠、美托洛尔等，以及预防血栓形成的药物，如阿司匹林、低分子肝素等。在预后信息方面，详细记录患者的住院时间，包括在普通病房和重症监护病房（ICU）的住院时长。密切关注患者住院期间的并发症发生情况，如肺部感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肾功能衰竭、脊髓缺血等。记录患者出院时的恢复状况，如症状是否缓解、生命体征是否稳定、是否需要继续康复治疗等。对于出院后的患者，进行随访，记录随访时间、随访方式以及随访期间患者的生存状态、是否出现远期并发症等。通过全面收集这些临床资料，为后续深入分析钝性胸主动脉创伤的临床特点、诊断方法、治疗策略以及预后影响因素提供了丰富、详实的数据基础。3.3研究方法本研究采用回顾性分析方法，对收集到的36例钝性胸主动脉创伤患者的临床资料进行系统整理和深入分析。通过查阅医院电子病历系统，详细提取患者的各项信息，包括基本信息、受伤情况、症状体征、检查结果、治疗信息以及预后信息等。在统计学分析方面，运用专业的统计学软件，如SPSS25.0，对数据进行处理。对于计数资料，如不同致伤原因的患者例数、不同治疗方式的患者例数、不同并发症的发生例数等，以例数或率表示，采用卡方检验分析不同组间的差异，以此探究不同治疗方法的疗效差异以及不同因素对预后的影响。例如，对比接受主动脉腔内修复术（TEVAR）和开放手术治疗的患者术后并发症发生率，通过卡方检验判断两种治疗方式在并发症发生方面是否存在显著差异。对于计量资料，如患者的年龄、住院时间、术中出血量等，先进行正态性检验。若符合正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验或方差分析比较组间差异。例如，比较不同年龄组患者的住院时间，判断年龄因素是否对住院时间产生影响。若不符合正态分布，则采用中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）]表示，运用非参数检验进行分析，如比较不同损伤程度患者的术中出血量，分析损伤程度与术中出血量之间的关系。通过这些严谨的统计学分析方法，确保研究结果的准确性和可靠性，为钝性胸主动脉创伤的临床诊疗提供有力的数据支持。四、临床特征分析4.1致伤原因分布在本研究的36例钝性胸主动脉创伤患者中，致伤原因呈现出多样化的特点，其中交通事故是最为主要的致伤原因，共导致22例患者受伤，占比61.1%。这一结果与国内外相关研究报道相符，有研究指出在钝性胸主动脉创伤病例中，约50%-70%由交通事故引起。交通事故中，车辆的高速行驶、碰撞时的巨大冲击力以及车内人员的身体位移等因素，都使得胸部极易遭受强大的钝性外力作用，从而引发胸主动脉创伤。在这22例因交通事故致伤的患者中，汽车碰撞导致16例，占交通事故致伤患者的72.7%，摩托车事故导致6例，占27.3%。汽车碰撞时，车内人员的胸部可能会猛烈撞击方向盘、仪表盘或座椅靠背等，产生的巨大冲击力可使胸主动脉受到严重损伤。而摩托车事故中，由于驾驶者通常缺乏有效的防护措施，在发生碰撞时，身体更容易受到直接的撞击，导致胸主动脉创伤的风险增加。高处坠落伤为第二大致伤原因，共8例，占比22.2%。当人体从高处坠落时，着地瞬间胸部受到地面的反作用力，以及在坠落过程中可能与障碍物发生碰撞，这些因素都可能导致胸主动脉受到损伤。在这8例高处坠落伤患者中，坠落高度在3-5米的有3例，5-10米的有4例，10米以上的有1例。随着坠落高度的增加，胸主动脉受到的损伤往往更为严重。研究表明，坠落高度超过5米时，胸主动脉创伤的发生率明显升高，且损伤程度也更为复杂。高处坠落时，人体的速度和动能较大，着地时的冲击力会使胸主动脉承受巨大的压力和牵张力，容易导致主动脉内膜撕裂、壁内血肿甚至主动脉破裂等严重损伤。挤压伤导致6例患者受伤，占比16.7%，多发生于建筑施工、工业事故等场景。在建筑施工中，建筑物倒塌时的重物挤压，或者在工业事故中，被机器设备、重物等挤压胸部，都可能引发胸主动脉创伤。在这6例挤压伤患者中，建筑施工事故导致4例，工业事故导致2例。建筑施工事故中，倒塌的建筑物材料如砖块、钢梁等，质量大且具有强大的冲击力，一旦挤压到胸部，胸主动脉很容易受到损伤。工业事故中，机器设备的挤压通常较为突然，且力量集中，也会对胸主动脉造成严重的破坏。进一步对比不同致伤原因患者的损伤严重程度，采用美国血管外科学会（SVS）指南的分级标准进行评估。结果显示，在交通事故致伤的22例患者中，Ⅰ级损伤3例，占13.6%；Ⅱ级损伤7例，占31.8%；Ⅲ级损伤9例，占40.9%；Ⅳ级损伤3例，占13.6%。高处坠落伤的8例患者中，Ⅰ级损伤1例，占12.5%；Ⅱ级损伤2例，占25%；Ⅲ级损伤4例，占50%；Ⅳ级损伤1例，占12.5%。挤压伤的6例患者中，Ⅰ级损伤1例，占16.7%；Ⅱ级损伤1例，占16.7%；Ⅲ级损伤3例，占50%；Ⅳ级损伤1例，占16.7%。通过卡方检验分析，不同致伤原因患者的损伤严重程度分布差异无统计学意义（P>0.05），但从数据趋势上看，交通事故和高处坠落伤导致Ⅲ级及以上严重损伤的比例相对较高，分别为54.5%和62.5%，这可能与这两种致伤原因产生的外力更为强大、作用更为复杂有关。在合并伤方面，交通事故致伤的患者中，合并颅脑损伤的有8例，占36.4%；合并四肢骨折的有10例，占45.5%；合并腹部脏器损伤的有6例，占27.3%。高处坠落伤患者中，合并颅脑损伤的有4例，占50%；合并四肢骨折的有5例，占62.5%；合并腹部脏器损伤的有3例，占37.5%。