头面部及颈部评估

第四章身体状况评估第三节头面部及颈部评估头面部评估头发头颅眼耳鼻口头发颜色、疏密度、是否脱发、脱发的类型、脱发的特点头发的颜色、曲直和疏密度可因种族遗传因素及年龄的不同而异。脱发要评估其发生部位、形状与头发改变的特点，常见于伤寒、甲状腺功能低下、头皮脂溢性皮炎、发癣、放射治疗和抗癌药物治疗等。一、头部（二）头颅正常成人头围≥53cm，头颅大小异常或畸形临床上常见有以下几种：1．小颅（microcephalia）为囟门过早闭合引起的小头畸形，常伴有智力障碍。

2．方颅（squaredskull）前额左右突出，头顶平坦呈方形，见于小儿佝偻病或先天性梅毒。一、头部3．巨颅（1argekull）额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，相对颜面较小，并可见头、颈部静脉充盈，由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视、巩膜外露的特殊表情，称为落日现象（settingsunphenomenon），见于脑积水。4．尖颅（oxycephaly）也称塔颅，表现为头顶部尖突高起，系矢状缝和冠状缝过早闭合所致，见于先天性尖颅并指（趾）畸形。头颅头颅大小及外形改变

小颅：小头畸形巨颅：脑积水方颅：佝偻病尖颅：先天性尖颅并指（趾）畸形头部运动异常：颈椎疾患、震颤麻痹等眼眼睑结膜眼球角膜巩膜瞳孔视力眼1.眼睑：分上睑和下睑，无水肿，常见眼睑异常如下。1）睑内翻（entropion）：由于瘢痕形成使睑缘向内翻转，见于沙眼。2）上睑下垂（ptosis）：双侧上睑下垂见于先天性上睑下垂或重症肌无力；单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、脑炎、外伤等引起的动眼神经麻痹。眼1.眼睑：3）眼睑闭合障碍：双侧眼睑闭合障碍伴有眼球突出、眼裂增宽，见于甲状腺功能亢进症；单侧眼睑闭合障碍见于面神经麻痹。4）眼睑水肿（blepharoedema）：眼睑皮下组织疏松，轻度或初发水肿常在眼睑表现出来，见于肾炎、营养不良、贫血以及血管神经性水肿。眼（3）结膜：分睑结膜、穹隆部结膜和球结膜三部分。检查上睑结膜时需翻转眼睑，评估者用右手检查被评估者者左眼；左手检查右眼。方法为用示指和拇指捏住上睑中部的边缘，嘱被评估者向下看，轻轻向前下方牵拉。同时以示指向下压迫睑板上缘，与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开，观察结膜状况。眼正常睑结膜为粉红色，充血时可见结膜发红，血管充盈，常见于结膜炎或角膜炎；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸；颗粒与滤泡见于沙眼；多少不等散在的出血点见于感染性心内膜炎，伴有充血和分泌物，见于急性结膜炎；大片结膜下出血，见于高血压和动脉硬化；球结膜水肿见于重症水肿、颅内压增高。眼常见的眼球异常表现有：1）眼球突出：双侧眼球突出常见于甲状腺功能亢进症，被评估者除眼球突出外，常伴有以下眼征：①Stellwag征（施特尔瓦格）：瞬目减少；②Graefe（格雷费）征：眼球下转时上睑不能相应下垂；③Mobius默比厄斯征：表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚；④Joffroy若夫鲁瓦征：上视时无额纹出现。单侧眼球突出多见于眶内占位性病变或局部炎症，偶见于颅内病变。甲状腺功能亢进症的眼部特征眼球评估眼球下陷：双侧下陷见于老年人、严重脱水、消瘦；单侧下陷，见于Honer综合征。眼球震颤：是指双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患、视力严重低下等。眼（6）角膜：正常角膜透明，表面光滑、湿润、无血管。检查时注意角膜的透明度，有无云翳、白斑、溃疡、软化、新生血管等。老年人由于类脂质沉着，角膜边缘及周围出现灰白色混浊环，称为老年环，无自觉症状，不妨碍视力。云翳与白斑如发生在角膜的瞳孔部位，可引起不同程度的视力障碍。眼（6）角膜：正常角膜透明，表面光滑、湿润、无血管。角膜软化常见于婴幼儿营养不良以及维生素A缺乏。角膜周边血管增生可能为严重沙眼所致。眼（7）巩膜：呈瓷白色，不透明。发生黄疸时以巩膜黄染最为明显。中年以后，内眦因脂肪沉着可见黄色斑块，呈不均匀分布，应与黄疸鉴别。眼（8）瞳孔：为虹膜中央的孔洞，检查时注意瞳孔的形状、大小，双侧是否等大、等圆，对光及集合反射，为重危病人的主要监测项目之一。眼1）形状与大小：正常瞳孔为圆形，直径3～4mm，双侧等大。其形状与人小异常包括：①瞳孔形态改变：青光眼或眼内肿瘤时瞳孔可呈椭圆形；虹膜粘连时形状可不规则；②瞳孔缩小：见于虹膜炎症、有机磷农药中毒或药物反应（毛果芸香碱、吗啡和氯丙嗪）等；眼③瞳孔扩大：见于外伤、颈交感神经受刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩或药物反应（阿托品、颠茄、可卡因）等；④双侧瞳孔大小不等：见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等颅内病变；如双侧瞳孔不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，多是中脑功能损害的表现。眼2）对光反射：通常用手电简照射瞳孔并脱察其反应。直接对光反射，正常人眼受到直接光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔立即复原。间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线后瞳孔复原。眼瞳孔对光反射常以灵敏、迟钝、消失加以描述。正常人瞳孔对光反射灵敏。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人；两侧瞳孔散大并伴对光反射消失为濒死状态的表现。一、头部3）集合反射：嘱被评估者注视lm外评估者的示指尖，然后将示指逐渐移向被评估者的眼球，距离眼球约5～10cm处，正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称此为集合反射。集合反射消失见于动眼神经功能损害。瞳孔评估形状与大小

