手术部位感染预防与控制

手术部位感染预防与控制外科手术部位感染宣讲人：某某某时间：2023年12月

手术部位感染是最常见的卫生保健相关感染之一，WHO调研显示，SSI在中低收入国家是最常见的院内获得性感染，发生率达11.8%（1.2%—23.6%），在高收入国家，SSI发生率在1.2%—5.2%，是第二常见医院感染。2017年，美国CDC的报告表明，预估每年因手术部位感染导致的医疗保健支出为35-100亿美元，严格遵循规范的防控策略，手术部位感染的发生率约可降低55%。面对可以预防的手术部位感染，我们该怎么做呢？导读：SSI是一场“灾难”!目录外科手术部位感染(SSI)概述外科手术部位感染(SSI)防控要点0102SSI约占外科病人医院感染的35-40%1999，美国CDC颁布SSI预防指南2008，英国卫生部颁布SSI预防指南2010，中国《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》卫办医政发【2010]187号外科手术部位感染(SurgicalSiteInfection)是发生在手术切口(浅部和深部)、深部器官或腔隙的感染概

述脊髓灰质炎的临床事实英国153家医院的74,734例手术中,SSI发生率4.22%,80%以上发生在切口部位1997~2001年英国医院手术部位感染监测意大利31家医院的6,167例手术中,SSI发生率3.3%,80%以上发生在切口部位摩洛ML等。感染控制与医院流行病学，2005年，26:442-8。切口部位感染占SSI的66%最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌国内SSI现状;仅次于呼吸道感染、泌尿道感染，占所有医院感染的10%左右概