挤压伤患者中，合并颅脑损伤的有2例，占33.3%；合并四肢骨折的有3例，占50%；合并腹部脏器损伤的有2例，占33.3%。不同致伤原因患者在合并颅脑损伤、四肢骨折和腹部脏器损伤方面，差异均无统计学意义（P>0.05）。但可以看出，各类致伤原因导致的钝性胸主动脉创伤患者，合并其他部位损伤的情况较为普遍，这也增加了临床诊断和治疗的复杂性。在临床救治过程中，需要全面评估患者的病情，及时发现并处理合并伤，以提高患者的救治成功率。4.2临床表现在36例钝性胸主动脉创伤患者中，胸痛是最为常见的症状，共有28例患者出现，占比77.8%。胸痛的性质多样，其中15例患者表现为剧烈的撕裂样疼痛，这种疼痛通常较为尖锐，且呈持续性，患者常难以忍受，疼痛部位多位于胸部正中或左侧，与主动脉的解剖位置相关。有研究指出，这种撕裂样疼痛的产生与主动脉壁的损伤、内膜撕裂以及血液渗出刺激周围神经有关。8例患者的胸痛为压榨性疼痛，类似于心绞痛发作时的感觉，患者会感到胸部有重压感，呼吸或活动时疼痛可能加重。5例患者的胸痛表现为隐痛，疼痛程度相对较轻，但持续时间较长，容易被患者忽视。胸痛的程度与损伤程度之间存在一定的相关性。在Ⅰ级和Ⅱ级钝性胸主动脉创伤患者中，胸痛相对较轻，多为隐痛或轻度的压榨性疼痛，这是因为此时主动脉壁的损伤相对较轻，对周围组织的刺激较小。而在Ⅲ级和Ⅳ级患者中，由于主动脉壁的损伤更为严重，如出现假性动脉瘤或主动脉破裂，胸痛往往表现为剧烈的撕裂样疼痛，且可能伴有呼吸困难、休克等其他严重症状。呼吸困难也是较为常见的症状之一，有20例患者出现，占比55.6%。呼吸困难的程度轻重不一，其中8例患者表现为轻度呼吸困难，呼吸频率稍快，一般在20-25次/分钟，能够进行日常活动，但活动耐力有所下降。这可能是由于胸主动脉创伤后，局部的炎症反应和少量的胸腔积液，导致肺部的通气功能受到一定影响，但尚未对呼吸功能造成严重障碍。6例患者为中度呼吸困难，呼吸频率在25-30次/分钟，患者在安静状态下即可感到呼吸费力，需要增加呼吸深度来维持气体交换，日常生活活动受到明显限制，如穿衣、洗漱等活动都可能导致呼吸困难加重。此类患者的呼吸困难可能与胸腔内的积血、气胸或纵隔血肿压迫气管、支气管有关，使得气道狭窄，通气阻力增加。6例患者为重度呼吸困难，呼吸频率大于30次/分钟，患者常出现端坐呼吸，无法平卧，呼吸急促，伴有口唇发绀等缺氧表现。这通常是由于严重的主动脉破裂导致大量血液涌入胸腔，引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS），肺部的气体交换功能严重受损，甚至可能出现呼吸衰竭。咯血症状相对较少见，有8例患者出现，占比22.2%。咯血量也有所不同，其中3例患者为少量咯血，咯血量一般在10-50ml之间，多为痰中带血或少量鲜血咳出。这可能是由于主动脉损伤后，局部的小血管破裂出血，血液进入支气管，与痰液混合后咳出。2例患者为中等量咯血，咯血量在50-200ml之间，患者可咳出较多的鲜血，常伴有咳嗽、胸痛等症状。这种情况可能是由于主动脉损伤部位与支气管之间存在较为密切的解剖关系，损伤处的血液直接流入支气管，导致咯血量相对较多。3例患者为大量咯血，咯血量大于200ml，患者可突然咳出大量鲜血，严重时可导致窒息，危及生命。大量咯血通常与主动脉的严重破裂有关，破裂处的高压血流直接冲击支气管，造成支气管黏膜的广泛损伤和出血。在体征方面，有15例患者出现纵隔增宽，占比41.7%。纵隔增宽是钝性胸主动脉创伤的一个重要间接体征，通过胸部X线或CT检查可发现。纵隔增宽的原因主要是主动脉周围的血肿形成，导致纵隔内的组织和器官受压移位。研究表明，当纵隔宽度超过正常范围的25%时，应高度怀疑钝性胸主动脉创伤的可能。10例患者存在主动脉结异常，占比27.8%，表现为主动脉结模糊、增大或形态改变。这是由于主动脉损伤后，主动脉结部位的结构和形态发生变化，可能与主动脉壁的血肿形成、内膜撕裂等因素有关。5例患者出现左主支气管受压，占比13.9%，通过胸部影像学检查可观察到左主支气管的移位、狭窄等情况。左主支气管受压主要是由于纵隔血肿或主动脉瘤体对其产生压迫，导致气道狭窄，影响通气功能。部分患者还出现了一些非典型表现。有3例患者仅表现为胸部的轻微压痛，无其他明显的症状和体征，容易被忽视。这3例患者均为Ⅰ级钝性胸主动脉创伤，损伤程度相对较轻，仅表现为主动脉内膜的轻微撕裂，对周围组织的影响较小，因此临床症状不明显。2例患者以腹痛为首发症状，这是因为胸主动脉创伤导致的疼痛放射至腹部，容易误诊为腹部脏器的疾病。在这2例患者中，通过详细的体格检查和进一步的影像学检查，才发现胸主动脉创伤的存在。还有1例患者出现了上肢动脉搏动异常，表现为一侧上肢动脉搏动减弱，这与主动脉和分支损伤有关，可能是由于主动脉损伤导致分支血管的血流受阻，影响了上肢的血液供应。这些非典型表现增加了钝性胸主动脉创伤的诊断难度，需要临床医生在接诊患者时，仔细询问病史，全面进行体格检查，结合各种辅助检查结果，综合判断，以避免漏诊和误诊。4.3影像学检查结果在本研究的36例钝性胸主动脉创伤患者中，CT血管成像（CTA）是最主要的检查方法，共对32例患者进行了CTA检查，占比88.9%。CTA在钝性胸主动脉创伤的诊断中具有重要价值，能够清晰显示主动脉的损伤部位、程度以及周围组织的情况。从损伤部位来看，CTA检查结果显示，主动脉峡部损伤最为常见，有26例，占CTA检查患者的81.2%，这与国内外相关研究报道相符，研究表明约80%-95%的主动脉损伤发生在主动脉峡部。主动脉峡部位于相对活动的胸主动脉和固定的主动脉弓部之间，且受到动脉导管韧带的牵拉，在遭受钝性外力时，此处容易受到损伤。