胎儿窘迫课件

产程中胎儿安全性监测急性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫产程中的宫缩对胎儿来说是一种负荷，宫缩会影响或减少子宫胎盘血流循环，导致胎儿氧供减少，健康的胎儿能够耐受这种因血流骤减所造成的宫内一过性缺氧。反之，会发生持续性缺氧，甚至窘迫。胎儿的供氧有赖于母体的氧分压，通过胎盘向胎儿血液弥散，再通过胎儿心血管的活动，使氧合血输送到胎儿各组织，在这三个环节中的任何紊乱都会导致胎儿宫内缺氧，因此，整个分娩过程要关注这些环节评价胎儿监测方法是否良好的金标准是:该技术有助于及时准确判定胎儿宫内状况，既要降低围产儿死亡，又要避免不必要的产科干预。产程中胎儿安全监测的意义根据ACOG的建议，在妊娠32～34周时启动产前胎儿监护。NST方法:孕妇排空膀胱，取头高15°仰卧位或左侧卧位;避免使用镇静药及处于饥饿状态;将超声多普勒探头置于胎心音最清楚的部位，宫缩探头置于宫底下二横指处，用弹性附带固定，监测时间一般为20min。基线FHR：基线是指10min内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR水平,至少观察2min。正常FHR基线:(110～160)bpm,胎心过速FHR基线:>160bpm,胎心过缓FHR基线:<110bpm胎心电子监护基本术语的定义及解析的美国标准(ACOG指南,2009)基线变异是指FHR基线存在振幅及频率波动。按照FHR基线将基线变异分为消失型:缺乏变异;小变异:变异幅度≤5bpm;中等变异(正常变异):变异幅度为(6～25)bpm;显著变异:变异幅度>25bpm基线变异早期减速是指伴随宫缩FHR的对称性、渐进性减慢及恢复。FHR渐进性减慢是指从开始到FHR最低点的时间≥30s。FHR减慢程度是从开始下降到FHR最低点。下降幅度可以达到50bpm，FHR早期减速的最低点与宫缩高峰一致。大部分FHR早期减速的开始、最低值及恢复与宫缩的开始、峰值及结束相一致。早期减速呈现与宫缩同步的减速，一般认为早期减速是生理性、多出现在活跃期之后，是胎头受压，反射性引起心率减慢早期减速晚期减速是指随着宫缩FHR的对称性、渐进性减慢及恢复。FHR渐进性减慢是指从开始到FHR最低点的时间≥30s。FHR减慢程度从开始下降到FHR最低点。晚期FHR减速的发生延后于宫缩,FHR最低点晚于宫缩高峰。大部分晚期FHR减速的开始、最低值及恢复延后于宫缩的开始、峰值及结束晚期减速变异减速是指FHR突然显著减慢。FHR突然减慢是指从开始到FHR最低点的时间<30s。FHR减慢程度是从开始下降到FHR最低点。变异减速程度应≥15bpm,2min≥持续时间≥15s。变异减速与宫缩无固定关系表现为与宫缩关系不定、减速下降快，恢复亦快，提示有脐带因素存在。如果反复出现，即便是轻度的V型减速，也要引起重视。变异减速延长减速是指FHR显著减慢。延长减速程度应≥15bpm,10min≥持续时间≥2min;减速≥10min,则考虑FHR基线变化延长减速正弦波是指FHR基线呈平滑正弦波摆动,频率固定,为(3～5)bpm,持续时间≥20min正弦波正常宫缩:观察30min,10min内有5次或5次以下宫缩;宫缩过频:观察30min,10min内有5次以上宫缩。当宫缩过频时,应记录有无伴随FHR变化宫缩正常胎心率(fetalheartrate,FHR)基线为(110～160)