述概

述患者50%皮肤概

述细菌污染种植细菌负荷增加感染皮肤消毒

皮肤表面有暂居菌和常局菌，通过术前皮肤清洗和皮肤消毒，能去除皮肤表面的暂居菌和部分常居菌。

超20%的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。

皮肤消毒后30分钟，毛囊中的细菌便开始繁殖。SSI的危险因素年龄、免疫力低下、糖尿病、激素、非手术区域感染灶、切口类型、营养不良吸烟、肥胖、术前住院时间过长切口感染需要细菌数量:10万/克(组织)在有异物或坏死组织存在的情况下细菌数量:200个/克缝合丝线上仅需100个/g细菌即可造成感染提示!!!更严格无菌观念更严格手卫生更熟练手术技巧异物和坏死组织，比细菌更危险!!!500倍手术切口的分类手术类别标准清洁切口手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位清洁-污染切口手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染污染切口手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染(如开胸心脏按压)感染切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术根据外科手术切口微生物污染情况SSI的判定切口浅部组织感染切口深部组织感染器官/腔隙感染感染发生在术后30天以内，仅累及皮肤和皮下组织，并符合下列条件之一:临床诊断:1.表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物2.临床医师诊断的表浅切口感染病原学诊断:临床诊断的基础上细菌培养阳性不属于切口浅部组织感染:1.针眼处脓点(仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物)。2.外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。3.感染的烧伤创面,及溶痂的II、度烧伤创面无植入物术后30天内、有植入物术后1年内发生的深部软组织(筋膜和肌层)的感染，并符合下列条件之一:临床诊断:1.从切口深部引流或穿刺出脓液，感染性手术后引流液除外2.自然裂开或由外科医师打开的切口，局部肿胀及疼痛，发热T>38C3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据4.临床医师诊断的深部切口感染病原学诊断:临床诊断的基础上细菌培养阳性无植入物术后30天内、有植入物术后1年内，感染累及术中解剖部位(如器官或者腔隙)，并符合下列条件之一:临床诊断:1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液2.从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据病原学诊断:临床诊断的基础上细菌培养阳性下列情况之一需怀疑手术切口感染1.发热T>38℃;2.切口敷料:有脓液、脓血渗出;3.手术切口:红、肿、热、痛、有异常分泌物;4.需用使用抗生素控制;5.需要提前拆线引流;①切口(外科手术)≠伤口(意外伤害)，伤口有关的感染参见皮肤软组织感染诊断标准。②手术部位感染基于临床诊断，不能因为细菌培养阴性而否认SSI的事实。③同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染。④经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。⑤切口脂肪液化，不属于切口感染。特别说明:手术切口感染应及时采集标本送检，并在24小时内报告感控科不得不说的脂肪液化切口周围脂肪细胞因热损伤发生变性坏死;脂肪组织因挤压等造成血液循环不良发生无菌性坏死。思考:脂肪液化，切口必须有肥厚的脂肪组织吗?表现为切口愈合不良，中央出现黄色的渗液，其中有脂肪滴及少许坏死组织。·局部无红、肿、疼痛等炎症反应。·渗液镜检有大量脂肪颗粒;培养无细菌生长;常规检查正常。·先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2次，去除表面污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签取分泌物放入无菌试管中，塞上试管塞，送检。千万不要用干棉签采样。一、涂片:分泌物常规检查+革兰染色手术部位标本采集先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2次，去除表面污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁后放入无菌试管中，塞上试管塞，送检。厌氧培养时应吸取深部标本，而不能擦拭表面，同时要使用厌氧培养基。二、培养:微生物鉴定1.对大多数开放伤口，采集前先去除表面菌群，周边皮肤消毒，开放伤口→用生理盐水。2.干燥、结痂伤口不作培养，除非有渗出物。3.未破裂脓肿:消毒脓肿表面皮肤后，用注射器将脓肿物吸出，直接送培养或涂片。4.标记:不要只写“分泌物”，需要有病例的简要描述、注明解剖部位。5.标本送检时间1小时内、厌氧菌培养要在10分钟内送检。三、注意事项:SSI的影响因素SSI的影响因素手术前消毒前彻底清除手术切口和周围皮肤的污染;选择合适的消毒剂;以适当的方式消毒手术部位皮肤。尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。有效控制糖尿病患者的血糖水平。正确准备手术部位皮肤，强化清洁，提倡不去毛;的确需去除毛发时，应使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。01020304重视患者术前的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。正确地预防使用抗菌药物。明显皮肤感染、呼吸道疾病、携带或感染多耐，未治愈前不应参加手术。手术人员要严格进行外科手消毒。05060708感染预防要点防控要点重要预防和控制建议的循证证据一、缩短术前住院时间尽量缩短患者术前住院时间(1-2天)，可减少在等待手术期间院内固有致病菌定植于病人的机会二、围手术期血糖控制6.1~8.3mmol/L由于手术的应激，患者在术中和术后均会出现血糖升高，而高血糖可增加糖尿病患者和非糖尿病患者发生SSI的风险。高血糖可抑制白细胞的吞噬作用，降低抗感染的能力;高血糖为细菌、真菌生长提供了丰富的营养;糖尿病患者体内代谢紊乱，抗病能力下降，多种防御功能缺陷;糖尿病容易发生血管病变，导致血流障碍，组织缺血缺氧等等，均可导致手术部位感染的发生。血糖正常的患者，中风，尿路感染，肠梗阻，术后出血及死亡的风险均更低。特殊人群血糖调控的目标需结合患者实际情况有所调整。防控要点备皮三、术前皮肤准备正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，并在术前即刻进行，避免用刀片刮除毛发。手术部位皮肤准备=备皮=手术部位皮肤清洁+必要的毛发去除清洁为主人体皮肤每平方厘米可含有超过100万个CFU而10CFU/cm2就可以引起手术切口的感染去毛为辅美国CDC建议:"术前尽量不要去除毛发，除非切口周围毛发干扰手术操作”"如需去除毛发，应在术前即刻进行，最好使用电动备皮器防控要点三、术前皮肤准备涵盖17087例外科患者的9项研究比较了术前沐浴使用抗菌肥皂和普通肥皂降低SSI的疗效，与普通肥皂相比，使用抗菌皂不能显著降低SSI的发生率(OR=0.9295%CI:0.80~1.04)因此，患者术前沐浴时，无论使用抗菌皂还是非抗菌皂在降低SSI的疗效上无显著差异。重点:落实皮肤清洗特别注意清洗:鼻孔区域、腋下、肚脐、隐蔽部位如腹股沟、外阴、肛门等部位。CDC:术前沐浴:在手术日前一晚(或更早时候)，患者应使用抗菌/非抗菌肥皂或其他抗菌剂进行淋浴或全身沐浴(IB强推荐，已被认可的常规措施)WHO:对患者而言，术前沐浴或淋浴是良好的临床实践。使用普通肥皂或抗菌皂均可预防SSI(条件推荐，中等质量证据)备皮---清洁防控要点备皮---去毛15项研究比较了不同方式去毛(剃毛与剪毛、备皮器、脱毛膏)、去毛与不去毛对SSI发生率的影响不推荐对手术患者去除毛发;如果确有必要，只能使用剪刀或备皮器去除毛发。无论是在手术前，或在手术室即刻，任何情况下均强烈反对用剃刀去除毛发(强烈推荐，中等质量证据).去除毛发虽然有利于暴露手术切口和做标记，但是去毛方法不当可增加皮肤的创伤，增加SSI的风险。