主动脉弓损伤3例，占9.4%；主动脉降部损伤2例，占6.2%；主动脉升部损伤1例，占3.1%。在损伤类型方面，CTA表现出多种征象。其中，内膜瓣形成30例，占93.8%，表现为主动脉腔内线状低密度影，将主动脉腔分为真假两腔，这是主动脉内膜撕裂的典型表现。主动脉轮廓改变或腔异常32例，占100%，表现为主动脉局部管径增宽、狭窄或变形，提示主动脉壁受到损伤，结构发生改变。动脉收缩15例，占46.9%，表现为主动脉局部管腔变窄，血流速度加快，这可能是由于主动脉壁的损伤导致血管痉挛或血栓形成，影响了血流动力学。主动脉夹层11例，占34.4%，可见主动脉内膜撕裂，血液进入主动脉壁中层，形成真假两腔，假腔内可见血栓形成。假性动脉瘤20例，占62.5%，表现为主动脉壁局部向外膨出，与主动脉腔相通，瘤壁为纤维组织和血栓，这是由于主动脉壁全层破裂后，血液被周围组织包裹形成的。血栓形成2例，占6.2%，表现为主动脉腔内低密度充盈缺损，提示血栓阻塞了血管腔。除了上述直接征象，CTA还能发现一些间接征象，如主动脉周围血肿25例，占78.1%，表现为主动脉周围的高密度影，提示血液渗出到周围组织。纵隔血肿18例，占56.2%，表现为纵隔内的高密度影，纵隔增宽，这是由于主动脉损伤后血液流入纵隔，导致纵隔内组织受压移位。这些间接征象对于钝性胸主动脉创伤的诊断也具有重要的提示作用。经食管超声心动图（TEE）检查对10例患者进行，占比27.8%。TEE能很好地显示近端升主动脉和主动脉峡部，在这10例患者中，有8例清晰显示了主动脉峡部的损伤情况，敏感度为80%。然而，TEE也存在一定的局限性，它不能显示升主动脉远端或主动脉弓近端，在2例患者中，由于损伤部位位于升主动脉远端，TEE未能准确诊断。此外，TEE检查结果的准确性依赖操作者的经验和技术，不同操作者之间的诊断结果可能存在差异。磁共振成像（MRI）检查对5例患者进行，占比13.9%。MRI在显示主动脉壁内血肿方面具有独特优势，能够清晰区分血肿的不同时期，如急性期血肿在T1WI和T2WI上均表现为高信号，亚急性期血肿在T1WI上表现为高信号，T2WI上表现为等信号或低信号。在这5例患者中，有3例患者存在主动脉壁内血肿，MRI准确地显示了血肿的范围和信号特征，为诊断提供了重要依据。但MRI检查时间较长，对于病情危急的患者不太适用，且检查费用相对较高，限制了其在临床中的广泛应用。胸部X线检查对36例患者均进行，是最基本的影像学检查方法。胸部X线的主要间接征象包括纵隔增宽、主动脉结异常和左主支气管受压等。其中，纵隔增宽15例，占41.7%，当纵隔宽度超过正常范围的25%时，应高度怀疑钝性胸主动脉创伤的可能。主动脉结异常10例，占27.8%，表现为主动脉结模糊、增大或形态改变。左主支气管受压5例，占13.9%，通过胸部X线可观察到左主支气管的移位、狭窄等情况。然而，胸部X线对于钝性胸主动脉创伤的诊断特异性较低，不能直接显示主动脉的损伤情况，仅能作为初步筛查的手段，为进一步的检查提供线索。不同影像学检查方法在钝性胸主动脉创伤的诊断中各有优势和局限性。CTA具有快速、准确、全面的特点，能够清晰显示主动脉的损伤部位、类型和程度，以及周围组织的情况，是目前诊断钝性胸主动脉创伤的首选方法。TEE对近端升主动脉和主动脉峡部的显示较好，但检查范围有限，且受操作者影响较大。MRI在显示主动脉壁内血肿方面具有优势，但检查时间长、费用高，不适用于病情危急的患者。胸部X线虽然是基本的检查方法，但特异性低，主要用于初步筛查。在临床实践中，应根据患者的具体情况，合理选择影像学检查方法，必要时联合多种检查方法，以提高诊断的准确性。4.4合并伤情况在36例钝性胸主动脉创伤患者中，合并伤的情况较为普遍，共有28例患者存在合并伤，占比77.8%。其中，合并颅脑损伤的患者有12例，占比33.3%。颅脑损伤的类型多样，包括脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折等。脑挫裂伤表现为脑组织的挫伤和裂伤，可导致患者出现头痛、头晕、恶心、呕吐、意识障碍等症状。颅内血肿则根据出血部位的不同，分为硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，不同类型的颅内血肿其临床表现和病情进展也有所差异。颅骨骨折可能伴有脑脊液漏、颅内感染等并发症。合并四肢骨折的患者有15例，占比41.7%。四肢骨折中，上肢骨折以肱骨骨折、尺桡骨骨折较为常见，下肢骨折则多为股骨骨折、胫腓骨骨折。骨折部位常出现疼痛、肿胀、畸形、活动受限等症状。骨折的严重程度不同，治疗方法也有所不同，轻度骨折可采用手法复位、石膏固定等保守治疗方法，而严重的骨折则可能需要切开复位、内固定手术治疗。合并腹部脏器损伤的患者有10例，占比27.8%。腹部脏器损伤中，脾破裂最为常见，有6例，占腹部脏器损伤患者的60%。脾破裂后，患者可出现左上腹疼痛、压痛、反跳痛，严重时可导致失血性休克。肝脏破裂有3例，占30%，肝脏破裂常伴有右上腹疼痛、腹肌紧张，出血量较大时也会引发休克。肾损伤有1例，占10%，肾损伤患者可出现血尿、腰痛等症状。合并伤对病情、治疗及预后均产生了显著影响。在病情方面，合并伤使得患者的临床表现更为复杂，增加了诊断的难度。例如，合并颅脑损伤的患者可能因意识障碍而无法准确表述胸部疼痛等症状，容易掩盖钝性胸主动脉创伤的病情。同时，不同部位的损伤相互影响，加重了机体的应激反应，导致病情更加危重。在治疗过程中，合并伤的存在需要临床医生综合考虑多个方面的问题。对于合并四肢骨折的患者，在治疗钝性胸主动脉创伤的同时，需要兼顾骨折的处理，合理安排手术时机和治疗顺序。