传染病学第7版艾滋病课件

艾滋病〔AIDS〕xxxxxxxx学习内容掌握艾滋病〔acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS〕的全称，定义；熟悉艾滋病病毒的特性；艾滋病主要传播途径和高危人群，了解世界和国内艾滋病流行的近况，艾滋病的发病机理；艾滋病临床分期及各期的主要表现；用于诊断艾滋病的实验室检查；艾滋病的诊断原那么及标准；艾滋病的治疗原那么，抗病毒治疗的方法；艾滋病主要的预防措施。一、定义和概况二、病原学HIV病毒单链RNA病毒，逆转录病毒科-慢病毒亚科-人类慢病毒组球型20面体，直径100～120nm，双层结构包膜：gp120(外膜糖蛋白〕、gP41〔跨膜糖蛋白〕核心：P24包裹两条正链RNA、逆转录酶(RT)、整合酶(INT)和蛋白酶(PI,P10)分为Ⅰ型和Ⅱ型HIV型别及亚型M群O群N群ABCDEFGHIJK亚型HIV-1型〔我国流行的主要毒株〕HIV-2型〔局限于西部非洲和西欧〕ABCDEF亚型8HIV外界抵抗力

HIV在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。对热敏感，56℃处理30分钟、100℃20分钟可将HIV完全灭活。巴氏消毒及多数化学消毒剂的常用浓度均可灭活HIV。如75%的酒精、0.2%次氯酸钠、1%戊二醛、20%的乙醛及丙酮、乙醚及漂白粉等均可灭活HIV。但0.1%甲醛、紫外线或γ射线不能灭活HIV。三、流行病学传染源AIDS病人和HIV感染者是本病的唯一的传染源；病人包括轻症、艾滋病相关综合征、严重的艾滋病病人，以急性感染期传染性最大，要重视窗口期感染者，窗口期一般2-6周；病原携带者不仅数量多，而且很难限制其活动，加上本病潜伏期长，作为传染源的意义大；血液、体液〔精液、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液等〕、器官组织中都含有大量的病毒。传播途径

性接触传播：是主要的传播途径〔包括同性，异性和双性性接触〕；经血传播：①静脉注射吸毒；②接受血液或血制品；③献血员感染的传播；母婴传播：经胎盘、产道及哺乳等；其他：医源性感染〔器官移植、人工受精、污染的器械等〕，医务人员被HIV污染的针头刺伤或破损皮肤受污染也可受染。易感人群

起源开展艾滋病起源于非洲，后由移民带入美国。1981年6月5日，美国亚特兰大疾病控制中心在?发病率与死亡率周刊?上简要介绍了5例艾滋病病人的病史，这是世界上第一次有关艾滋病的正式记载。1982年，这种疾病被命名为“艾滋病〞。不久以后，艾滋病迅速蔓延到各大洲。1985年，一位到中国旅游的外籍青年患病入住北京协和医院后很快死亡，后被证实死于艾滋病。这是我国第一次发现艾滋病。HIV流行病学全球流行状况

1981年首次报告AIDS2021年累计HIV感染者33.4百万2021年新感染HIV2.7百万，死亡2百万2021年每天新发感染>7400例HIV流行病学1985年1989年1995年1998年我国HIV感染报告情况1985：第一例1998：全国所有地区

我国流行情况截至2006年12月31日，全国累计报告HIV感染者191565例，其中艾滋病病人47713，累计死亡13632人

按联合国艾滋病规划署和WHO推荐的方法估算，中国现有HIV感染者和病人约84万HIV流行病学中国HIV/AIDS流行现状<15岁1.2%女性30.5%HIV/AIDS74万人IDU32.2%性传播44.3%HIV/AIDS74万人全人群感染率0.057%2021艾滋病死亡2.6万2021新发感染者4.8万2021新发感染中同性传播占32.5%截至2021年底HIV流行病学中国HIV/AIDS流行特点HIV流行病学中国历年报告HIV/AIDS数HIV流行病学性传播持续为主要传播途径

