胰腺移植讲稿课件

胰腺移植

(transplantationofpancreas)

目录一、概况二、适应症三、术前治疗四、供胰植入术五、术式的选择六、术后处理七、免疫抑制用药方案八、并发症一

胰腺移植概况目的胰腺移植是在有血管的器官移植中，唯一不用来挽救生命，而是起着稳定或防止因Ⅰ型糖尿病并发症破坏靶器官作用的一种治疗方法。分类按是否合并肾移植，可分为SPK，PAK，PTA三种类型。二

适应证I型糖尿病患者具有下列情况(1)存在明确的糖尿病并发症(如：肾功能损害、外周血管病变、视网膜病变、神经系统病变等)；(2)糖尿病高度不稳定，胰岛素难以控制血糖或反复出现低血糖伴意识障碍、严重酮症酸中毒等；(3)难于脱敏的胰岛素过敏或出现抗皮下注射胰岛素状态。二

适应证存在明确的糖尿病并发症或药物难于控制血糖的II型糖尿病患者，但需相当谨慎。各种原因(如慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺损伤等)导致行全胰切除术后。目前因糖尿病而接受胰腺移植占所有受体的98％以上，只有不到2％的受体因其它原因而接受胰腺移植。三术前治疗透析治疗：糖尿病并发或伴有终末期肾病，若出现明显水钠潴留和高钾血症等，应开始或加强透析治疗，消除水肿。控制血糖：糖尿病饮食，胰岛素的需要量应个体化，根据血糖值进一步调整胰岛素用量，血糖控制的目标值是空腹血糖7.8mmol/L(140mg/dl)，餐后血糖11.2mmol/L(200mg/dl)以下。控制血压，改善心功能。改善贫血状况。改善全身状况（体温，脉搏，呼吸，血压，意识状态）。四供胰植入术麻醉：可采用连续硬脊膜外麻醉或气管内插管全麻。体位：平卧位。一般移植胰静脉血汇入体循环术式采用右下腹部腹直肌旁切口或下腹部正中切口，移植胰静脉汇入肝门静脉术式采用中腹部正中切口。进入右下腹腔，胰腺植入腹腔内，胰液膀胱引流术式，可进入髂窝部腹膜外间隙植入胰腺。

术中采取相应措施避免供胰的复温。供胰动脉重建：供胰肠系膜上动脉和腹主动脉（或脾动脉）的Carrel片”Y”形髂血管与受者髂总动脉或髂外动脉行端-侧吻合。

五

术式的选择

移植胰的血管重建（内分泌的引流方式）；

移植胰的外分泌处理。五术式的选择内分泌引流1、体循环引流(systemicvenousdrainage，SV)。

优点：sv的技术简单，操作容易，所以早期多采用SV，使胰岛素直接回流入体循环。

缺点：未经肝脏代谢，但常导致高胰岛素血症和脂质代谢紊乱、高胆固醇血症，并可造成动脉硬化。2、门静脉引流(portalvenousdrainage，PV)。采用脾静脉或肠系膜上静脉引流。

优点：这种引流方式使体静脉胰岛素水平正常，避免了肝脏胰岛素抵抗并导致血清脂蛋白增多，可阻止I型糖尿病特征性的动脉粥样硬化，并将最终延长胰腺移植患者的生存期。由此推断相对于SV而言，PV在胰腺移植中不仅更合乎生理结构需要，而且在移植免疫方面更具有优势。五术式的选择五术式的选择五术式的选择外分泌引流

1、膀胱引流法（BD）

优点：BD能较好地监测胰腺排斥反应敏感标志物尿淀粉酶。膀胱镜可活组织检查十二指肠黏膜及胰腺移植物，检测诊断早期移植胰腺排斥反应。并能降低移植后近期感染及吻合口渗漏风险。使移植胰腺1年存活率明显提高。

缺点：胰液经尿道排出术后极易引起远期并发症．如慢性代谢性酸中毒、脱水．血尿，慢性尿道感染、尿道炎、尿道狭窄。返流性移植物急性胰腺炎，出血性膀胱炎等，其中尿道并发症发生率高达79%。

