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文档简介

大病困难申请补助的申请书模板一、基本信息1.申请单位名称：2.申请单位性质：3.申请单位地址：二、申请原因1.a.病情概述：①确诊疾病名称及病情严重程度；②病情发展过程及治疗情况；③医疗诊断证明书复印件。2.b.经济状况：①家庭收入来源及构成；②家庭成员就业情况；③家庭财产状况；④家庭负债情况。3.c.医疗费用负担：①医疗费用总额；②已支付医疗费用；③未支付医疗费用；④医疗费用支付方式。三、申请补助金额及用途1.a.申请补助金额：①申请补助金额依据；②申请补助金额构成；③申请补助金额合理性说明。2.b.补助金额用途：①补助金额用于支付医疗费用；②补助金额用于改善生活条件；③补助金额用于其他合理用途。3.c.补助金额使用计划：①补助金额使用时间安排；②补助金额使用进度跟踪；③补助金额使用效果评估。四、申请单位承诺1.a.诚信承诺：①申请单位保证所提供信息的真实性；②申请单位保证所提供材料的完整性；③申请单位保证所申请补助的合理性。2.b.责任承诺：①申请单位对申请材料的真实性负责；②申请单位对申请补助的用途负责；③申请单位对补助金额的使用效果负责。3.c.合作承诺：①申请单位积极配合相关部门的调查；②申请单位接受相关部门的监督；③申请单位按照相关规定使用补助资金。五、附件1.病情诊断证明书复印件；2.家庭经济状况证明材料；3.医疗费用相关票据；4.其他相关证明材料。六

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