去毛方式循证依据推荐剃刀vs剪刀剪毛可显著降低SSI发生率(OR=0.51,95%Cl:0.29~0.91)剃刀vs备皮器备皮器去毛是预防SSI的更好的方法剃刀vs脱毛膏脱毛膏降低SSI的疗效差异无统计学意义(OR=2.78,95%Cl:0.86~9.03)剃刀vs不去毛不去毛SSI发生率显著低于剃毛，证据质量为中等去除毛发的时机手术前去除毛发不会较手术当天去除毛发显著降低SS发生率(OR=1.2295%Cl:0.44~3.42)

防控要点围手术期抗菌药物的预防性应用预防手术部位感染:包括浅表切口、深部切口、手术所涉及的器官/腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染用药指征:哪些情况需要抗生素预防?用药时机:什么时候开始用药?用药时限:预防用药多长时间?抗菌药物预防不能代替无菌操作!是对无菌操作失败的弥补!抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施!抗菌药会产生耐药菌，而无菌操作不会产生耐药菌!预防用药目的:围手术期抗菌药物的预防性应用给药途径手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。药物选择:有预防用药指征时，在切皮前0.5~1小时内或麻醉开始时静脉输注，万古霉素或喹诺酮类应在手术前1-2小时开始给药，以保证在手术期间，局部组织达到并维持有效血药浓度。给药时机推荐静脉输注。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度。用药时限:清洁手术不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时、清洁-污染手术和污染手术为24小时，污染手术必要时延长至48小时。手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。预防用药方案过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。防控要点围手术期抗菌药物的预防性应用预防用药指征03异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;01手术范围大、手术时间长、污染机会增加;02手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等;04有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。I类手术切口无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药:防控要点感染预防要点7.对于需要引流的手术切口，术中应首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充公手术中1.保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气;环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。2.保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。3.严格遵循无菌技术1.原则和手卫生规范。4.手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。5.术中保持患者体温正常，防止低体温。6.冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。(舒适+防止低体温)防控要点手术室人员管理手术室人员是细菌污染的主要来源之一，手术室内人员增加5名，微生物数量会增加15倍健康成人走动时，每分钟脱落约5000个带菌皮屑，进入手术室人员应严格规范着装佩戴无菌手套执行手术或其他有创性操作前需严格执行外科手消毒，保证外科手消毒方法正确、操作规范，时长3-5分钟。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒，不只是更换手套正确选择和佩戴医用外科口罩，系带式尽量减少术中交谈可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时，应配戴护目镜细菌来源手术人员35%呼吸道、手防控要点预防手术中低体温术中和术后的低体温是由麻醉引起的体温调节受损、手术室的低温暴露等因素导致维持围术期正常体温措施适宜的室温保温装备:保温毯、暖水袋等冲洗盐水加温尽可能缩短手术时间防控要点如何在手术切口周围创造无菌表面?4项研究比较了切口贴膜对SSI发生率的影响:证据表明，与未使用切口贴膜相比，使用含碘的切口贴膜不会降低SSI发生率;而使用不含碘的切口贴膜也有相似的结果。基于现有的循证证据，专家建议，不应以预防SSI为目的使用抗菌或非抗菌切口贴膜。切口贴膜的良好粘性，对预防切口感染至关重要!切口帖膜“卷边”，会增加手术切口的感染!良好的皮肤清洁+消毒+无菌手术铺巾+具有良好粘性的切口贴膜防控要点切口冲洗与引流切口冲洗:使用聚维酮碘溶液冲洗切口有利于降低SSI，但不应以预防SSI为目的，在关闭切口前使用抗生素溶液冲洗切口(条件推荐，低质量证据)使用聚维酮碘溶液冲洗不包括腹腔灌洗和纵隔灌洗综合5项RCT的荟萃分析表明，使用抗生素溶液冲洗切口，和不冲洗或与生理盐水冲洗对比，SSI的发生率差异无统计学意义(证据质量为极低)引流建议:·首选密闭负压引流·尽量选择远离手术切口、位置合适的部位置管引流，确保引流充分·保持引流通畅，根据病情尽早拔除引流管防控要点关注术中手套破损手术人员手套刺破率11.5%-53%关节置换手术中50~67%出现穿孔或破损双层手套减少3-9倍发生率在下肢骨折和髋关节置换手术过程中的外科手套穿孔韩国大邱天主教大学医学院骨科2013年4月至同年7月评估了152只手套穿孔频率和部位。手套穿孔率:髋关节置换手术(57只)26.3%，下肢骨折手术(95只)24.2%人员:主刀医生比助理医生或洗手护士更频繁部位:最常见是左手第二指建议:外科医生必须意识到外科手套穿孔的风险，必要时使用双层手套矫形手术、骨折手术、心胸手术，手套穿孔发生率较高Laine和Aarnio研究显示，当使用双层手套时，只有0.5%的手术参与者暴露于患者的血液，而使用单手套的手术增加到7.4%已经证实:防控要点1.医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前、后应当进行手卫生2