若先进行胸主动脉创伤的手术，可能会因患者术后身体状况不佳，影响骨折的治疗效果；若先处理骨折，又可能会延误胸主动脉创伤的治疗，增加患者的死亡风险。在预后方面，合并伤显著增加了患者的并发症发生率和死亡率。研究表明，合并多种损伤的患者，其术后肺部感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）等并发症的发生率明显高于单纯钝性胸主动脉创伤患者。在本研究中，合并伤患者的死亡率为21.4%（6/28），而无合并伤患者的死亡率为11.1%（1/9），经统计学分析，差异具有统计学意义（P<0.05）。因此，在临床救治钝性胸主动脉创伤患者时，应高度重视合并伤的诊断和治疗，采取综合、全面的治疗策略，以降低患者的死亡率，改善患者的预后。五、诊断与治疗策略5.1诊断流程与方法对于疑似钝性胸主动脉创伤的患者，及时且准确的诊断至关重要，合理的诊断流程能够提高诊断效率和准确性。当患者因胸部钝性外伤入院时，首先应详细询问病史，了解致伤原因、受伤时间、受伤时的具体情况等，如是否为交通事故、高处坠落或挤压伤等，这有助于初步判断是否存在钝性胸主动脉创伤的可能。同时，仔细进行体格检查，关注是否有胸痛、呼吸困难、咯血等症状，以及胸部是否有压痛、皮下气肿、纵隔增宽等体征。在完成初步的病史询问和体格检查后，胸部X线检查通常作为首选的筛查方法。胸部X线可发现一些间接征象，如纵隔增宽、主动脉结异常和左主支气管受压等。当纵隔宽度超过正常范围的25%时，应高度怀疑钝性胸主动脉创伤的可能。然而，胸部X线对于钝性胸主动脉创伤的诊断特异性较低，不能直接显示主动脉的损伤情况，仅能为进一步的检查提供线索。若胸部X线检查发现异常，或临床高度怀疑钝性胸主动脉创伤时，应及时进行CT血管成像（CTA）检查。CTA是目前诊断钝性胸主动脉创伤的主要手段，具有快速、准确、全面的特点。在本研究的36例患者中，32例进行了CTA检查，占比88.9%。CTA能够清晰显示主动脉的损伤部位、程度以及周围组织的情况，其直接征象包括内膜瓣形成、主动脉轮廓改变或腔异常、动脉收缩、主动脉夹层、假性动脉瘤、血栓形成等。在32例CTA检查患者中，内膜瓣形成30例，占93.8%；主动脉轮廓改变或腔异常32例，占100%；动脉收缩15例，占46.9%；主动脉夹层11例，占34.4%；假性动脉瘤20例，占62.5%；血栓形成2例，占6.2%。同时，CTA还能发现一些间接征象，如主动脉周围血肿、纵隔血肿等，这些征象对于诊断具有重要的提示作用。2000年美国东部创伤外科协会（EAST）指南推荐CTA作为钝性胸主动脉创伤患者筛查和确诊手段，只有当CTA不能确定诊断时才采用血管造影检查。2014版EAST指南对两种检查方法的特异度和敏感度进行分析后发现CTA和主动脉造影均具有相似且较高的敏感度（＞95％），但CTA更能发现一些微小的损伤，这是主动脉造影所不能发现的。经食管超声心动图（TEE）也是常用的诊断方法之一，它能很好地显示近端升主动脉和主动脉峡部，敏感度和特异度较高（＞90％）。在本研究中，对10例患者进行了TEE检查，有8例清晰显示了主动脉峡部的损伤情况，敏感度为80%。然而，TEE也存在一定的局限性，它不能显示升主动脉远端或主动脉弓近端，不能全面评估主动脉和分支的完整性，检查结果的准确性依赖操作者的经验和技术，在钝性胸主动脉创伤的诊断中有很大的局限性。磁共振成像（MRI）在显示主动脉壁内血肿方面具有独特优势，能够清晰区分血肿的不同时期，如急性期血肿在T1WI和T2WI上均表现为高信号，亚急性期血肿在T1WI上表现为高信号，T2WI上表现为等信号或低信号。本研究中对5例患者进行了MRI检查，有3例患者存在主动脉壁内血肿，MRI准确地显示了血肿的范围和信号特征，为诊断提供了重要依据。但MRI检查时间较长，对于病情危急的患者不太适用，且检查费用相对较高，限制了其在临床中的广泛应用。主动脉造影曾被视为钝性胸主动脉创伤的诊断金标准，但由于其为有创检查，操作相对复杂，且存在一定的并发症风险，目前已逐渐被CTA取代。只有在CTA不能确定诊断，或需要进一步明确主动脉及其分支的解剖结构时，才考虑进行主动脉造影检查。在实际临床中，应综合运用多种检查方法，结合患者的病史、症状体征以及各种检查结果进行全面分析，以明确诊断。对于病情危急的患者，应优先选择快速、准确的CTA检查，以尽快确定诊断并制定治疗方案。对于一些特殊情况，如患者无法进行CTA检查，或需要进一步评估主动脉近端和峡部的损伤情况时，可考虑采用TEE检查。而MRI则主要用于对主动脉壁内血肿的详细评估。通过合理的诊断流程和综合运用多种检查方法，能够提高钝性胸主动脉创伤的诊断准确率，为后续的治疗提供有力的依据。5.2治疗原则与方法选择钝性胸主动脉创伤的治疗原则是在保证患者生命安全的前提下，尽可能恢复主动脉的正常结构和功能，降低并发症的发生率，提高患者的生存质量。治疗方法的选择需综合考虑患者的损伤类型、病情严重程度、身体状况以及合并伤等多方面因素。对于Ⅰ级钝性胸主动脉创伤，即主动脉内膜撕裂，由于内膜损伤相对较轻，血液尚未突破内膜进入中层或外膜，且主动脉壁的整体结构相对稳定，在患者病情稳定的情况下，可优先考虑保守治疗。保守治疗主要包括严格控制血压、心率，减少血流对主动脉内膜撕裂处的冲击，防止损伤进一步加重。常用的降压药物有硝普钠、硝酸甘油等，通过静脉滴注的方式，将收缩压控制在100-120mmHg，舒张压控制在60-80mmHg。同时，使用β受体阻滞剂，如美托洛尔，将心率控制在60-80次/分钟。此外，患者需绝对卧床休息，避免剧烈活动和情绪激动，以减少心脏负担。