bpm,FHR正常变异为中等变异(正常变异):变异幅度为(6～25)bpmFHR加速按孕龄不同,要求不同:妊娠时间≥32孕周:FHR加速>15bpm,2min≥持续时间>15s;妊娠时间<32孕周:FHR加速>10bpm,2min≥持续时间>10s。胎监1.jpgNST(1)Ⅰ型，包括以下情况:①FHR基线水平:110～160bpm。②FHR基线变异性:中度;③胎心加速:存在与否均可。④晚期减速或可变减速:不存在。⑤早减速:存在与否均可。(2)Ⅱ型:包含除去Ⅰ型、Ⅲ型的所有其他类型的FHR图形，具体包括以下情况:①胎心率基线水平:心动过缓(不伴有基线变异的消失)或心动过速。②FHR基线变异性:基线变异减少;不伴反复减速的基线变异消失，显著的基线变异。③胎心加速:胎儿受刺激没有产生FHR加速。④周期或间歇性减速:反复性可变减速伴有中度基线变异;延长减速2～10min之间;反复性晚期减速伴有中度的基线变异;可变减速伴有其他特性，如恢复至基线缓慢，“尖峰型”或“双峰型”。(3)Ⅲ型，包含以下任意一种情况:①FHR基线变异减少或消失并伴有以下任意一种情况:反复的晚期减速、反复的可变减速或心动过缓。②正弦波图形。FHR图形分类变异减少,但存在反复加速，视为放心EFM图纸。规则的早期减速是良性的,没有临床意义。产程中的减速多为变异减速。如果胎儿心动过缓持续时间>3min,应采取医学帮助,尽快娩出胎儿;如果胎心9min后仍未恢复,应将产妇转至手术室准备急诊手术。如果胎儿心动过速达(160～180)bpm,但是存在加速,没有其他不利特征,视为EFM正常。特殊情况(1)正常图形:FHR图形分类Ⅰ为正常图形，预测胎儿处于正常酸碱平衡状态，可遵从常规的产科临床操作，不需要特别的处理。(2)不确定图形:FHR图形分类Ⅱ为不确定图形，它不能用来预测胎儿酸碱状态的异常，但目前还没有足够的证据可以将其归类于分类Ⅰ或分类Ⅲ，需要评估和继续监护后再次重新评估，评估时需要综合考虑其他伴随的临床状况。(3)异常图形:FHR图形分类Ⅲ为异常图形，监测时预示着胎儿酸碱状态异常，需要进行即时性评估，并可根据此临床特点，采取迅速的干预措施，包括对母体供氧、改变母体体位、停止产程中宫缩剂使用、纠正母体低血压，甚至及时结束分娩等产程中FHR图形的临床管理羊水胎粪污染不是胎儿窘迫的征象:随着胎儿胃肠道的成熟,在妊娠晚期胎儿可以出现生理性排便,对于不存在宫内窘迫的胎儿,胎粪并没有什么大的意义,因为正常胎儿一般不会将胎粪污染的羊水吸入肺里,顶多是吞咽胎粪污染的羊水至胃部。

关于羊水污染胎粪通常不是宫内窘迫的结果,而是导致胎粪吸入综合征（MAS）的一个原因：对本身存在宫内窘迫的胎儿,胎儿会有不规则的呼吸,将羊水中的胎粪吸入肺部,有可能导致MAS,造成严重的后果。关于羊水污染胎儿头皮血气pH的测定可反映胎儿酸碱状态，为确定胎儿有无酸中毒提供一个有效检测手段，至今仍然是评价胎儿体内酸碱状况、气体代谢及物质代谢的一个金标准。pH＜7.20为酸中毒，7.20～7.25为可疑酸中毒，pH＞7.25为正常胎儿头皮血pH的测定(FSB)。ACOG指南建议:＞34周者，CTG异常或胎儿头皮刺激试验缺乏加速反应时，建议有条件单位行胎儿头皮血取样，以评估胎儿真实酸碱状态。第二产程中，如怀疑胎儿状态不良，则不需再作FSB，应尽快分娩。特别值得注意的是，为减少母婴垂直传播的几率，在确定产妇感染了HSV，HBV、HCV及HIV时，不应该进行此项检查。胎儿脉搏血氧测定是一种无创性的胎儿血氧饱和度的监测方法，需要在破膜后进行。第一产程胎儿的血氧饱和度大约为(50%±10%)，第二产程为(49%±10%)左右，如低于30%则为异常，提示胎儿缺氧酸中毒胎儿脉搏血氧测定有人主张胎儿窘迫作为剖宫产第一指征应争