顽固性高血压的诊断与治疗思路课件

顽固性高血压诊断治疗策略

(ResistantHypertension)顽固性高血压的诊断与治疗思路2概念顽固性高血压(传统定义)?

服三种/三种以上全剂量不同作用机制足量降压药(必须包括利尿剂),而血压仍保持在下列水平:

1.普通人群手测血压≥140/90mmHg2.糖尿病/肾脏损伤患者≥130/80mmHg(血肌酐≥130ummol/L,或尿蛋白＞300mg/24小时)3.ISH≥160mmHg(2005中国高血压指南)4.多年来一直缺乏APBM的广泛认同诊断标准

顽固性高血压的诊断与治疗思路22013难治性高血压中国专家共识：难治性高血压定义：在改善生活方式的基础上,应用了合理的可耐受的足量的3种（或三种以上）降压药物(包括利尿剂)治疗≥I月,血压仍未达标或服用≥4种降压药物血压才能效控制称为难治性高血压。

顽固性高血压的诊断与治疗思路2概念传统定义存在的问题

1.药物剂量

全剂量?......如利尿剂2.合理?......3.强制要求使用利尿剂的不合理性(1).无明显容量负荷过多的患者(2).用其他4-5种降压药可以达标的患者(3).尿酸/糖尿病/脂代谢紊乱患者……顽固性高血压的诊断与治疗思路2顽固性高血压流行病学顽固性高血压确切发病率—国内外尚无可靠研究数据

ALLHAT试验中,27%的患者接受两种或更多种降压药治疗但血压控制并不满意。在整个ALLHAT研究人群中大约50%患者需三种或三种以上降压药才能有效控制血压

其中至少有15%可以划分为顽固性高血压.

顽固性高血压的诊断与治疗思路2Inarecentanalysis(NHANES)

participantsbeingtreatedforhypertension,only53%werecontrolledto140/90mmHg.

NHANES---NationalHealthandNutritionExaminationSurvey顽固性高血压的诊断与治疗思路2Inacrosssectionalanalysis-----FraminghamHeartStudyparticipants,only48%oftreatedparticipantswerecontrolledto140/90mmHg顽固性高血压的诊断与治疗思路2bloodpressurecontroledatagoallevelswerelessthan40%ofelderlyparticipants

(75yearsofage)----(NHANES)顽固性高血压的诊断与治疗思路2patientswithDmorCKD,theproportionofuncontrolledpatientsisevenhigher.participantswithchronickidneydisease,only37%werecontrolledto130/80mmHg(NHANES)

only25%ofparticipantswithdiabeteswerecontrolledto130/85mmHg

(NHANES).顽固性高血压的诊断与治疗思路2顽固性高血压流行病学CONVINCE试验中,33%的病人无法达标VALUE研究中

经过30月治疗,40%患者未达标.顽固性高血压的诊断与治疗思路2顽固性高血压流行病学AHA发布:顽固性高血压粗患病率20-30%(2008)

CHINA顽固性高血压粗患病率预计在30-40%以上顽固性高血压的诊断与治疗思路224小时ABPM的临床意义既往有研究表明

24小时ABPM平均血压↑10mmHg

总死亡率↑23%

心血管死亡率↑34%顽固性高血压的诊断与治疗思路224小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据1999年英国高血压协会发布

24小时ABPM与诊所手测血压的相关性结果:

24小时ABPM平均血压

148/83=160/90mmHg(诊所血压)

平均相差12/7mmHg.

顽固性高血压的诊断与治疗思路224小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据

照此类推,:

ABPM日间平均血压=诊所血压(mmHg)128/83140/90

ABPM24小时平均血压=诊所血压(mmHg)125/80140/90顽固性高血压的诊断与治疗思路224小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据因此英国高血压协会将

ABPM日间平均血压≥128/83mmHgABPM24小时平均血压≥125/80mmHg

作为顽固性高血压诊断标准顽固性高血压的诊断与治疗思路2

24小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据尽管

ABPM日间平均血压/ABPM24小时平均血压均可作为诊断顽固性高血压的临床证据.