正常瞳孔：直径3～4mm、等圆等大、对光反射灵敏。瞳孔缩小：有机磷农药中毒、吗啡中毒等。瞳孔扩大：外伤、阿托品中毒等。

瞳孔大小不等：颅内病变，如外伤、肿瘤、脑疝等。对光反射：对光反射迟钝见于浅昏迷，完全消失见于深昏迷。调节与集合反射：动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。眼视力（visualacuity）：视力分为远视力和近视力，后者通常指阅读能力。检查远视力时使用远距离视力表，病人距视力表5m远，分别检查两眼，以能看清“1.0”行视标者为正常视力。检查近视力使用国际标准近距离视力表，在距视力表33cm处，能看清“1.0”行视标者为正常视力。视力检查可初步判断有无近视、远视、散光，或器质性病变如白内障、眼底病变等。耳、鼻耳廓与外耳道乳突鼻的外观鼻腔鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦）耳、鼻耳耳是听觉和平衡器官。（1）耳廓：检查耳廓的外形、大小、位置和对称性，有无发育畸形、外伤瘢痕、红肿、结节等。痛风者耳廓上可触及痛性小结，为尿酸钠沉着所致；耳廓红肿伴局部发热和疼痛，见于感染；牵拉或触诊耳廓时引起疼痛，常提示有炎症。耳、鼻（2）外耳道：观察皮肤是否正常，有无溢液。外耳道内局部红肿疼痛，有耳廓牵拉痛为疖肿；有黄色液体流出伴痛痒为外耳道炎；有脓液流出伴有全身症状多为急性化脓性中耳炎；外伤后有血液或脑脊液流出应考虑颅底骨折。对耳鸣者应注意其外耳道有无瘢痕狭窄、耵聍或异物堵塞。耳、鼻（3）乳突：乳突内腔与中耳相连，化脓性中耳炎引流不畅可蔓延为乳突炎。乳突部皮肤红肿并有明显压痛，见于乳突炎，严重时可继发耳源性脑脓肿或脑膜炎。耳、鼻鼻视诊和触诊为鼻检查的主要方法。（1）鼻外形与颜色：正常鼻外形正常，颜色与面部其他部分一样。鼻腔完全阻塞，外鼻变形，鼻粱宽平，称蛙状鼻，见于鼻息肉。耳、鼻鼻梁塌陷称鞍鼻，见于鼻骨骨折、先天性梅毒或麻风病。鼻梁部皮肤出现红色斑块，高出皮面并向两侧面颊部扩展，见于系统性红斑狼疮。鼻尖和鼻翼皮肤发红，伴毛细血管扩张和组织肥厚称酒渣鼻。慢性肝病鼻部皮肤可出现色素沉着。耳、鼻（3）鼻出血（epistaxis）：多为单侧，见于外伤、鼻腔感染、局部血管损伤或鼻咽癌等。双侧出血则多由全身性疾病引起，如发热性传染病（流行性出血热、伤寒等）、血液系统疾病（血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病）、高血压、肝脾疾病、维生素C或K缺乏等。女性如发生周期性鼻出血应考虑有子宫内膜异位症的可能。耳、鼻（4）鼻腔黏膜（epistaxis）：正常鼻黏膜湿润呈粉红色，无充血、肿胀或萎缩。