同性传播上升速度明显网络直报历年HIV传播途径构成HIV流行病学全国累计报告HIV/AIDS分布截至2021年12月31日HIV流行病学流行模式多样化HIV流行病学中国艾滋病综合监测系统发病机制和病理解剖吸附↓脱衣壳↓逆转录↓环化↓前病毒,整合↓转录,翻译↓核心颗粒装配↓出芽HIV生活周期HIV的吸附与脱衣壳过程HIV外表的gp120与CD4分子结合→病毒外膜和CD4受体构象改变→允许gp120和辅助受体即嗜淋巴细胞受体〔CXCR4〕及趋化因子受体〔CCR5〕结合→第二个连接使病毒和细胞膜紧密结合，允许gp41和和细胞膜融合区结合→HIV与细胞膜融合→HIV核心及RNA进入细胞浆。发病机制1.CD4+T细胞及其亚群质与量的异常；2.单核-吞噬细胞功能异常；3.B细胞功能异常；4.自然杀伤细胞〔NKC〕功能异常；5.异常免疫被激活。病理解剖特点是组织炎症反响少，时机性感染病原体多；病变主要在淋巴结和胸腺等免疫器官，胸腺可萎缩、退行性或炎性病变；中枢神经系统有神经胶质细胞灶性坏死、血管周围炎及脱髓鞘等。四、临床表现HIV自然史与临床病症、免疫功能和病毒复制关系潜伏期感染者可以没有任何临床病症，但潜伏期不是静止期，更不是平安期，病毒在持续繁殖，具有强烈的破坏作用。潜伏期指的是从感染HIV开始，到出现艾滋病临床病症和体征的时间。艾滋病的平均潜伏期为9年，可短至数月，长可达15年。这对早期发现病人及预防都造成很大困难。临床分期急性感染期无病症感染期艾滋病期1.急性感染期通常发生在初次感染HIV后2-4周左右。临床主要表现为发热、咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统病症。多数患者临床病症轻微，持续1-3周后缓解。此期在血液中可检出HIV－RNA和P24抗原，而HIV抗体那么在感染后数周才出现。CD4+T淋巴细胞计数一过性减少，CD4/CD8比例可倒置。2.无病症感染期可从急性期进入此期，或无明显的急性期病症而直接进入此期。此期持续时间一般为6-8年。但也有快速进展和长期不进展者。此期的长短与感染病毒的数量、型别，感染途径，机体免疫状况，营养及卫生条件，生活习惯等多种因素有关。由于HIV在感染者体内的不断复制，CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降，具有传染性。3.艾滋病期PGL综合征373.艾滋病期为感染HIV后的最终阶段。病人CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多<200/mm3，HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要临床表现为HIV相关病症、各种时机性感染及肿瘤。3.艾滋病期HIV相关病症：主要表现为持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。局部病人表现为神经精神病症，如记忆力减退、精神冷淡、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为①.除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；②.淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连；③持续时间3个月以上。3.艾滋病期HIV相关时机性感染及肿瘤的常见病症：发热、盗汗、淋巴结肿大、咳嗽咳痰咯血、呼吸困难、头痛、呕吐、腹痛腹泻、消化道出血、吞咽困难、食欲下降、口腔白斑及溃疡、各种皮疹、视力下降、失明、痴呆、癫痫、肢体瘫痪、消瘦、贫血、二便失禁、尿储留、肠梗阻等。3.艾滋病期最常见的艾滋病指征性疾病最常见的威胁生命的时机性感染发热、盗汗、乏力、消瘦，逐渐出现胸骨后不适、干咳、呼吸短促血氧分压及二氧化碳扩散效率均减少典型胸片：肺门周围间质性浸润病原学诊断：痰、支气管灌洗液中查出卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌肺炎PCP，Pneumocystiscariniipneumonia卡波济肉瘤KS，Kaposi’ssarcoma孢子丝菌病真菌性角膜炎44口腔真菌感染疣带状疱疹HPV感染

