脓毒症病例讨论模板

病例讨论-脓毒症的管理本次规培医师病例讨论的目的一、掌握脓毒症及脓毒性休克的定义二、掌握脓毒症及脓毒性休克的诊断三、熟悉脓毒症的治疗原则四、掌握脓毒症早期集束化治疗五、了解脓毒症的中医治疗一般情况患者：张XX女52岁

体重：60kg主诉：喘息气促4小时余。2021年5月1日18:24由急诊收入我科。现病史患者4小时余前无明显诱因出现呼之不应答，双目凝视，无口角流涎、角弓反张、四肢肌张力增高等表现，护工遂查指尖血糖为1.9mmol/L，给予红糖水及葡萄糖口服，后患者出现呕吐，呕吐物为胃内容物，量不能详述，后出现喘息气促、口唇及指甲发绀，遂急拨打“120”送至我院急诊科。入急诊科时患者意识不清、喘憋、牙关紧闭，心电监护示：心率130次/分，呼吸：30次/分，血压：100/83mmhg，指脉氧：84%，考虑诊断为“喘憋原因待查重症肺炎？”，给予持续生命体征监测、气管插管接呼吸机辅助呼吸、解痉平喘等对症抢救支持治疗。入ICU主症:昏睡，GCS评分7T（V：T；M：4；E：3），喘息气促，气管插管接呼吸机辅助呼吸，持续生命体征监测，小便可，大便1日/行。既往史、个人史、婚育史、家族史123既往史：“脑膜炎”病史50余年，遗留智力功能水平低下；“癫痫”病史50余年；“皮肤病”40余年；8年前“左侧膝关节骨裂”病史，于当地

医院进行保守治疗；2020年8月出现右侧脑梗塞，于河北省

第二医院就诊，行溶栓等治疗后好转出院，遗留左

侧肢体偏瘫，现卧床状态，偶有饮水呛咳；“2型糖尿病”病史9月余。过敏史：否认药物及食物过敏史。

入院查体010203体温：36.9℃，脉搏：149次／分，呼吸：37次／分（呼吸机辅助呼吸），血压：110/60mmHg

意识不清，白睛不黄，黑睛无云翳，胸膺无畸形，虚里搏动应手，和序无力。腹胀满，无青筋暴露，未触及癥瘕痞块，可闻及喘息之声，双下肢无水肿。舌体未探及，脉滑数。发育正常，营养可，昏睡，GCS评分7T，面色无华，被动体位，查体欠合作；双侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音；心率149次/分，心律齐，无心包摩擦音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，触之柔软，无液波震颤震水声，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常存在；四肢肌张力正常，肌力查体不合作，病理征未引出；胸部可见1*3cm、1*4cm水泡破裂。双肾未触及。周身可见密集红斑、暗红斑、丘疹，可见较密集抓痕；入急诊辅助检查急诊血气分析酸碱度:7.34、二氧化碳分压:30.9mmHg、氧分压:78.7mmHg、碱剩余:-7.4mmol/L、碳酸根离子:16.8mmol/L、乳酸：6.89mmol/L，葡萄糖：7.8、FiO245%、氧合指数：174.9。血常规白细胞：24.2*10^9/L，淋巴细胞百分比：18.2%，中性粒细胞百分比：77.4%，红细胞：5.52g/L，血红蛋白:170g/L，红细胞压积:50.4%，血小板：358*10^9/L。心肌酶乳酸脱氢酶:260.4U/L、羟丁酸脱氢酶:182.2U/L、血清肌红蛋白:279.4ug/L。心肌肌钙蛋白I0.01ug/LNT-PRoBNP255pg/ml生化总胆红素：8.2umol/L、白蛋白：44g/L、血清尿素：3.10mmol/L、血清肌酐：47umol/L血凝四项PT:12.3s、PT-INR:1.02、APTT:23.2s、TT:13.2s、FIB：3.41mg/L讨论根据患者病情进展和前期检查情况，还需要做哪些检查？1.实验室方面？2.影像学方面？3.功能科方面？ICU降钙素原23ng/ml快速C反应蛋白<6呼吸道病原十项腺病毒IgM抗体弱阳性；EB病毒衣壳抗原IgG抗体弱阳性入院完善辅助检查入院完善辅助检查入院完善辅助检查头颅CT：入院完善辅助检查心脏彩超：目前心内结构及血流未见明显异常。胸部彩超：双侧胸腔未见积液。腹部彩超：轻度脂肪肝。下肢深静脉彩超：双下肢深静脉未见明显血栓。根据病情和检查结果该患者可能的诊断是什么？讨论入院诊断中医诊断：喘病痰热郁肺证西医诊断：

1.重症肺炎呼吸衰竭

2.脓毒症

3.脑梗死后遗症4.2型糖尿病5.脂肪肝

6.疥疮？

7.湿疹？重症肺炎的诊断标准？讨论脓毒症的诊断标准？脓毒症的相关评分和基本诊疗流程qsofa评分：1.呼吸频率≥22次/分2.收缩压<100mmhg3.意识障碍GCS评分<13分

SOFA评分：9分APACHE-Ⅱ评分：18分脓毒症（3.0）定义：机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。讨论讨论中医辨证论治传统中医？现代中医理论研究？该患者治疗原则讨论治疗原则04治疗原则05维持水电解质酸碱平衡06010203抑酸护胃、抗凝、脏器功能支持、营养支持清热祛痰止咳平喘、化瘀解毒抗感染化痰解痉平喘机械通气镇痛镇静液体复苏讨论如何开展脓毒症的早期集束化治疗？1小时bundle3小时bundle6小时bundle集束化治疗-1小时010203留取血培养、痰、尿、便等测定乳酸水平：4.31mmol/L应用广谱抗生素：头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星04立即开始进行液体复苏集束化治疗-3小时以平均动脉压65mmHg为目标进行血流动力学的评估动态监测血气、乳酸变化CVP：5mmhg、Gap值：4、有创动脉血压监测3h内灌注至少30ml/kg的晶体液集束化治疗-6小时01020304治疗效果患者CVP为10mmhg，Gap值：3MAP：70-80mmhg之间尿量：40-50ml/h中心静脉氧饱和度：75%大家对脓毒症的中医治疗有多少了解？治疗-中医诊断：喘病-痰热郁肺证

中医内科学“三证三法”理论-脓毒症诊断：瘀证-邪毒内蕴、败血损络治法：清泄痰热方药：桑白皮汤方药：血府逐瘀汤加减血必净注射液治法：清热解毒，活血化瘀，

益气养阴，通阳活络治疗效果

PHPCO2PO2BEHCO3Lac吸氧浓度氧和指数5.1（急诊）7.3430.978.7-7.416.86.8945%174.95.1（ICU）7.3635.4111-4214.3150%2225.27.46327.387-319.60.7640%2175.37.5525145121.2540%362.55.47.42632.6125-2251.1529%4315.67.46738.5110427.81.1729%3795.77.44941.9101529.01.3529%3485.87.46431.1108-122.41.929%372治疗效果治疗效果5.3日（脱机）5月6日（拔管）1.肺部感染情况较前好转2.氧合情况良好3.血流动力学稳定4.神清5.自主呼吸试验通过6.痰液量多、脑