2、肠道引流法（ED）

缺点：ED操作相对较复杂，手术失败率较BD术式高。术后易发生肠漏、胰漏、严重腹腔感染等近期并发症。

优点：然而ED术式更符合消化生理，不引起代谢性酸中毒。ED常应用于SPK、胰肾联合移植时，可利用超声引导下经皮穿刺肾活检技术和血肌酐监测排斥反应．几乎无远期并发症。

结果：新型免疫抑制剂的应用使排斥反应发生率减少，另外，由于吻合器的使用和外科技术的改进使肠瘘等并发症明显减少，ED不存在膀胱内引流术式的尿路并发症与代谢问题，因此得以广泛认可和采用。六

术后处理6凝血功能的监测和抗凝治疗

预防血栓的形成，可应用肝素，低分子右旋糖酐，阿司匹林等综合抗凝措施，从小剂量开始并根据凝血指标的变化及时调整用药剂量。7预防感染

预防性应用广谱抗生素和抗厌氧菌药物3-5d。8引流管处理9其他临床观察

术后可能发生消化道出现血，腹腔内出血，吻合口漏，代谢性酸中毒，精神症状等，应密切观察。七

免疫抑制用药方案同种胰腺移植或胰肾联合移植术后，使用免疫抑制药达到预防排斥反应发生的目的。目前已有多种免疫抑制药供临床使用，而且新的药物和措施不断推陈出新，可以选择不同的药物制定不同的免疫抑制方案，但需要遵循免疫抑制药使用的基本原则七

免疫抑制用药方案免疫抑制用药原则免疫抑制药的基本用药原则是在有效预防排斥反应的前提下，尽量减少毒副作用。1、一般采用免疫抑制药联合用药方法，利用免疫抑制药之间的协同作用，增强药物的免疫抑制效果，同时减少各种药物的剂量，降低其毒副作用。2、遵循个体化的用药原则，制定个体化用药方案，即根据不同的个体，或同一个体不同时段以及个体对药物的顺应性和毒副作用，调整用药种类和剂量。3、由于存在个体内和个体间的药动学差异，某些药物（如环孢素A，他克莫司）需要检测血药浓度及时调整免疫抑制药的用量。4、避免过度使用免疫抑制药，以减少免疫功能降低导致的感染，肿瘤。5、胰腺移植术后早期易发生排斥反应，免疫抑制药药效较强。维持期应酌情减量。七

免疫抑制用药方案免疫抑制的联合用药目前一般采用环孢素A（CsA）或他克莫司（TAC）为代表的钙调磷酸酶抑制剂作为基础免疫抑制药，加用抗增殖类药物如吗替麦考酚酯（MMF）或硫唑嘌呤，同时辅助糖皮质类固醇激素，三类药物联合应用，以及各种抗体诱导剂。

常用的三联免疫抑制药方案：（1）CsA，MMF或硫唑嘌呤或西罗莫司，激素。（2）TAC，MMF或硫唑嘌呤或西罗莫司，激素。七

免疫抑制用药方案

抗体诱导治疗抗体诱导是指术前和（或）术后2周内使用各种抗淋巴细胞生物制剂。对于可能存在高危和高致敏因素，如群体反应性抗体（Penelreactiveantibody,PRA）水平过高，再次移植，以及移植物功能恢复延迟者，建议使用抗体诱导治疗。

七

免疫抑制用药方案关于排斥反应和免疫抑制

1、胰腺移植术后的免疫抑制治疗可分为免疫诱导治疗和免疫抑制治疗。2、移植免疫学研究已经证实急性排斥反应的关键为细胞免疫，其核心环节为T淋巴细胞被激活、增殖，产生细胞毒效应，首次多发生在移植术后4—14d。

3、其中大量的细胞因子在移植免疫反应中发挥重要作用，其对免疫反应的调节有两种不同的结果。由Thl细胞分泌的细胞因子主要促进免疫反应的发生，即上调免疫排斥反应，使移植物向排斥方向发展；Th2细胞分泌的细胞因子主要参与介导移植耐受，即下调免疫排斥反应，使移植物向耐受方向发展。八并发症血