急性鼻黏膜充血肿胀，伴有鼻塞、流涕，见于急性鼻炎。慢性鼻黏膜肿胀、肥厚，见于慢性鼻炎。鼻黏膜萎缩、分泌物减少、鼻甲缩小、鼻腔宽大、嗅觉减退或丧失，见于慢性萎缩性鼻炎。一、头部（6）鼻窦：鼻窦为鼻腔周围含气的骨质空腔，共4对，包括上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦。各鼻窦均有窦口与鼻腔相通，引流不畅时易发生鼻窦炎，出现鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。正常人鼻窦无压痛。（六）口腔口的检查内容包括口唇、口腔黏膜、牙齿与牙龈、舌、咽及扁桃体和腮腺等。1.口唇：正常人口唇红润光泽，评估时需注意口唇颜色、有无疱疹、口角糜烂和歪斜。口唇异常改变如下。（六）口腔口唇苍白见于贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全，系血红蛋白含量降低或口唇毛细血管充盈不足所致；口唇颜色深红见于急性发热性疾病；口唇呈樱桃红色见于一氧化碳中毒；口唇发绀见于心肺功能不全，系血液中还原血红蛋白含量增加所致。（六）口腔2.口腔黏膜：检查应在充分的自然光线下进行，也可用手电筒照明。检查口底黏膜和舌底部时，让病人舌头上翘触及硬腭。正常口腔黏膜光洁呈粉红色。若在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点，为麻疹黏膜斑（koplik斑），为麻疹早期的体征。黏膜上有白色或灰白色凝乳块状物（鹅口疮）为白色念珠菌感染所致，多见于重病衰弱者或长期使用广谱抗生素或抗癌药者。牙列

例：左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为

（六）口腔正常牙齿白色，排列整齐。如呈黄褐色称为斑釉牙。为长期饮用含氟量过高的水所致。中切牙切缘呈月牙形凹陷且牙间隙过宽，称为哈钦森（Hutchinson）齿，为先天性梅毒的重要体征，单纯牙间隙过宽见于肢端肥大症。（六）口腔4.牙龈：正常牙龈呈粉红色，质坚韧且与牙颈部紧密贴合，压迫后无出血及溢脓。牙龈水肿见于慢性牙周炎，牙龈缘出血常为口腔局部因素引起如牙石，也可见于全身疾病所致如血液系统疾病、肝脏疾病或维生素C缺乏症等。牙龈游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，为铅中毒的特征。牙龈经挤压后有脓液溢出见于慢性牙周炎或牙龈瘘管等。（六）口腔5．舌嘱被评估者伸舌，舌尖翘起，左右侧移，以观察舌质、舌苔及舌的运动状态。正常人舌质淡红，表面湿润，覆有薄白苔，伸出居中，活动自如无颤动。舌常见的病理变化如下。异常舌的特点及临床意义

