腰椎间盘突出症的课件

腰椎间盘突出症的诊治外一科蔡喜传一、概念腰椎间盘变性、损伤，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫脊神经根，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。三、解剖关系脊柱的功能单位是运动节运动节前部：相邻椎体、椎间盘的前后纵韧带后部：椎弓、椎间关节、横突、椎板、棘突、后部韧带椎间盘：重要结构23个，占脊柱长度1/4～1/5，腰部椎间盘最厚约9mm.2、血管和神经分布：成年时除了纤维环周边，其余部分均无神经血管。椎间盘前部和两侧来自脊神经和交感神经纤维；椎间盘后部来自窦椎神经纤维；故纤维环损伤时可产生腰痛。3、腰椎间盘与神经根的关系：L３/４压迫L４神经根L４/５压迫L５神经根L５/S１压迫S１神经根中央型突出或破裂型、游离型突出，可使神经根和马尾神经广泛受压。四、诱因1、腰部过度负荷：重体力劳动，长期弯腰工作等；2、腰部外伤：椎体骨折压缩＞1/3～1/2可使纤维环破裂；3、腹内压增高：咳嗽、喷嚏、屏气、便秘影响椎节与椎管间平衡状态，使髓核突出；4、体位不正：屈曲位突然旋转；5、其他：突然负重、长期震动、畸形、腰穿、遗传等。五、病理改变1、突出前期：髓核破碎，纤维环变软或产生裂隙，致腰部不适或疼痛，无放射性下腰痛；2、突出期：外伤椎间盘压力增高髓核从纤维环破裂或薄弱处突出刺激或压迫神经根下肢放射痛压迫马尾神经大小便功能障碍髓核突出的病理形态：4种类型①隆起型：纤维环部分破裂；②突出型：突出物位于纤维环与后纵韧带之间；③脱出型：突出物穿过纤维环与后纵韧带，达硬膜外间隙；④游离型：脱出后游离于椎管，远离原间隙。六、分类1、按突出方向和部位：前、后、侧、四周、上下（Schmorl结节）后方突出多见，分4类：①中央型：刺激、压迫马尾神经，致双下肢瘫痪和大小便功能障碍；②中央旁型：刺激、压迫一侧神经根和马尾神经，致大小便功能障碍+根性痛；③旁侧型：位于椎间盘后外侧，单侧神经根受压，致根性痛；突出物与神经根位置关系：⑴根肩型⑵根腋型⑶根前型④极外侧型：突出于椎间孔内或外，压迫上一节段神经根。2、按临床分类：典型：急性期，较严重；非典型：慢性期，时轻时重。3、根据突出物可否还纳分类：①可逆性突出：隆起型，可保守治疗；②不可逆性突出：非手术无效。七、临床表现1、症状：①腰腿痛：最常见，最早出现；腰痛：窦椎神经受刺激或压迫；腿痛：神经根受累，呈麻痛、刺痛、胀痛、烧灼烧灼痛；L3/4大小腿前方及足背前内侧L4/5大腿后外、小腿外方及足背、踇趾L5/S1大小腿后、足背外侧②马尾神经受损症状：中央型突出会阴麻木、刺痛，大小便功能及性功能障碍

③间歇性跛行：突出物压迫神经根充血、水肿和缺血所致④肌肉麻痹：神经根严重受压⑤肢体麻木：本体感觉和触觉纤维受累所致⑥患肢发凉：椎管内交感神经纤维受刺激致血管收缩2、体征①步态：跛行，躯干倾斜②脊柱畸形：生理弯曲变小，侧弯③压痛点：棘突旁④腰部活动度下降⑤感觉障碍：亢进、减退、消失⑥下肢运动障碍：肌力减退所致⑦腱反射减弱或消失：L4膝反射，S1踝反射八、辅助检查（影像学检查）1、腰椎X线：无特异性，可排除一些脊柱疾患（TB、肿瘤等），椎间隙变窄，骨赘增生，侧弯，前凸变小2、脊髓造影：①硬膜囊受压：形成弧形压迫甚至中断②神经根受压：神经根或根袖不显影，变短，扭曲3、髓核造影：已被CT、MRI取代4、高分辨CT：可显示突出部位、大小，硬膜囊及神经根受压程度，突出物为软组织致密阴影5、MRI：直接显示椎间盘变性程度，突出部位及硬膜囊、神经根受压程度6、其他：电生理检查（肌电图，诱发电位）九、诊断1、诊断依据：①腰痛、伴下肢放射痛②受累棘突间旁侧明显压痛③患肢感觉障碍，肌力减退，腱反射减弱或消失④直腿抬高试验阳性⑤影像学检查2、定位诊断十、鉴别诊断1、腰椎管狭窄症：间歇性跛行，患肢感觉运动无异常，症状重，体征轻2、腰部急性扭伤：直腿抬高阴性，外伤史3、腰部慢性劳损：劳累后腰部钝痛，直腿抬高阴性4、腰椎结核：只有腰痛，有结核症状5、椎管内肿瘤：十一、治疗1、非手术治疗：①卧床三周，腰围固定三个月②牵引：持续牵引三周机械间歇牵引：适用于慢性期③推拿④硬膜外注射类固醇（避免注入硬膜囊内）⑤髓核溶解法：木瓜凝乳蛋白酶注入椎间盘，疗效不确切，已少用2、手术治疗：10%～20%病例需手术治疗①适应症⑴诊断明确，非手术治疗三个月无效，反复发作，症状较重者⑵急性突出，根性痛剧烈，无法缓解并持续加重⑶神经根功能受损或马尾神经