临床糖皮质激素在常见儿童急、危重疾病中具体应用及注意事项

临床糖皮质激素在常见儿童急、危重疾病中具体应用及注意事项糖皮质激素在儿科使用广泛，具有抗炎、免疫抑制、抗过敏、抗毒、抗休克及退热等多种作用，可以治疗儿童的各种炎性疾病与自身免疫性疾病。肺炎在无基础哮喘的儿童中，糖皮质激素辅助治疗与治疗失败有关。同时在一篇评估全身性皮质类固醇治疗儿童急性呼吸系统疾病的安全性综述发现，对感染或哮喘发作而其他方面健康的儿童，可短期使用全身性皮质类固醇，不良反应担忧最小。目前主流意见推荐存在下列情况之一者可考虑短期应用：重症难治性支原体肺炎、A组链球菌肺炎、重症腺病毒肺炎等；难治性脓毒症休克、病毒性脑病、急性呼吸窘迫综合征；哮喘或有喘息。重症难治性支原体肺炎用法用量：常规应用甲泼尼龙2mg/（kg·d），部分重症患儿可能无效，需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP和LDH水平、既往经验或疗效调整剂量，可达4～6mg/（kg·d）；少数患儿病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，可能需要更大剂量。注意事项：需每日评估疗效，若有效，应用24h后体温明显下降或者正常；若体温降低未达预期，需考虑甲泼尼龙剂量不足、混合感染、诊断有误、出现并发症或其他措施处置不当等因素。一旦体温正常、临床症状好转、CRP明显下降，可逐渐减停，总疗程一般不超过14d。重症腺病毒肺炎重症腺病毒肺炎患儿并发噬血细胞综合征、顽固性喘息及胸腔积液急速进展时才考虑全身小剂量、短期使用糖皮质激素。用法用量：多选择甲泼尼龙1～2mg/（kg·d）或等量氢化可的松，静脉注射。注意事项：对危重症或者炎症反应过强，可酌情增加剂量，但需权衡利弊，若不能除外混合感染，尤其是真菌、结核感染，需要在充分抗感染的前提下应用。一般短疗程使用为宜。脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎儿童肺炎链球菌脑膜炎应用地塞米松的疗效存在争议，应权衡利弊。用法用量：如选择应用，建议在第一剂抗菌药物治疗前或同时静脉滴注地塞米松，不迟于第一剂抗菌药物开始后4h，剂量0.6mg/（kg·d），6h1次，2～5d。注意事项：有专家建议使用地塞米松时，加用利福平。小于6周龄小婴儿或有神经系统异常儿童，不推荐使用地塞米松。6周龄以上肺炎链球菌脑膜炎患儿在权衡利弊后，可以应用地塞米松，但是否可以减少并发症的发生尚不明确。流感嗜血杆菌脑膜炎流感嗜血杆菌脑膜炎应用地塞米松降低听力损失的发生。用法用量：地塞米松应在抗菌药物使用前或同时应用，0.15mg/（kg·次），每日4次，疗程4d。结核性脑膜炎儿童结核性脑膜炎在抗结核治疗同时需加用糖皮质激素抗炎治疗，以减轻脑水肿，降低病死率，但糖皮质激素治疗不能降低神经系统功能障碍的发生率。用法用量：泼尼松每日2mg/kg，严重者可增至每日4mg/kg，最大剂量为每日60mg，根据临床疗效治疗2～4周，之后1～2周逐渐减停；泼尼松龙每日4mg/kg，初始静脉给药，病情好转后改为口服，足量4周，之后4周逐渐减停；地塞米松，儿童体质量＜25kg，每日口服8mg，体质量＞25kg，每日口服12mg，足量3周，之后3周逐渐减停，或初始静脉滴注0.6mg/kg，病情好转后改成口服，6～8周逐渐减停