类型特点临床意义干燥舌地图舌草莓舌牛肉舌镜面舌重度干燥可有舌体缩小，出现纵沟舌面出现黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分，状如地图舌乳头肿胀、鲜红、似草莓舌面绛红，形如生牛肉舌体变小，舌乳头萎缩，舌面光滑呈粉红色或红色鼻部疾患、大量吸烟、阿托品作用、放射治疗后、严重脱水等核黄素缺乏猩红热、长期发热者菸酸缺乏缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎（六）口腔6.咽部及扁桃体：注意扁桃体的大小，有无红肿，分泌物等进行咽及扁桃体检查时，被评估者取坐位，头稍后仰，嘱其张口并发“啊”音的同时，评估者用压舌板迅速下压被评估者舌的前2/3与后l/3交界处，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、咽腭弓、舌腭弓、扁桃体和咽后壁等。（六）口腔扁桃体肿大分为3度：不超过咽腭弓者为I度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度一、头部6．咽及扁桃体咽部黏膜充血、红肿，黏液腺分泌物增多见于急性咽炎。慢性咽炎时咽部黏膜充血，表面粗糙，并可见淋巴滤泡呈簇状增殖。扁桃体炎症时腺体红肿、增大，扁桃体隐窝内有黄白色分泌物或渗出物形成的苔状假膜，易剥离，此可与咽白喉鉴别。口腔口唇口腔黏膜麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。白色假膜：口腔念珠菌病。牙齿：色泽、形状，有无龋齿、残根、缺齿等。牙龈：肿胀、出血、溢脓、铅线。舌：质、舌苔、活动状态。

咽部及扁桃体

咽部的评估方法扁桃体肿大分度临床意义：急、慢性咽炎二、颈部（一）颈部外形与运动正常人颈部直立，两侧对称，伸曲、转动自如。若头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力或进行性肌萎缩等。头部向一侧偏斜，见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩或斜颈。颈部运动受限伴疼痛，可见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。颈部强直见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。颈部评估（二）颈部血管

颈静脉怒张：正常人平卧时颈静脉可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌骨距离的下2/3以内。但在坐位或半坐位（即上身与水平面呈45°）时，颈静脉多不显露，亦无搏动。如保持在30º～45º的半卧位时颈静脉充盈度超过正常水平或立位坐位时可见颈静脉充盈，称颈静脉怒张。提示体循环静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。颈静脉搏动：见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症、严重贫血病人。二、颈部（三）甲状腺甲状腺位于甲状软骨下方和两侧，表面光滑、柔软，不易触及。1．视诊正常人甲状腺外观不突出，青春期女性可略增大。评估时嘱被评估者做吞咽动作，如能看到其轮廓即可认为甲状腺肿大。二、颈部2．触诊包括甲状腺的大小、硬度、对称性、表面光滑度、有无结节及细震颤等。（1）前面触诊：评估者立于被评估者前面，一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧；另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同法检查另一侧甲状腺。二、颈部（2）后面触诊：评估者立于被评估者后面。一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查。用同法检查另一侧甲状腺。二、颈部甲状腺肿大可分为三度：不能看出肿大但能触及者为I度；既能看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。甲状腺肿大常见于甲状腺功能亢进症、单纯性甲状腺肿、甲状腺瘤、甲状腺癌、慢性淋巴性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）和甲状旁腺腺瘤。甲状腺评估检查方法：触诊：单手、双手听诊：杂音

甲状腺肿大分度

Ⅰ度：能触及不能看出

Ⅱ度：能触及又能看出

Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘常见疾病：单纯性甲状腺肿、甲亢、甲状腺癌从前面触诊甲状腺

二、颈部（四）气管正常人气管位于颈前正中部。让评估者取坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态。评估者将右手示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，中指置于胸骨上窝气管之上，观察中指是否在示指与环指中间。正常人两侧距离相等。二、颈部二、颈部大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧；肺不张、肺纤维化、胸膜粘连则可将气管拉向患侧。气管

正常气管评估方法临床意义：单侧甲状腺肿大、大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤可将气管推向健侧；肺不张、胸膜粘连等可将气管拉向患侧。测试题1．脑积水常常出现

A．方颅B．尖颅C．巨颅D．塔颅