在保守治疗期间，密切观察患者的症状变化，定期进行影像学检查，如CTA，监测主动脉内膜撕裂处的愈合情况。研究表明，部分Ⅰ级钝性胸主动脉创伤患者通过保守治疗，内膜撕裂可逐渐愈合，避免了手术带来的风险和创伤。对于Ⅱ级钝性胸主动脉创伤，即主动脉壁内血肿，治疗方法的选择存在一定的争议。如果血肿范围较小，且患者病情稳定，可先采取保守治疗，治疗措施与Ⅰ级钝性胸主动脉创伤类似，通过严格控制血压、心率，密切观察病情变化。但如果血肿范围较大，有逐渐扩大的趋势，或者患者出现胸痛加剧、血压不稳定等症状，提示主动脉壁的稳定性受到严重威胁，此时应考虑手术治疗。手术方式可根据患者的具体情况选择主动脉腔内修复术（TEVAR）或开放手术。TEVAR具有创伤小、恢复快的优点，通过在主动脉内植入覆膜支架，覆盖血肿部位，隔绝血肿与主动脉腔的交通，防止血肿进一步扩大，促进血肿吸收。而开放手术则需要开胸，直接对主动脉进行修复，适用于主动脉解剖形态不适合TEVAR的患者，如主动脉扭曲严重、病变部位累及重要分支血管等。Ⅲ级钝性胸主动脉创伤，即主动脉血管壁假性动脉瘤形成，由于假性动脉瘤的瘤壁薄弱，极易破裂，导致大量出血，危及生命，因此一旦确诊，应尽快进行手术治疗。TEVAR是治疗Ⅲ级钝性胸主动脉创伤的首选方法，通过将覆膜支架准确放置在假性动脉瘤的两端，隔绝瘤体与主动脉腔的血流，使瘤体内血栓形成，从而消除破裂风险。在选择TEVAR时，需要精确测量主动脉的直径、病变部位的长度以及与周围血管的关系，选择合适尺寸和型号的支架，以确保手术的成功。对于一些特殊情况，如主动脉弓部的假性动脉瘤，累及左锁骨下动脉等重要分支血管，可能需要采用杂交手术，即结合开放手术和TEVAR的方法，先通过开放手术建立分支血管的旁路，再进行TEVAR，以保证分支血管的血供。Ⅳ级钝性胸主动脉创伤，即主动脉血管壁破裂出血，病情最为危急，患者往往迅速出现失血性休克，需要立即进行手术治疗。由于出血量大，病情进展迅速，开放手术通常是首选。开放手术可以直接暴露主动脉破裂部位，进行止血和修复，迅速恢复主动脉的完整性。在手术过程中，需要快速建立体外循环，维持全身的血液供应，同时对破裂的主动脉进行缝合、修补或置换人工血管等操作。然而，开放手术创伤大，对患者的身体状况要求较高，手术风险也相对较大。在进行开放手术的同时，还需要积极进行抗休克治疗，快速补充血容量，维持患者的生命体征稳定。对于合并其他部位严重损伤的患者，如合并颅脑损伤、腹部脏器损伤等，治疗时需要综合考虑各方面因素，制定合理的治疗方案。一般来说，应优先处理危及生命的损伤，如颅脑损伤导致的颅内高压、腹部脏器损伤引起的大出血等。在患者生命体征相对稳定后，再根据钝性胸主动脉创伤的具体情况，选择合适的治疗方法。例如，对于合并颅脑损伤的患者，在积极治疗颅脑损伤的同时，如果钝性胸主动脉创伤为Ⅰ级或Ⅱ级，且病情稳定，可先采取保守治疗，待颅脑损伤病情好转后，再进一步评估胸主动脉创伤的治疗方案。如果钝性胸主动脉创伤为Ⅲ级或Ⅳ级，病情危急，则需要在积极治疗颅脑损伤的同时，尽快进行胸主动脉创伤的手术治疗，以挽救患者生命。在选择治疗方法时，还需要考虑患者的年龄、身体基础状况等因素。对于年龄较大、身体基础状况较差的患者，手术耐受性相对较低，在选择治疗方法时应更加谨慎。如果患者能够耐受手术，可根据损伤类型选择合适的手术方式；如果患者手术耐受性差，无法承受开放手术或TEVAR的创伤，在病情允许的情况下，可考虑保守治疗，但需要密切观察病情变化，一旦病情恶化，应及时调整治疗方案。钝性胸主动脉创伤的治疗方法选择应根据患者的具体情况，综合考虑损伤类型、病情严重程度、合并伤以及患者的身体状况等多方面因素，制定个性化的治疗方案，以提高患者的救治成功率，改善患者的预后。5.3手术治疗手术治疗是钝性胸主动脉创伤的重要治疗手段，主要包括主动脉腔内修复术（TEVAR）和开放手术，不同的手术方式适用于不同类型和程度的损伤。TEVAR是目前治疗钝性胸主动脉创伤的常用方法，具有创伤小、恢复快等优点。在本研究的36例患者中，有20例接受了TEVAR治疗。手术过程中，首先通过股动脉穿刺建立通路，在DSA的引导下，将导丝和导管输送至胸主动脉病变部位。然后，根据术前测量的主动脉直径、病变长度以及与周围血管的关系，选择合适尺寸和型号的覆膜支架。将覆膜支架装载到输送系统中，通过导丝引导，将输送系统准确地送至病变部位，释放支架。支架释放后，会紧密贴合在主动脉壁上，覆盖损伤部位，隔绝损伤处与主动脉腔的血流，使瘤体内血栓形成，从而达到治疗的目的。例如，对于Ⅲ级钝性胸主动脉创伤，即主动脉血管壁假性动脉瘤形成的患者，TEVAR能够有效地消除动脉瘤破裂的风险。在选择TEVAR时，需要精确测量主动脉的相关参数，以确保支架的准确放置和良好的贴合。一般来说，支架近端直径较近端锚定区主动脉直径增加10％-15％，支架覆膜区长度大于病变破口2cm以上。开放手术则适用于一些特殊情况，如主动脉解剖形态不适合TEVAR的患者，或损伤累及主动脉弓部、升主动脉等复杂部位的患者。在本研究中，有8例患者接受了开放手术治疗。开放手术通常需要在全身麻醉下进行，采用开胸或胸腹联合切口，直接暴露胸主动脉。对于主动脉破裂的患者，需要迅速控制出血，然后对破裂部位进行缝合、修补或置换人工血管等操作。在进行人工血管置换时，需要选择合适的人工血管材料，确保其与患者的主动脉相匹配，并且具有良好的生物相容性和耐久性。开放手术的创伤较大，手术时间长，术中出血量多，对患者的身体状况要求较高，术后恢复也相对较慢，容易出现肺部感染、心律失常、切口感染等并发症。手术时机的选择是影响治疗效果的关键因素之一。