肠外营养幻灯片课件

人工胃肠支持一.相关名词及概念全胃肠外营养（TPNtotalparenteralnutrition）由美国Dudrick和Wilmore在1967年提出，也称全静脉营养（TEN）其他：要素饮食、化学精确饮食、人工胃肠等。通过消化道以外的途径为病人提供全面、充足的热量及各种营养物质，以达到预防或纠正热量—蛋白质缺乏所致营养不良的目的，同时增强病人对严重创伤的耐受力，促进康复。1.疗效显著的适应症胃肠道功能障碍：短肠综合症、小肠疾患、放射性肠炎、严重腹泻等。大剂量放、化疗或接受骨髓移植病人（严重胃肠道反应）。中重度急性胰腺炎。严重营养不良伴胃肠功能障碍。3.无肯定效果短期应急不可治愈疾病状态4.不适用消化道功能正常且可充分利用短期（＜5天）胃肠功能恢复并发症危险性大于益处三.每日所需热量的计算一种方法是根据较经典的Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）值，又称基础代谢率（basalmetabolicrate，BMR），所得为千卡，乘以4.18，可换算为千焦耳（kJ）。

男：BEE=66+5H+13.8W-6.8A女：BEE=655+1.9H+9.6W-4.7A

式中H为身高（cm），W为体重（kg），A为年龄（岁）

按HB公式计算所得BEE是指人体处于安静状态，不受活动、环境温度、食物及精神等因素影响时的能量代谢率，与临床不同状态下病人的能量代谢消耗值相差极大。如：在长期禁食状态下能量消耗将减少10%~15%，而当存在发热、应激、活动等因素时，能量消耗将增加，称之为实际能量消耗（actualenergyexpenditure，AEE）。

每日所需能量的粗略估算：基础代谢：20kcal/kg（84kJ/kg）安静基础值：25～30kcal/kg（105～126kJ/kg）轻活动：30～40kcal/kg（126～168kJ/kg）发热或中等活动：35～45kcal/kg（146～188kJ/kg）四.营养液的组成及配制葡萄糖：占总热量的50%±氨基酸：氮源（合成蛋白质）1～1.5g/Kg脂肪：①热量②必需脂肪酸0.5～1g/Kg（＜3g/Kg）电解质：Na40～120mM，K60～100mM，Ca4～5mM，Mg2～4mM，P10～22mM维生素和微量元素水：尿≥800ml，不显失水600ml，粪100ml五.几种特殊情况1.重症急性胰腺炎时糖和脂肪乳剂的应用问题：部分重症胰腺炎病人因胰腺组织的大量坏死和严重应激，出现高糖血症而难以耐受以葡萄糖为主的糖类；相反，若给予木糖醇等替代，则可能因大量木糖醇自尿中排出，而尿糖检测为阴性时，往往忽略因此导致的渗透性利尿，并发水电解质代谢紊乱。

因此对大多数急性胰腺炎病人而言，葡萄糖仍是最安全、可靠、首选的糖类，仅是个体供给量的差别。

葡萄糖的每天供给量以控制在4~5g/kg为宜。胰岛功能或肺功能受损严重者，应适当减少葡萄糖供给量，不足部分的非蛋白质能量可由脂肪补充。

胰腺炎并不是脂肪乳的禁忌症，但当高脂血症成为急性胰腺炎的发病原因时，则须慎用脂肪乳剂，必须用时最好先少量应用，并监测血三酰甘油水平，若无影响，方可常规应用。一般在输注脂肪乳剂期间，若能维持血三酰甘油水平<4g/L或两次输注间歇期<2g/L时较为安全。合并严重感染或肝脏受损时宜选用由中长链脂肪酸各50%组成的脂肪乳剂。血脂偏高或廓清较慢者，可隔日应用脂肪乳剂。

严重肝损时，血浆氨基酸谱发生变化，主要表现为支链氨基酸/芳香族氨基酸比例下降，可增加支链氨基酸量，提高热氮比，以适应阻塞性黄疸时机体对营养物质的特殊需求：①含平衡型氨基酸溶液的TPN可以更有效地维持血浆白蛋白水平和肠道粘膜绒毛高度；②添加谷氨酰胺时，有助于预防由标准配方的TPN引起的肠道粘膜萎缩；③含中/长链脂肪酸的脂肪乳剂加谷氨酰胺或高含量支链氨基酸的TPN配方，更有利于白蛋白基因的转录，提高阻黄动物的白蛋白mRNA水平3.肿瘤病人的营养支持：营养支持是否促进肿瘤生长，是对肿瘤病人应用营养支持所涉及的颇多争议的核心问题之一。BozzettiF等通过提供营养不良的胃癌病人肠外营养，利用3H-胸腺嘧啶标记法判断营养与肿瘤生长的关系，发现50%病人的肿瘤细胞有增殖现象，但术时并未发现与对照组病人有大的差别。国内研究不支持营养支持促进肿瘤生长的结论。术前或术后一周左右的TPN能增强自然杀伤细胞活性、提高Th和Th/Ts细胞比例；虽然未能使其达到正常值范围，部分细胞免疫功能已得到改善；但术后Ts细胞比例并未表现出下降趋势，说明TPN虽能提高Th细胞比例，却不能在短期内消除肿瘤或手术所致的免疫抑制作用。六.TPN的并发症静脉置管的并发症：空气栓塞、大静脉血栓、胸水、气胸、心压塞。感染并发症：败血症。代谢并发症：高血糖昏迷、酮症、低血糖、高血氨、高氯酸中毒、必需脂肪酸缺乏（皮炎、脂肪肝、高脂血症、脂肪栓