淋巴结核淋巴瘤恶液质表现消瘦综合征

1.一般检查：血红蛋白、红细胞及血小板均有不同程度的减少。尿蛋白常阳性；

2.免疫学检查：T细胞总数降低，CD4+T细胞减少。CD4/CD8≤1。链激酶、植物血凝素等皮试常阴性。免疫球蛋白、β2微球蛋白可升高；

3.血生化检查：可有血清转氨酶升高及肾功能异常等；

4.病毒及特异性抗原和抗体检测；

5.其他检查五、实验室检查病毒及特异性抗原和抗体检测别离病毒：主要用于科研；抗体检测：ELISA法测血清，尿液，唾液或脑脊液抗HIV可获阳性结果，主要查gp24及gp120抗体，阳性率可达99%，结果需经蛋白印迹〔Westernblot，WB〕检测确认；抗原检测：检测血清p24抗原；核酸检测：用于测HIV-RNA与HIV-DNA，有助于早期诊断；蛋白质芯片；HIV诊断性检测实验室检验抗体检测〔金标准〕*：我国广泛使用实验室检验HIV筛查试验检测流程实验室检验ELSIA与快速检测比较快速检测10-30分钟获得结果可单样本检测指尖采血对技术人员要求不高对设备要求不高多数可储存于2-30°CELSIA数天后获得结果批量检测静脉采血要求技术熟练设备复杂材料储存需要冰箱实验室检验ImagesandtextadaptedfromCDC:HIVRapidTestTraining快速检测采集血样和进行分析21.采集血样4.参加缓冲液2.收集血样3.参加血样实验室检验获得结果和结果解释ImagesandtextadaptedfromCDC:HIVRapidTestTraining阳性阴性无效阳性阳性无效1.计时2.记录结果实验室检验确认实验：蛋白印迹实验艾滋病是一种可以累及全身各个器官的疾病，因此总体上可能会涉及到所有种类的血液检查、排泄物、分泌物、体液检查〔包括尿液、粪便、痰液、肺泡灌洗液、脑脊液、胸水、腹水〕、骨髓检查及针对不同部位、不同种类的并发症的影像学检查〔包括各部位的超声、X线、CT、MRI、PET-CT〕，活组织病理或细胞学检查〔对肿瘤，分支杆菌、真菌、巨细胞病毒等感染的诊断及鉴别意义重大〕。以上检查需要针对每名患者的不同并发症进行选择性检查。其他辅助检查

六、诊断原那么及标准诊断原那么诊断标准急性期诊断标准：病人近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。80%左右HIV感染者感染后6周初筛试验可检出抗体，几乎100%感染者12周后可检出抗体，只有极少数患者在感染后3个月内或6个月后才检出。无病症期诊断标准：有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。诊断标准艾滋病期诊断标准：①有流行病学史、实验室检查HIV抗体阳性，加下述各项中的任何一项，即可诊为艾滋病。②HIV抗体阳性，而CD4+T淋巴细胞数<200/mm3，也可诊断为艾滋病。(1)原因不明的持续不规那么发热38℃以上，>1个月；(2)慢性腹泻次数多于3次/日，>1个月；(3)6个月之内体重下降10%以上；(4)反复发作的口腔白念珠菌感染；(5)反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染；(6)肺孢子虫肺炎(PCP)；

诊断标准(7)反复发生的细菌性肺炎；(8)活动性结核或非结核分支杆菌病；(9)深部真菌感染；〔10〕中枢神经系统占位性病变；〔11〕中青年人出现痴呆；〔12〕活动性巨细胞病毒感染；〔13〕弓形虫脑病；〔14〕青霉菌感染；〔15〕反复发生的败血症；〔16〕皮肤粘膜或内脏的卡波氏肉瘤、淋巴瘤。

艾滋病需与以下疾病进行鉴别

疾病预后无病症长期稳定：见于及时进行抗病毒治疗，服药依从性好，且未出现病毒耐药及严重药物不良反响者。也见于感染后长期不进展者。致残：局部患者因并发症未能治愈，可能导致失明或其它器官功能障碍。死亡：见于晚期患者，未及时抗病毒治疗，常死于并发症或药物的副反响。1.抗反转录病毒治疗☆

2.免疫治疗

3.治疗并发症☆

4.对症治疗

5.预防性治疗☆七、治疗

高效抗逆转录病毒治疗〔HighlyActiveAntiretroviralTherapy，HAART〕是艾滋病的最根本的治疗方法。而且需要终生服药。治疗目标：最大限度地抑制病毒的复制，保存和恢复免疫功能，降低病死率和HIV相关性疾病的发病率，提高患者的生活质量，减少艾滋病的传播。1996年7月温哥华第10届国际艾滋病大会，美籍华裔科学家何大一发表的采用所谓“鸡尾酒〞式的混合药物治疗方法。

优点：①药物分布广、到达靶细胞；②起协同作用，持续抑制病毒复制；③延缓或阻断HIV变异产生耐药性

抗反转录病毒治疗

抗病毒治疗前抗病毒治疗1年以后Photographby:DavidWaltonCopyright

2003PartnersInHealth

有效的抗病毒治疗抗病毒药物种类CCR5抑制剂MaravirocAZTNRTIs作用位点NNRTIs作用位点融合酶抑制剂作用位点整合酶酶抑制剂作用位点PIs作用位点反转录酶HIVDNAHIVRNA新HIV颗粒蛋白酶新HIV原料HIVDNA在细胞核内与人体DNA整合