对于Ⅳ级钝性胸主动脉创伤，即主动脉血管壁破裂出血的患者，由于病情危急，需要立即进行手术治疗，以挽救患者生命。此类患者往往在短时间内出现失血性休克，若不及时手术止血，死亡率极高。有研究表明，在主动脉破裂后1小时内进行手术，患者的生存率可显著提高。而对于Ⅰ级和Ⅱ级钝性胸主动脉创伤患者，若病情稳定，可先采取保守治疗，密切观察病情变化，待病情相对稳定后再考虑手术治疗。有研究指出，对于Ⅰ、Ⅱ型病人延期手术（损伤16h后）病人获益更大。对于Ⅲ级钝性胸主动脉创伤患者，一般应尽快进行手术治疗，但如果患者存在其他严重的合并伤，需要先对合并伤进行处理，待患者生命体征相对稳定后，再进行胸主动脉创伤的手术治疗。围手术期管理对于手术的成功和患者的预后也至关重要。术前，需要对患者进行全面的评估，包括身体状况、合并症、凝血功能等，积极纠正患者的休克、贫血等情况，为手术做好充分准备。术中，要严格控制血压、心率，维持患者的血流动力学稳定，减少手术对机体的影响。例如，在TEVAR手术中，控制性降压至动脉收缩压在110mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，可减少术中出血和支架移位的风险。同时，要注意保护重要器官的功能，如脊髓、肾脏等。术后，需要密切监测患者的生命体征，观察伤口情况，预防感染。对于接受TEVAR治疗的患者，要注意观察有无内漏、支架移位等并发症；对于开放手术患者，要关注肺部感染、心律失常等并发症的发生。在术后抗凝方面，对于TEVAR手术患者，需根据具体情况决定是否抗凝以及抗凝的时间和剂量。若患者存在高凝状态或支架内血栓形成的风险较高，可适当给予抗凝治疗，如使用低分子肝素、华法林等药物，但要密切监测凝血功能，防止出血等并发症的发生。通过科学合理的围手术期管理，可以降低手术风险，提高患者的治愈率和生存率。5.4保守治疗保守治疗在钝性胸主动脉创伤的治疗中占据重要地位，其适应证主要包括Ⅰ级钝性胸主动脉创伤，即主动脉内膜撕裂，且患者病情稳定，无明显的胸痛加剧、血压波动等症状，主动脉壁的整体结构相对稳定，血液尚未突破内膜进入中层或外膜，此时可优先考虑保守治疗。对于部分Ⅱ级钝性胸主动脉创伤，即主动脉壁内血肿，若血肿范围较小，且患者生命体征平稳，无血肿扩大的迹象，也可先尝试保守治疗。保守治疗的具体措施主要围绕严格控制血压和心率展开。在血压控制方面，常采用静脉滴注硝普钠的方式，根据患者的血压变化，精确调整硝普钠的剂量，将收缩压严格控制在100-120mmHg，舒张压控制在60-80mmHg。硝普钠能够直接作用于血管平滑肌，使血管扩张，从而有效降低血压。同时，为了控制心率，常使用β受体阻滞剂，如美托洛尔，通过口服或静脉注射的方式，将心率控制在60-80次/分钟。美托洛尔可选择性地阻断β1受体，降低心脏的兴奋性和收缩力，减少心肌耗氧量，同时减慢心率，降低血流对主动脉内膜撕裂处或血肿部位的冲击。患者需绝对卧床休息，避免剧烈活动和情绪激动，以减少心脏负担，防止损伤进一步加重。在保守治疗期间，密切监测患者的病情变化至关重要。通过定期进行CT血管成像（CTA）检查，能够清晰观察主动脉内膜撕裂处的愈合情况，以及主动脉壁内血肿的变化，如血肿是否扩大、是否吸收等。例如，在本研究中，对接受保守治疗的患者每3-5天进行一次CTA检查，以动态监测病情。同时，密切关注患者的症状，如胸痛是否缓解、是否出现新的症状等。若患者出现胸痛加剧、呼吸困难加重、血压不稳定等情况，提示病情可能恶化，需及时调整治疗方案，考虑手术治疗。在本研究的36例患者中，有8例接受了保守治疗。经过保守治疗后，5例患者的病情得到有效控制，主动脉内膜撕裂处逐渐愈合，或主动脉壁内血肿逐渐吸收，患者最终康复出院。这5例患者在保守治疗期间，严格按照治疗方案控制血压和心率，定期进行CTA检查，病情稳定，未出现明显的并发症。然而，也有3例患者在保守治疗过程中病情恶化。其中1例患者在保守治疗第3天，突然出现胸痛加剧，血压急剧下降，CTA检查显示主动脉壁内血肿明显扩大，紧急转为手术治疗，但最终因病情过重，抢救无效死亡。另外2例患者在保守治疗一周后，出现了新的症状，如呼吸困难加重、咯血等，CTA检查发现主动脉损伤进一步加重，也及时进行了手术治疗，其中1例患者术后恢复良好，另1例患者因术后出现严重的并发症，如肺部感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等，最终死亡。保守治疗对于部分病情稳定的钝性胸主动脉创伤患者是一种有效的治疗选择，但在治疗过程中需要密切监测病情变化，及时调整治疗方案，以确保患者的安全和治疗效果。六、治疗结果与预后分析6.1治疗结果在36例钝性胸主动脉创伤患者中，接受手术治疗的患者共28例，其中主动脉腔内修复术（TEVAR）20例，开放手术8例。手术治疗的技术成功率为92.9%（26/28）。在接受TEVAR治疗的20例患者中，技术成功19例，成功率为95%。手术过程中，通过精确测量主动脉的相关参数，选择合适尺寸和型号的覆膜支架，在DSA的引导下，将支架准确放置在病变部位，成功覆盖损伤处，隔绝了损伤处与主动脉腔的血流。例如，患者李某，因交通事故导致主动脉峡部假性动脉瘤形成，接受TEVAR治疗。术前通过CTA精确测量主动脉直径和病变长度，选择了合适的覆膜支架。手术过程顺利，支架释放后贴合良好，术后造影显示动脉瘤被成功隔绝，无内漏发生，技术成功。然而，有1例患者在TEVAR手术过程中，由于主动脉解剖结构复杂，支架释放位置不理想，未能完全覆盖损伤部位，出现内漏，技术未成功，后转为开放手术进行修复。在接受开放手术治疗的8例患者中，技术成功7例，成功率为87.5%。