。用法用量（2022年指南规范中推荐）[10]：泼尼松（或等效剂量的甲泼尼龙）1.5～2mg/（kg·d）,最大剂量45mg/d；症状控制后缓慢减量，总疗程一般为8～12周。病毒性心肌炎对于严重的暴发性心肌炎可以尝试使用皮质激素，以改善左室收缩功能，但不推荐对所有病毒性心肌炎常规使用糖皮质激素。

用法用量：氢化可的松5～10mg/（kg·d），或泼尼松1.0～2.0mg/（kg·d），疗程2～4周，之后逐渐减量。儿童脓毒性休克对液体复苏无效、儿茶酚胺（肾上腺素或去甲肾上腺素）抵抗型休克，或有暴发性紫癜、因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗。用法用量：可用氢化可的松，应急剂量50mg/（m2·d），维持剂量3～5mg/（kg·d），最大剂量可至50mg/（kg·d）静脉输注（短期应用）。也可应用甲泼尼龙1～2mg/（kg·d），分2～3次给予。注意事项：一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐撤离。对无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无需肾上腺皮质激素治疗。过敏性休克糖皮质激素，其主要作用是下调晚期（而不是早期）炎症反应，没有证据表明皮质类固醇可降低反应严重程度或预防双相反应，常规使用皮质类固醇治疗过敏反应可能是有害的，并且也会增加发病率，不推荐常规使用皮质类固醇治疗过敏反应。用法用量：推荐其作为严重过敏反应救治的二线用药，当出现持续的支气管痉挛，可考虑雾化吸入（如布地奈德1～2mg/次）或静脉给予糖皮质激素（如甲泼尼龙，常规剂量按1～2mg/kg计算）。哮喘急性发作用法用量：1）全身应用糖皮质激素：泼尼松或泼尼松龙，口服:1～2mg/（kg·d），疗程3～5d；甲泼尼龙，静脉注射:1～2mg/（kg·次），必要时可间隔4～8h重复使用；琥珀酸氢化可的松，静脉注射:5～10mg/（kg·次），必要时可间隔4～8h重复使用。2）雾化ICS：布地奈德混悬液，1mg/次，每6～8小时1次；丙酸倍氯米松混悬液，0.8mg/次，每6～8小时一次；丙酸氟替卡松混悬液，0.5mg/次，每次6～8小时1次。注意事项：全身应用糖皮质激素可根据病情选择口服或静脉途径给药，如疗程<7d，可直接停药。早期应用大剂量ICS，可能有助于急性发作的控制，可短期使用，但病情严重时不能替代全身糖皮质激治疗。重症药疹轻度用法用量：皮损面积（BSA）广泛（>20%）的非住院轻型药疹患者，可短时间（3～5天）口服糖皮质激素（如泼尼松，建议剂量为0.5mg/（kg·d）；或者单次肌内注射复方糖皮质激素（如复方倍他米松5mg）。重度用法用量：通常

1～2mg/（kg·d）起始量（泼尼松为例），一般7～10天，控制病情后可快速减量。儿童肾上腺危象原发或继发性，急性或慢性肾上腺皮质功能减退患者在感染、创伤和手术等应激情况，或骤然停服糖皮质激素时会出现一系列临床表现：高热，胃肠紊乱，循环虚脱，神志淡漠、萎靡或躁动不安，谵妄甚至昏迷，称为肾上腺皮质危象用法用量：在高度怀疑肾上腺危象的患者中，在诊断试验结果未出情况下，即可开始适当剂量的氢化可的松（50mg/m2）静脉注射治疗。然后进行适当的液体复苏，并持续予以氢化可松（50～100mg/m2）输注注射24h，或者12.5～25mg/m2

每6h静脉滴注。注意事项：如果氢化可的松无法获取，可用泼尼松龙作为替代。在没有其他糖皮质激素可用的情况下最后考虑使用地塞米松[17]。儿童甲状腺危象儿童甲状腺危象的相关临床表现包括心动过速、心力衰竭、高热、极度焦虑、精神状态改变和胃肠道不适。这可能发生在未治疗的GD中，也可能由感染、手术或RAI治疗等其他因素引起。在这种情况下，除ATD和β受体阻滞剂外，还可通过