抗病毒药物作用机制Copyright:I-TECH我国免费抗病毒治疗药物国家免费药物核苷类反转录酶抑制剂非核苷类反转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂齐多夫定AZT司他夫定d4T拉夫米定3TC替诺福韦TDF（二线）奈韦拉平NVP依非韦仑EFV克力芝(LPV/r)(二线)阿巴卡韦ABC（儿童二线）核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应齐多夫定(AZT/ZDV)300mg，每日2次骨髓抑制（贫血或粒细胞减少）阿巴卡韦（ABC）300mg，每日2次过敏反应司他夫定(d4T)30mg每日2次周围神经炎、转氨酶升高替诺福韦（TDF）300mg，每日一次肾功能不全拉米夫定(LAM/3TC)150mg，每日2次贫血、恶心、头痛、疲乏、粒细胞减少、胰腺炎、周围神经炎非核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应奈韦拉平(NVP)200mg，每日1次，共14天；然后200mg，每日2次皮疹、转氨酶升高依非韦伦(EFZ)200mg，每日3次皮疹、CNS症状、致畸作用蛋白酶抑制剂〔PI〕通用名（缩写）推荐剂量不良反应茚地那韦(IDV)800mg，每8小时1次，空腹服药，或与无脂肪低蛋白饮食同服，足量饮水肾结石、消化道症状、头痛、非结合胆红素升高、血小板下降利托那韦(RTV)600mg，每8小时1次，与食物同服消化道症状、感觉异常、转氨酶升高、尿酸升高、血糖升高沙奎那韦(SQV)600mg，每8小时1次，与大量食物同服消化道症状、转氨酶升高、血糖升高奈非那韦(NFV)750mg，每8小时1次，与大量食物同服腹泻、血糖升高洛匹那韦+利托那韦（克力芝LPV/r）2片每日2次腹泻，高脂血症HAART方案

国家免费治疗推荐一线方案治疗时机的选择临床分期CD4+T细胞计数（个/mm3）抗病毒建议急性感染期任何值推荐治疗无症状感染期＞350定期复查，暂不进行200～300定期复查出现以下情况进行治疗1.CD4细胞计数1年内下降大于30%2.血浆病毒载量＞100000/ml3.患者迫切要求治疗，且保证有良好的依从性。艾滋病期任何值进行（特别是机会感染控制后）注意：如果存在严重的时机性感染，需先处理时机性感染，并且解决抗病毒治疗依从性问题。我国免费治疗时机2021年临床标准实验室标准处理意见急性感染期任何CD4+T淋巴细胞水平可以考虑治疗*WHO分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4+T淋巴细胞水平治疗WHO任何分期CD4+T淋巴细胞≤350/mm3治疗WHO任何分期CD4+T淋巴细胞计数在350-500/mm3之间当患者符合以下任何一种情况时：1、高病毒载量（>100000拷贝/ml）;2、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低>100个/mm3）3、年龄>65岁WHO任何分期任何CD4+T淋巴细胞水平当患者符合以下任何一种情况时：

1、妊娠**

2、单阳家庭中的HIV阳性的一方***3.合并活动性结核4.合并活动性HBV；5、HIV相关肾脏疾病；建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。注意：儿童抗病毒治疗时机的选择与成人不同，不能单纯依靠CD4+计数免疫学标记物开始抗病毒治疗对应的年龄别严重免疫抑制标准

11月12-35月36-59月

5岁CD4%

25%

20%

15%

15%CD4计数

1500

750

350

200仅用于无法测量CD4时TLC

4000

3000

2500

2000儿童抗病毒治疗时机的选择疗效判断疗效评定指标：CD4+T细胞计数、病毒载量随访时间：开始服药后的第4周、第8周、3个月各随访一次，以后每3个月一次有效指标：治疗4～8周后，CD4+T细胞数增加>50个/mm3，以后每年增加50～100个/mm3；病毒载量降低90%以上局部有效：未到达充分的病毒抑制，但CD4+T细胞数动态上升并发症的治疗

预防性治疗预防卡氏肺孢菌肺炎：CD4+细胞<200个/mm3，口服复方新诺明，每次2片，每日一次，CD4升高至200以上并且稳定半年以上，可以停用被污染针头刺伤或实验室意外：根据职业暴露后预防程序进行评估和用药预防〔AZT+3TC+LPV/r3个月〕。八、预防管理传染源发现HIV感染者，按乙类传染病报告当地CDC，填报附卡高危人群普查HIV感染隔离治疗病人监控无病症HIV感染者加强国境检疫切断传播途径广泛宣传教育静脉吸毒者的行为干预严禁性乱，高危人群使用平安套标准性病治疗控制HIV的医源性传播预防母婴传播保护易感人群正在研制重组HIV-1gp120亚单位疫苗以及痘苗病毒表达的HIV包膜疫苗尽管仍需要数年或更长时间的等待，但一旦成功之后如何组织落实疫苗接种方案的讨论早已开始这种投入将得到巨大回报，最终结果有可能逆转艾滋病的流行进程普通人群预防HI