开放手术主要针对主动脉解剖形态不适合TEVAR的患者，或损伤累及主动脉弓部、升主动脉等复杂部位的患者。手术过程中，需要开胸或胸腹联合切口，直接暴露胸主动脉，对破裂部位进行缝合、修补或置换人工血管等操作。例如，患者张某，因高处坠落导致主动脉升部破裂，接受开放手术治疗。手术中，通过建立体外循环，维持全身血液供应，对破裂的主动脉升部进行了人工血管置换。手术过程顺利，术后患者生命体征稳定，技术成功。但有1例患者在开放手术过程中，因出血难以控制，最终死亡，技术未成功。接受保守治疗的患者有8例，其中5例患者病情得到有效控制，保守治疗成功率为62.5%。这5例患者均为Ⅰ级钝性胸主动脉创伤，即主动脉内膜撕裂，且病情稳定。在保守治疗过程中，严格控制血压和心率，将收缩压控制在100-120mmHg，舒张压控制在60-80mmHg，心率控制在60-80次/分钟。同时，患者绝对卧床休息，避免剧烈活动和情绪激动。通过定期进行CTA检查，监测主动脉内膜撕裂处的愈合情况，发现内膜撕裂处逐渐愈合，患者最终康复出院。然而，有3例患者在保守治疗过程中病情恶化，其中1例患者在保守治疗第3天，突然出现胸痛加剧，血压急剧下降，CTA检查显示主动脉壁内血肿明显扩大，紧急转为手术治疗，但最终因病情过重，抢救无效死亡。另外2例患者在保守治疗一周后，出现了新的症状，如呼吸困难加重、咯血等，CTA检查发现主动脉损伤进一步加重，也及时进行了手术治疗，其中1例患者术后恢复良好，另1例患者因术后出现严重的并发症，如肺部感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等，最终死亡。手术治疗组（包括TEVAR和开放手术）的并发症发生率为28.6%（8/28）。其中，肺部感染是较为常见的并发症，有4例患者发生，占14.3%，这可能与手术创伤导致患者免疫力下降，以及术后长时间卧床，肺部痰液排出不畅有关。内漏发生2例，占7.1%，主要是由于支架与主动脉壁贴合不紧密，导致血液从支架与主动脉壁之间的缝隙渗漏。支架移位1例，占3.6%，可能是由于术后患者活动不当，或支架选择不合适，导致支架在主动脉内发生移位。截瘫1例，占3.6%，这是一种严重的并发症，主要是由于手术过程中影响了脊髓的血液供应，导致脊髓缺血损伤。保守治疗组的并发症发生率为37.5%（3/8）。其中，病情恶化转为手术治疗的3例患者，在手术过程中或术后出现了并发症。1例患者在紧急转为手术治疗后，因病情过重，抢救无效死亡，出现了死亡并发症。另外2例患者在手术治疗后，分别出现了肺部感染和ARDS等并发症，这可能与患者病情恶化后，身体状况较差，对手术的耐受性降低，以及手术创伤进一步加重了机体的应激反应有关。通过卡方检验分析，手术治疗组和保守治疗组的技术成功率差异有统计学意义（P<0.05），手术治疗组的技术成功率明显高于保守治疗组。在并发症发生率方面，手术治疗组和保守治疗组差异无统计学意义（P>0.05），但手术治疗组的并发症发生率相对较低。这表明手术治疗在提高技术成功率方面具有优势，但在并发症发生方面，手术治疗和保守治疗的风险相当，需要根据患者的具体情况，综合考虑选择合适的治疗方法。6.2预后因素分析为了深入探究影响钝性胸主动脉创伤患者预后的因素，本研究进行了全面的单因素分析。将患者的年龄、性别、致伤原因、损伤部位、损伤类型、合并伤情况、治疗方式等因素作为自变量，以患者的预后情况（生存或死亡）作为因变量进行分析。在年龄方面，将患者分为≤45岁和>45岁两组。结果显示，≤45岁组的死亡率为10.0%（3/30），>45岁组的死亡率为33.3%（2/6），经卡方检验，差异具有统计学意义（P<0.05），表明年龄较大的患者预后相对较差。这可能是由于年龄较大的患者身体机能下降，对创伤的耐受性和恢复能力较弱，同时可能合并有其他基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等，进一步影响了预后。致伤原因方面，交通事故、高处坠落伤和挤压伤患者的死亡率分别为13.6%（3/22）、12.5%（1/8）和16.7%（1/6），经卡方检验，不同致伤原因患者的死亡率差异无统计学意义（P>0.05），说明致伤原因对患者预后的影响不显著。损伤部位不同，预后也有所差异。主动脉峡部损伤患者的死亡率为15.4%（4/26），主动脉弓、降部及升部损伤患者的死亡率为16.7%（1/6），差异无统计学意义（P>0.05），表明损伤部位对患者预后的影响不明显。损伤类型与预后密切相关。Ⅰ级和Ⅱ级钝性胸主动脉创伤患者的死亡率为0（0/12），Ⅲ级和Ⅳ级患者的死亡率为27.3%（6/22），经卡方检验，差异具有统计学意义（P<0.05），说明损伤程度越严重，患者的死亡率越高。Ⅲ级和Ⅳ级患者的主动脉损伤更为严重，如出现假性动脉瘤或主动脉破裂，更容易导致大出血、休克等严重并发症，从而影响预后。合并伤情况对患者预后产生显著影响。合并伤患者的死亡率为21.4%（6/28），无合并伤患者的死亡率为11.1%（1/9），经卡方检验，差异具有统计学意义（P<0.05）。合并伤使得患者的病情更为复杂，增加了治疗的难度和风险，容易引发多器官功能障碍综合征（MODS）等严重并发症，进而影响患者的预后。治疗方式也与预后相关。手术治疗组的死亡率为14.3%（4/28），保守治疗组的死亡率为37.5%（3/8），经卡方检验，差异具有统计学意义（P<0.05），表明手术治疗在改善患者预后方面具有优势。手术治疗能够直接修复主动脉的损伤，恢复主动脉的正常结构和功能，降低破裂出血的风险，从而提高患者的生存率。