老年男性下尿路症状的评估和治疗课件

BPH2001推荐意见老年男性下尿路症状的评估和治疗

BPH2001推荐意见定义下尿路症状(LUTS)为储尿期

和(或)排尿期

症状的统称,是老年男性常见的症状。

前列腺基质和(或)腺体增生的特殊病理特征被定义为良性前列腺增生症(BPH)。无肿瘤存在的前列腺增大,是引起LUTS最常见的疾病,这种最常见的症状常简单地被认为是“BPH”。BPH2001推荐意见BPH常见病人指年龄50岁以上,因LUTS而就医的病人。这些症状可能与EPG、BOO或组织学上的BPH有关。BPH2001推荐意见

排除标准

(1)年龄<50岁;(2)有前列腺癌;(3)先前针对BOO的侵袭性的治疗失败;(4)控制不良的糖尿病和(或)糖尿病神经病变;(5)有盆腔手术或创伤病史;(6)有性传播性疾病病史;(7)服用可能影响膀胱出口功能的药物。BPH2001推荐意见LUTS男性的诊断性检查

(1)建议性检查:指在初始评估中每个病人均必须做的检查。(2)选择性检查:指在有所选择的病人中被证实有价值的检查。通常是泌尿外科医生所进行的检查。BPH2001推荐意见

初始评估BPH2001推荐意见1.病史(1)所报告的泌尿外科症状的特点和持续时间;(2)手术史(尤其是一些影响泌尿生殖道的手术)(3)既往史,性功能史;(4)药物史,指目前病人所服用的药物;(5)病人体质状态,是否适应可能的手术和其他治疗。BPH2001推荐意见2.症状的定量(1)国际前列腺症状评分(IPSS)(2)困扰评分(botherofscore,BS）BPH2001推荐意见3.体格检查和直肠指诊(DRE)

(1)耻骨上区检查除外尿潴留;(2)运动和感觉功能的全面检查;(3)DRE:用于评估肛门括约肌张力和前列腺大小、质地以及提示前列腺癌的一些异常征象。BPH2001推荐意见4.尿液分析尿液分析包括尿常规以及离心后尿沉渣镜检,以确定病人是否存在血尿、蛋白尿、脓尿或其他病理发现。BPH2001推荐意见5.血清PSA与单纯直肠指诊相比,血清PSA及DRE能明显提高前列腺癌的检出率。对于估计寿命>10年的病人,在初始评估中血清PSA应是建议性检查,因为这类病人一旦发现有前列腺癌存在,将明显改变病人的治疗方案。BPH2001推荐意见6.排尿日记

如夜尿为主要症状时排尿日记甚有价值。记录24h的排尿日记有助于鉴别夜间多尿和饮水过量,这些情况在老年男性较为常见。BPH2001推荐意见选择性检查BPH2001推荐意见1.尿流率任何治疗之前均应行尿流率检查。由于Qmax存在着很大的个体差异和容量依赖性,起码应行两次排尿量>150ml的尿流率检查。如进行重复检查,排尿量仍不能达到150ml者可取现有排尿量的尿流率作为参考。BPH2001推荐意见2.剩余尿

剩余尿测定在初始诊断性评估作为安全性参数,在此后的监测中有价值。剩余尿最好采用非创伤性经腹超声检测。由于剩余尿存在明显的个体差异,应进行重复测定以提高准确性。如首次剩余尿明显,提示应改变治疗方案。BPH2001推荐意见3.压力流率分析

在侵袭性治疗之前或在是否膀胱出口梗阻的精确诊断极为重要时,进行该项选择性检查已证实是有价值的。压力流率尿动力学检查是唯一有可能区分尿流率下降是逼尿肌活动低下或出口梗阻所致的方法。BPH2001推荐意见如发现病人并无膀胱出口梗阻,但仍有严重的LUTS,这类病人不可能通过缓解出口梗阻的外科手术得到益处,。建议对这些病人的症状进行适当治疗，这些治疗主要针对其他可能存在的疾病,其中包括抗胆碱能药物、膀胱行为训练和生物反馈等。BPH2001推荐意见4.经腹或经直肠超声前列腺显像

