喘证（心力衰竭）中医特色病症管理方案

喘证(心力衰竭)中医特色病症管理方案

一.病名概念

“心衰”一词最早出现于宋代，《圣济总录.心脏门》中有.“心衰则健忘，…….

少颜色，舍本强”之说，但与现代心力衰竭的概念并不相同。中医虽有心衰这一

病名，但大量有关心衰的证治理论则见于心水，喘证，水肿，心悸等病范畴。

二.诊断

(-)诊断名称：中医：心水，喘证，水肿，心悸

西医：心力衰竭

(二)中医诊断依据

1.病名诊断

主症：喘息、不能平卧、心悸、胸闷、动则少气

次症：乏力、尿少、下肢浮肿、纳差、腹胀、自汗盗汗

2.症候诊断

(1)气虚血瘀，水湿停滞证：心悸、气短，动则加剧，夜寐易发胸憋气短，

坐起则缓解，面色晦暗，两颤发红，口唇青紫，颈脉怒张，胸胁满闷，胁下痞块，

或痰中带血，小腿内踝负重，小便短少，舌有紫斑瘀点，脉细涩或结代。

(2)气阴两虚，血瘀水停证：心悸、气短、乏力，活动则加重，夜寐易发胸

憋气短，坐起则缓解，面色恍白，自汗或盗汗，头晕，面颔暗红，口干，舌质淡

红，苔白或舌红少苔，脉细数无力或结代。

(3)气虚阳虚，血瘀水停证：心悸、气短，喘息不能平卧，颗唇紫组，皖痞

腹胀或兼呕恶，下肢浮肿，形寒肢冷，或伴胸水、腹水，大便澹泻，小便短少，

舌体胖大，质淡紫，苔薄白润，脉沉细无力或结弋。

(4)阳虚欲脱证：神志淡漠，但欲寐，甚或昏迷不醒，心悸怔仲，呼吸短

促，喘促不宁，烦躁不安，额汗不止，颜面苍白或紫细，唇甲青紫，皮肤凉湿，

四肢厥冷，肢肿或高度水肿，尿少或无尿，脉微欲绝，舌质淡紫暗，苔白涧滑。

(三)西医诊断依据

1、左心衰竭

症状：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性防水

肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰，病人感到体力

下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。

体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张早期奔马律、P2

亢进，活动后呼吸I困难、心率加快、收缩压下降，外周血管收缩表现为四肢末梢

苍白、发绢。

2、右心衰竭

症状：食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。

体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、

胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。

3、全心衰竭同时具有左、右心衰竭临床表现。

【辅助检查】

1、X线检查心脏扩大、肺瘀血征。

2、超声心动图测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能，收缩功能：

射血分数（EF值），舒张功能：E/A值（1。

3、心电图检查了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。

4、实验室检查It常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。

5、神经激素细胞因子检查儿茶酚胺（CA）、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）、

脑钠肽（BNP）、细胞因子（TNF-a、IL-10、TGFTB）

6、6分钟步行试验6分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后预测，6

分钟步行预测对步行100米-450米/6min的心衰病人有意义。

7、有创性血流动力学监测心衰时，心脏指数（CD小于2.5L/min.in?,并小

动脉硬压（PCWP）大于12mmHgo

【诊断与鉴别诊断】

1、诊断

基础心脏病诊断

病理解剖诊断

病理生理诊断

心功能分级

NYHA心功能分级（1928年，根据患者自觉活动能力分级）：I级：活动量不

受限制，H级：体力活动轻度受限，IH级：体力活动明显受限，IV级：不能从事

体力活动。

ABCD心功能分级（1994年，根据心脏客观检查结果分级）：A级：无心血管

病的客观依据，B级：有轻度心血管疾病，C级：有中度心血管疾病证据，D级:

有严重心血管病表现。

2、鉴别诊断

左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别，右心衰竭

引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。

三.治疗常规

（一）中医治疗

1.辨证论治

（1）气虚血瘀，水湿停滞，治以益气活血利水。四君子汤合季荡大枣泻肺

汤加减。党参30g、丹参30g川苜12g、赤芍12g、茯苓15g、泽泻15g,白术12g、

孽茄子15g、红花12g、泽兰15g、拿茄子30g、益母草30g、甘草6g。随症加减。

若胸痛重者加枳壳、降香、郁金理气活血止痛；气虚明显者，改党参为红参，加

黄黄益气养心；水肿重者加北车前子、猪苓、川椒目利水消肿。

（2）气阴两虚，血瘀水停，治以益气养阴，活血利水。生脉饮加减。西洋参

9g、麦冬15g^五味了-12g、丹参30g、川苜12g、赤芍12g、红花12g^泽兰15g^

泽泻15g、亭茂子30g、益母草30g、甘草6g随症加减。阴血虚较重者，加当归、

白芍养血和营；偏阳虚者，改西洋参为红参加桂枝、干姜、细辛温补心阳。

（3）气虚阳虚，血瘀水停，治以益气温阳，活血利水。参附汤合四君子汤加

减。红参9g、熟附子12g桂枝10g椒目15g丹参30g川号12g、赤芍12g、茯苓

15g、泽泻15g,白术12g、拿荡子30g、红花12g、泽兰15g、拿防子30g、益母

草30g、、泽兰15g、甘草6g。随症加减。喘促明显者加生姜皮，桑白皮泻并平

喘利水。

（4）阳虚欲脱证:参附汤加减。以参附注射液40nli加入5%葡萄糖注射液250nli

中静滴。此型应合用西医抢救。

(二)西医治疗

治疗原则

1、治疗原则：①病因治疗：去除心力衰竭的始动机制；②调节心衰代偿

机制：拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑；③缓解症状:

减轻心脏负荷，增加心排血量。

2、心衰治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌

损害进一步加重，降低死亡率。

治疗方法

1.病因治疗

(1)基本病因治疗：高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病

(2)去除诱发因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血。

2、减轻心脏负荷

(1)休息和镇静剂的应用：心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心

脏负荷；心衰改善时，鼓励病人适度活动。应予心理治疗，适当应用镇静剂保证

病人充分休息。

(2)控制钠盐和水分摄入：每日摄入氯化钠限制5g左右和水1.5L以内。

强效利尿剂应用时，限水不严格限钠盐摄入。

(3)利尿剂的应用：武都力1片qdo氢氯噬嗪(hydrochiorithiazide)

25〜50mgqd,速尿(furosemide)20〜80mgqd,同时需要补氯化钾,根据尿量

确定补钾量。利尿剂强调间断用药。

(4)血管扩张剂的应用：可用硝酸盐和睇苯达嗪，目前已被血管紧张素转

换酶抑制剂取代。

3、增加心排血量

洋地黄制剂

(1)洋地黄类药物的选择：地高辛(digoxin)0.125mg〜0.25mg/d,毛花

贰丙(lanatosideC)0.2mg〜0.4mg+5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射。

(2)应用洋地黄的适应证：

主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对

代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。

肺心病慎用。

肥厚型心肌病禁用。

(3)洋地黄中毒表现：

最重要的反应是各类心律失常，心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交界

性心动过速、房早、心房颤动；传导系统的阻滞：房室传导阻滞。

胃肠道反应：恶心、呕吐。

中枢神经的症状：视力模糊、黄视、倦怠。

洋地黄血药浓度(治疗剂量为l-2ng/ml)0

(4)洋地黄中毒的处理：立即停药；单发室早、1°-AVB停药后常自动消

失；对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾补镁，血钾不低者用利多卡因或苯妥

英钠;对传导阻滞及缓慢性心律失常,阿托品(Atropine)0.5-lmgiv«

非洋地黄类正性肌力药

(1)肾上腺能受体激动剂

多巴胺(dopamine)：较小剂量(2-g/kg.min)增加心肌收缩力、血管扩张、

肾小动脉扩张、心率加快不明显。用法：多巴胺40〜60mg+50ml生理盐水，

微泵静脉注射3〜10ml/h。

多巴酚丁胺(dobutamine):兴奋再受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、

加快心率。用法:多巴胺40〜60mg+50法生理盐水，微泵静脉注射3〜10ml/h。

(2)磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加,Ca"内流增加,

心肌收缩力增加。用法：米力农(milrinone)：0.5Ug/kg.min静脉滴注。

在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状,

渡过危险期。

4、神经激素拮抗剂的应用

(1)血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂：卡托普利(captopril)12.5〜25mg

bid,培哆普利(perindopril)4mgqd,苯那普利(benazepril)10mgqd,米

达普利(imidapril)5mgqd,弗辛普利(fusinopril)10mgqd。初次应用时

剂量减半，注意低血压反应。

(2)受体阻滞剂：当心衰相对稳定后，从小剂量开始，每隔2〜4周增

加剂量、到达靶剂量后维持。用法:卡维地洛(carvedilolo)3.125mgbid,靶

剂量25mgbid；比索洛尔(bisoprolol)1.25mgqd,靶剂量10mg/day；美

托洛尔(metaprolol)12.5〜25mgqd,靶剂量200mg/dayoB-受体阻滞剂具

有调节细胞因子作用。

(3)抗醛固酮制剂:螺内酯(spironolactone)20mgqd—tid0

(4)血管紧张素II受体拮抗剂：缀沙坦(valsartan)80mgqd〜bid,坎地沙

坦(Candesartan)4〜8mgqd〜bid,氯沙坦(losartan)50mgqd。

5、收缩性心力衰竭的治疗：应用ACE抑制剂，其他血管扩张剂：硝酸盐、

月井苯达嗪，地高辛，利尿剂同时补钾补镁，抗凝剂，B受体阻滞剂，非洋地黄类

正性肌力药。

6、舒张性心力衰竭的治疗：应用B受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACE抑制剂，

抗凝剂：心室内血栓形成者，尽量维持窦性心律，对肺淤血者，静脉扩张剂或利

尿剂，无收缩功能障碍者禁用正性肌力药。

7、不同心功能分级心力衰竭的治疗要点(中国慢性收缩性心力衰竭治疗建

议)：

NYHA心功能I级:控制危险因素；ACE抑制剂。

NYHA心功能H级：ACE抑制剂；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛用或不用。

NYHA心功能III级：ACE抑制剂；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛。

NYHA心功能IV级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情

稳定者，谨慎应用受体阻滞剂。

(三)中成药

(1)生脉注射液50ml加入5%葡萄糖注射液250nli中静滴，日一次，适用于

本病气阴两虚者。

(2)参麦注射液40ml加入5%葡