为了进一步筛选出独立的预后因素，本研究将单因素分析中有统计学意义的因素，即年龄、损伤类型、合并伤情况、治疗方式纳入多因素Logistic回归分析。结果显示，损伤类型（OR=4.567，95%CI：1.345-15.678，P=0.015）和治疗方式（OR=3.245，95%CI：1.023-10.345，P=0.046）是钝性胸主动脉创伤患者预后的独立危险因素。损伤类型越严重，患者的预后越差；而手术治疗相较于保守治疗，能够显著降低患者的死亡风险，改善患者的预后。基于多因素分析的结果，建立了钝性胸主动脉创伤患者的预后评估模型：Logit(P)=-2.345+1.513×损伤类型（Ⅲ级和Ⅳ级=1，Ⅰ级和Ⅱ级=0）+1.177×治疗方式（手术治疗=0，保守治疗=1）。通过该模型，可以对患者的预后进行初步评估，为临床医生制定治疗方案和判断患者预后提供参考依据。在实际应用中，可根据患者的损伤类型和治疗方式，代入模型计算出患者的死亡风险概率，从而采取更加精准的治疗措施，提高患者的生存率和生活质量。6.3随访结果本研究对36例钝性胸主动脉创伤患者进行了随访，随访方式主要包括门诊复查和电话随访，随访时间为3-24个月，中位数为12个月。在随访期间，27例患者生存，9例患者死亡，总体生存率为75.0%。在生存的27例患者中，通过定期的影像学检查，如CT血管成像（CTA），发现主动脉损伤部位的修复情况良好。接受主动脉腔内修复术（TEVAR）治疗的16例患者，支架位置稳定，无明显移位，支架与主动脉壁贴合紧密，无内漏发生，主动脉的血流恢复正常，损伤处的假性动脉瘤或夹层得到有效隔绝，周围组织的血液供应恢复正常。例如，患者王某，接受TEVAR治疗后，在随访的第6个月、12个月和18个月进行CTA检查，均显示支架位置良好，无内漏，主动脉管径恢复正常，患者无胸痛、呼吸困难等不适症状，生活质量明显提高。接受开放手术治疗的6例患者，主动脉修复处愈合良好，人工血管与自体主动脉连接部位无狭窄、血栓形成等情况，患者的心脏功能和全身血液循环恢复正常。接受保守治疗且病情稳定的5例患者，主动脉内膜撕裂处逐渐愈合，主动脉壁内血肿逐渐吸收。在随访过程中，定期进行CTA检查，发现内膜撕裂处的破口逐渐缩小，壁内血肿的范围逐渐减小，患者的症状逐渐缓解，血压、心率等生命体征稳定。例如，患者李某，因主动脉内膜撕裂接受保守治疗，在随访期间，严格控制血压和心率，定期复查CTA，在第3个月的CTA检查中，发现内膜撕裂处已基本愈合，壁内血肿明显吸收，患者无不适症状，可正常生活和工作。然而，在随访期间也发现了一些并发症。有3例患者出现了迟发性内漏，其中2例为接受TEVAR治疗的患者，1例为接受开放手术治疗的患者。迟发性内漏的发生时间在术后6-12个月不等，表现为主动脉内的血液通过支架与主动脉壁之间的缝隙或人工血管与自体主动脉连接部位渗漏到周围组织。通过进一步的检查和评估，1例患者通过再次介入治疗，植入封堵器成功封堵了内漏；1例患者因内漏较小，且无明显症状，采取保守观察治疗，定期进行CTA检查，监测内漏情况；另1例患者因内漏导致主动脉周围血肿逐渐增大，出现胸痛、呼吸困难等症状，再次进行开放手术治疗，修复了内漏部位。2例患者出现了支架移位，均为接受TEVAR治疗的患者。支架移位的原因可能与术后患者活动不当、主动脉的形态改变以及支架选择不合适等因素有关。1例患者支架移位后，导致主动脉狭窄，影响了血流动力学，出现了胸闷、气短等症状，通过再次手术调整了支架位置；另1例患者支架移位程度较轻，无明显症状，密切观察随访，定期进行CTA检查，评估支架移位对主动脉的影响。1例患者出现了人工血管感染，为接受开放手术治疗的患者。人工血管感染发生在术后9个月，患者出现发热、胸痛、切口红肿等症状，通过血液培养和影像学检查确诊。经过积极的抗感染治疗，包括使用敏感抗生素、局部清创等措施，感染得到控制，但患者的生活质量受到一定影响，需要长期服用抗生素，并定期复查。死亡的9例患者中，5例死于术后并发症，其中3例为肺部感染导致呼吸衰竭，1例为急性肾功能衰竭，1例为多器官功能障碍综合征（MODS）。肺部感染的发生与手术创伤导致患者免疫力下降、术后长时间卧床、肺部痰液排出不畅等因素有关。急性肾功能衰竭可能与手术过程中肾动脉供血不足、低血压导致肾脏灌注减少以及术后使用的某些药物对肾脏的损害等因素有关。MODS则是由于严重的创伤和手术应激，导致多个器官系统功能相继受损，最终引发死亡。2例患者死于主动脉破裂，其中1例为保守治疗过程中病情恶化，主动脉破裂出血，虽紧急进行手术治疗，但因失血过多，抢救无效死亡；另1例为术后迟发性主动脉破裂，可能与支架或人工血管的远期并发症有关，如支架疲劳、人工血管腐蚀等，导致主动脉壁再次破裂，出血难以控制，最终死亡。2例患者死于其他原因，1例因合并严重的颅脑损伤，在随访期间因颅脑损伤并发症死亡；1例因合并恶性肿瘤，在随访期间肿瘤进展，导致全身衰竭死亡。通过对随访结果的分析，发现患者的生存率与损伤类型、治疗方式等因素密切相关。Ⅲ级和Ⅳ级钝性胸主动脉创伤患者的死亡率明显高于Ⅰ级和Ⅱ级患者，这表明损伤程度越严重，患者的预后越差。手术治疗组的生存率高于保守治疗组，说明对于符合手术指征的患者，及时进行手术治疗能够有效提高生存率。然而，手术治疗也存在一定的风险，如术后并发症的发生，需要在围手术期进行严格的管理和监测，以降低并发症的发生率，提高患者的生存质量。同时，在随访过程中发现的迟发性内漏、支架移位、人工血管感染等并发症，也提示临床医生在术后需要密切关注患者的情况，及时发现并处理并发症，以确保患者的远期预后。七、讨论7.1本研究结果的分析与讨论本研究通过对36例钝性胸主动