在采用B超测定膀胱剩余尿的同时了解前列腺形态、大小、质地,以及突入膀胱内的程度。对一些有所选择的病人建议经腹或直肠B超了解前列腺。某些治疗的成功与否取决于前列腺的解剖特征(如激素、热疗、支架和经尿道前列腺内切开).BPH2001推荐意见5.超声或IVU上尿路显像

以下任一项症状和体征时,建议行上尿路显像检查:(1)有反复泌尿系感染病史或正存在泌尿系感染者;(2)镜下或肉眼血尿;(3)肾功能不全(B超首选)。BPH2001推荐意见6.下尿路内腔镜检查:仅患有膀胱出口梗阻的病人不建议行内腔镜检查评估。如需了解前列腺的大小和形态来确定是否采用经尿道前列腺切除术(TURP)、经尿道前列腺内切开术(TUIP)或开放手术,建议行内腔镜检查。BPH2001推荐意见7.诊断性检查小结

(1)初始评估(建议性检查):①病史,②症状定量:IPSS和BS,③体格检查和DRE,④尿液分析,⑤血清PSA,⑥排尿日记;(2)专科评估选择性检查:①尿流率,②剩余尿,③压力流率研究,④经腹或TRUS前列腺显像,⑤超声或IVU上尿路显像,⑥下尿路内腔镜。BPH2001推荐意见

处理BPH2001推荐意见(1)另一种特殊疾病所致如前列腺癌、膀胱癌、神经源性膀胱功能障碍和尿道狭窄等。这些疾病如存在必须得到治疗。BPH2001推荐意见(2)绝对手术指征1。尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿)2。因BPE或BPH导致明显的肉眼血尿以及非那甾胺治疗无效者3。因BOO所致的肾功能衰竭4。因BOO所致的膀胱结石5。因BOO所致的泌尿道反复感染,6。膀胱大憩室BPH2001推荐意见（3）LUTS,伴有前列腺增大高度提示膀胱出口梗阻与BPH有关。这类病人应根据其症状所产生的困扰而进行评估并进行适当治疗。BPH2001推荐意见与病人讨

论可供选择的治疗方法与EPG相关的LUTS,因BPH所致的BOO能明显影响老年人的生活质量,但很少对生命产生危险。相当数量的伴有组织学BPH病人其病情并不进展。因此与病人讨论可供选择的治疗方法的益处、危险性和费用,让病人积极参与治疗的选择是合理的(共享决定权利)。BPH2001推荐意见1.观察等待LUTS、将来前列腺生长以及长期合并症等的进展更可能出现于前列腺较大和血清PSA较高(如>1.3ng/ml)的男性。前列腺较小和血清PSA较低的病人随着时间的推移其症状进展的可能性很小。但是对症状的耐受程度个体间存在很大的差异，因此对所有的病人来说观察等待是一种可以接受的治疗,除非出现绝对手术指征。BPH2001推荐意见观察等待中的处理改变可变更因素:调节饮水量,尤其在夜间。饮食建议(避免暴饮食,如过量摄取酒精、高调味品或刺激性食物)。每年对病人进行随访。目的是及时发1年中所出现的变化,尤其是症状进展或变得更为痛苦,或出现有手术指征的合并症。BPH2001推荐意见2.药物治疗

α1R拮抗剂α1R拮抗剂是治疗BPH的一线用药。α1R拮抗剂最佳的亚型选择性并未建立。治疗成功性的评估通常在治疗开始后2～4周。BPH2001推荐意见5α还原酶抑制剂

该药被认为是治疗前列腺增大伴困扰症状并且无明显并发症的BPH病人的一线用药。前列腺无明显增大则非那甾胺缓解症状和增加尿流率的疗效略差。评估治疗是否成功的时间间隔为3个月。BPH2001推荐意见(3)其它药物治疗

有植物药和羟衍生物。多数植物药为植物提取物。短期的随机临床试验已显示其有效性和安全性(主要为锯型矮棕榈浆果和非洲梅子提取物,含有高浓度的谷甾醇mepatricin）该治疗是进一步的药物和临床研究的方向。BPH2001推荐意见3.介入性治疗

标准的外科手术疗效明显,症状得到长期改善且危险性小。但是目前越来越倾向于微创治疗,在一定程度上症状得到改善,危险性(某些病例)也小于手术。BPH2001推荐意见如选择介入性治疗,检查结果应提示存在膀胱出口梗阻,如Qmax<10ml/