但夜间SBP比日间更能预测预后:有研究表明夜间持续血压升高是预后不良的特征顽固性高血压的诊断与治疗思路224小时ABPM一项顽固性高血压的研究:

n=86,DBP=95mmHg,均接受过三种降压药物治疗

将所有病人按ABPM标准分三组:-------------------------------------------------------------------------------

组别

平均DBP(mmHg)

n(例)1＜8829

288-97293＞9728--------------------------------------------------------------------------------

上述三组诊所血压并无差异顽固性高血压的诊断与治疗思路2顽固性高血压研究:结果?

-------------------------------------------

组别

心血管死亡率(%)

12.2

2

9.53

13.6

------------------------------------------------------------------------顽固性高血压的诊断与治疗思路224小时ABPM

上述有关结果表明

在诊断顽固性高血压及其制定治疗策略方面

ABPM都较诊所血压更加优越。

近年来的多项ABPM研究亦支持上述结论。2013ESC/ESH及2014年英国官方杂志均明

确指出--ABPM对血压的测量及预测靶器官损害

评估优于其他测量方法顽固性高血压的诊断与治疗思路2顽固性高血压高血压常见原因

1.

易于忽略的继发性原因:

呼吸睡眠暂停或底通气综合症(osahs),

肾动脉硬化/狭窄(20%高血压患者并/伴明显肾动脉硬化/狭窄)

醛固酮增多症

（是目前较为常见的继发性高血压原因）

Cushing综合征(70–90%并高血压)

嗜铬细胞瘤(占高血压患者0.1-0.6%)

顽固性高血压的诊断与治疗思路2顽固性高血压高血压常见原因2.降压治疗依从性差

3.仍在使用升压药(如口服避孕药,肾上腺类固醇药物,可卡

因,麻黄,甘草等).

顽固性高血压的诊断与治疗思路2顽固性高血压高血压常见原因4.肥胖/改善生活方式失败(如体重增加,酗酒)5.容量负荷过重(利尿不充分,进展性肾功能

不全,高盐饮食)

6.血压测量不规范顽固性高血压的诊断与治疗思路2顽固性高血压易于漏诊的原因肾动脉硬化/狭窄2008AHA的资料显示:

20

%

高血压患者有单侧/双侧肾动脉狭窄(≥70%)

老年高血压病人所占比例更高

并且被认为是顽固性高血压常见而易于漏诊的原因顽固性高血压的诊断与治疗思路2顽固性高血压易于漏诊的原因醛固酮增多症(原醛)

有资料显示:

高血压病人中有6.1%属于原醛

顽固性高血压中原醛占20%

醛固酮增多症的诊断除影像学检查外必须具备实验室检查，目前普遍接受的检查是血浆醛固酮与肾素活性比值—PAC（ng/dl）/PRA(ng/ml/h)来鉴别原醛及原发性高血压。如PAC/PRA≥25提示原醛可能，如PAC/PRA≥50提示原醛诊断明确

顽固性高血压的诊断与治疗思路2顽固性高血压高血压的治疗对策控制超重/肥胖（BMI≥25,BMI≥30）消除/控制呼吸睡眠暂停综合症控制高盐饮食4消除中枢交感激活/

增加缺乏体力活动/

减少长期应激5控制酗酒6消除/控制肾动脉斑块/狭窄7其他……顽固性高血压的诊断与治疗思路2呼吸睡眠暂停综合症每晚7小时睡眠呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/小时。低通气指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上。呼吸暂停指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止≥

10秒。

AHI指每小时睡眠时间内呼吸暂停+低通气次数顽固性高血压的诊断与治疗思路2药物治疗选择流程图

2013中国顽固性高血压专家共识推荐2013中国顽固性高血压专家共识推荐2013顽固性高血压中国专家共识顽固性高血压的诊断与治疗思路2肥胖与高血压研究表明:

BMI﹥27,88%有IR,部分有HI

肥胖→IR→高血压难以控制的机制?

1.肥胖→IR→Na潴留→周围血管收缩↓

肌肉毛细血管床↓↓

造成降压反应差2.HI→交感激活→药效↓

顽固性高血压的诊断与治疗思路2肥胖与高血压减肥对高血压的意义

体重减少1Kg,BP↓1mmHg

体重减少10Kg,BP,75%BP接近/或恢复正常

体重减少10%,可使BP明显下降,其作用甚至

比降压药物更加显著

顽固性高血压的诊断与治疗思路2肥胖与高血压一组BMI﹥30的高血压病人(n=27)7个月体重减少6.7Kg,平均BP从155/101mmHg→134/77mmHg

其中之一7例随访3年体重保持不变

血压仍在正常范围

而未减肥的对照组3年的BP变化为153/98mmHg→158/111mmHg

顽固性高血压的诊断与治疗思路2肥胖与高血压饮食干预减肥对高血压带来的益处

一组饮食干预停降压药物的高血压病人,

每年体重下降4.5Kg,60%不服降压药物,BP维持正常,

且与限盐无关.

提示肥胖者减肥的重要性﹥限盐顽固性高血压的诊断与治疗思路2肥胖伴高血压药物选择的重要性B-bloc

---×---?

体重↑→糖耐量↓/ＩＲ↑

→DM↑

交感激活型肥胖伴高血压需要使用B-bloc的病人?（１）a+B-bloc(2)Diltiazem/Verapamil

ACEI/ARB/a1—bloc/长效CCB小剂量利尿(√)

顽固性高血压的诊断与治疗思路2肥胖伴高血压药物选择的重要性二甲双胍

一组非DM,体重达标后,SBP/DBP

↓→40/24mmHgDM患者也获得相同效果

与其他多种抗高血压药物降压幅度相当▲一般地体重减少﹥5%,SBP/DBP↓

↓→7.1/5.4mmHg顽固性高血压的诊断与治疗思路2二甲双胍

HOME试验(高胰岛素血症代谢控制研究)显示:

二甲双胍+胰岛素联合治疗能全面控制血糖,血脂和体重不增加低血糖发生率

更重要的是改善胰岛素抵抗大血管并发症危险降低39%

顽固性高血压的诊断与治疗思路2二甲双胍UKPDS亚组(肥胖/超重)分析显示:

与胰岛素或磺脲类强化治疗相比

二甲双胍显著减少超重/肥胖病人的心

血管事件

顽固性高血压的诊断与治疗思路2二甲双胍PERSTO研究进一步肯定了二甲双胍的心血管保护作用

与胰岛素和磺脲类治疗比较

二甲双胍降低心梗和死亡率更为显著这种作用被认为与降低胰岛素抵抗和改善代谢有关顽固性高血压的诊断与治疗思路2二甲双胍小规模研究显示

二甲双胍能改善血管内皮功能和

降低氧化应激反应顽固性高血压的诊断与治疗思路2呼吸暂停综合征(OSA)OSA

﹥30%的EH病人合并阻塞型OSA

而且﹥50%OSA是EH病人的独立危

险因素OSA→顽固性高血压?顽固性高血压的诊断与治疗思路2

OSA→顽固性高血压?

夜间反复呼吸暂停↓

低氧血症→高碳酸血症↓

心率↑

/EF↑→BP↑→浅睡眠↓

交感活性↑↑→非勺型BP↑

顽固性高血压的诊断与治疗思路2OSA诊断症状:

高血压,肥胖,打鼾伴呼吸暂停,

过度思睡

诊断:

呼吸睡眠监测:

呼吸睡眠暂停-低氧通气指数↑≥26%

夜间血压明显↑,且高于日间血压

顽固性高血压的诊断与治疗思路2OSA治疗非药物治疗:(1)减重10%可改善呼吸暂停况

及降低低氧通气指数

(2)停用任何中枢抑制剂,戒酒,

必要时行夜间正压通气顽固性高血压的诊断与治疗思路2OSA治疗药物治疗:1.ACEI,a+B,非二氢吡定CCB合用较为有效

可改善夜间血压,减少呼吸暂停次数

2.B-blocker不利于无并发症的高血压病人

B-blocker→体重↑,

尿病糖↑

3.塞嗪类利尿剂,二氢吡定CCB:无显效顽固性高血压的诊断与治疗思路2OSA治疗中枢降压药/减肥药--不推荐降糖药二甲双呱250-750mgtid-推荐

长效CCB--推荐加呋塞米有助于提高降压效果尤其对GFR＜30ml/min的肾功能↓者

低钠饮食--推荐顽固性高血压的诊断与治疗思路2酗酒慢性酒精中毒是发展中国家的常见问题

在发展中国家危险因素中占首位

饮酒超量→交感激活↑→BP↑

长期饮酒→脑GS利用率↓→脑功能↓顽固性高血压的诊断与治疗思路2血透患者顽固性高血压长期血透患者50-80%易发生顽固性高血压:

慢性肾脏疾病和心血管事件具有密切的相关性,尤其肾功能明显减退合并顽固性高血压者顽固性高血压的诊断与治疗思路2慢性肾脏疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.60≥6045-5930-4415-29<15GoASetal.,NEJM2004

事件数

73108346901858088093824肾小球滤过率估计值(ml/min/1.73m2

)年龄标准化后的CV事件发生率(每100人-年)顽固性高血压的诊断与治疗思路2血透患者顽固性高血压有研究表明

长效CCB+B–block+ACEI+利尿剂

可获满意效果,有效率可达90%以上顽固性高血压的诊断与治疗思路2肾动脉斑块/狭窄老年高血压病人血压突然↑,波动大,多种降压药物难以控制?

警惕﹗肾动脉斑块所致顽固性高血压

肾动脉DSA或CTA检查表明20%高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭

窄(阻塞≥70%)顽固性高血压的诊断与治疗思路2治疗

1.

肾动脉球囊扩张/支架置入.

近期效果尚可,但长期预后不确定(

一年后再狭窄率20%

)…….

2.单侧狭窄/肾功能尚好者,可选

ACEI+利尿剂--易于控制血压3.

血管搭桥…..临床病例较少……顽固性高血压的诊断与治疗思路2利尿剂的地位利尿剂的地位:

在所有降压药物中,

利尿剂是最有效的控制高血压的药物

(

JNC7

)

顽固性高血中大约有别于60%患者有容量负荷过重.

因此,无论有无肾功能异常,使用利尿剂均会产生良好的治疗效应.顽固性高血压的诊断与治疗思路2利尿剂的地位利尿剂治疗顽固性高血压的主要机制

(1).减少阻力血管壁中的钠离子,降低血管

收缩反应(2).细胞外容量减少,心输出量降低

(3).其他任何类型降压药几乎不可能同时干预上

述两个基本点顽固性高血压的诊断与治疗思路2利尿剂的地位利尿剂高血压治疗中一线地位的最新临床证据—HYVET(Hypertensionintheveryelderlytrial):ACC2008发布Indapamil+/-perdopril为基础3845例老年高血压(≥80岁)1.8年观察治疗

多国多中心(13个国家)

随机双盲/安慰剂对照

顽固性高血压的诊断与治疗思路2利尿剂的地位HYVET结果(1):

降压幅度达标率p≤

治疗组29.5/12.948.00.001

安慰组14.5/6.819.90.001顽固性高血压的诊断与治疗思路2利尿剂的地位HYVET结果(2):

治疗组

vs

安慰组

↓%

P

≤

全因死亡率210.02

致死性卒中390.046

心血管事件340.001

心力衰竭640.001顽固性高血压的诊断与治疗思路2怎样选择利尿剂肾功能正常患者,双克有较好疗效,尤其是长效制剂.肾功能异常患者–速尿已成必需

通常20mg,2-3次/日(1次/日可能会激活RAAS/水钠潴留而利于血压控制),加用

醛固酮受体拮抗剂效果更佳.顽固性高血压的诊断与治疗思路2怎样选择利尿剂老年高血压患者/尤其顽固性高血压病人

首选利尿剂+/-ACEI

理论依据:老年人肾单位数量明显减少,

血钠轻度增加会引起细胞内外容量明显增加,又因血管壁弹性减退明显,

因此血压上升速度快,且以SBP上升

为突出(ISH)

顽固性高血压的诊断与治疗思路2关于a-受体阻断剂…….顽固性高血压的诊断与治疗思路2顽固性高血压的新途径非药物1.经皮导管射频消融肾脏交感神经（RDN）（Catheter-BasedRenalSympatheticDenerv