标本采集 20141.12.8课件

临床微生物标本的规范采集输血标本采集及规范输血记录输血科临床微生物标本的规范采集

临汾市中心医院刘荣华关注微生物学标本分析前的处理，对准确性至关重要分离和鉴定真正的病原菌标本的留取至关重要

—选择有意义的标本种类（血液、无菌体液）

—合格的标本（无菌操作、原始样本采集手册）

、Garbagein=Garbageout组织和无菌体液（血、骨髓、脑脊液、关节液、胸腹腔穿刺液）标本进行细菌学检验，有很高的诊断价值，鼓励多送检。尿培养有助于尿路感染的诊断大便培养只能检出沙门和志贺菌；入院3天之后出现的腹泻多为抗生素相关，不建议送大便常规培养，如难辨梭菌口腔和肠内容物、直肠周围脓肿、褥疮、恶露、呕吐物等诊断价值低，做细菌培养需与实验室联系什么是有价值的标本微生物学标本采集的一般原则早期采集用抗菌药物前下次用药前无菌观念不污染标本正确的采集方法适量的标本生物安全

不感染人、不污染环境上呼吸道标本-咽拭运送培养基无菌棉签

运送培养基对于苛养菌的活性保存优于无菌棉签。

痰是临床送检率最高的标本中国耐药监测网2010:46.9%(血11.6%)卫生部全国耐药监测网2012:45.5%（血7.2%）痰培养阳性：感染？定植？污染？临床很难回答，微生物检验更难回答痰菌构成比的不科学性

苛养菌比例低

咳痰标本标本采集方法病人先生理盐水漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液临床上约半数咳痰标本不合格！咳痰标本痰培养送检次数对于普通细菌性肺炎，痰标本每天送检1次，连续2~3d。不建议24h内多次采集，除非痰外观性状出现改变抗酸染色和TB培养：连续三天的晨痰痰标本质量的评估不合格标本

指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少

合格标本

WBC≥25/LP

上皮细胞<10/LP下呼吸道标本的采集经气管插管吸引物（TTA）经胸壁穿刺吸引物（TNA）支气管肺泡灌洗液（BAL）防污染保护性毛刷（PSB）肺活检组织标本我国痰培养的现状方案标本送检率高苛养菌检出率低结果重复性差感染、定植难以区分药敏结果与治疗反应存在差距社区获得性肺炎

IDSA/ATS实践指南认为：美国感染协会/美国胸科协会--治疗前抽取血培养2-4套--合格痰标本的培养、革兰染色--疾病严重且条件具备的话应做肺炎链球菌、嗜肺军团菌尿液抗原检测病原菌的可靠性关键在临床！XX细菌监测网（呼吸科细菌前10位）铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌白色念珠菌大肠埃希菌金黄色葡萄球菌嗜麦芽窄食单胞菌副流感嗜血杆菌阴沟肠杆菌屎肠球菌没有流感、肺链关注真正来源于临床感染的致病菌，不是污染、定植菌。用无菌标本的数据去影响临床对痰培养结果的依赖性！24“双抽四瓶”，每瓶8-10ml，最低5ml医嘱单标示“左侧”、“右侧”怀疑分枝杆菌、真菌时：

再加一个右侧瓶子：25血培养采集指征发热（≥38ºC）或低温（≤36ºC）寒战白细胞增多（特别有“核左移”现象出现）血液病患者出现粒细胞减少（成熟的多形核白细胞<1000

109/L）皮肤粘膜出血血压降低昏迷多器官衰竭呼吸加快降钙素原升高（PCT）C反应蛋白升高（CRP）血培养采集指征

血培养采集套数同时从不同部位采集2～3套注意：1“套”是指一次静脉穿刺尽可能短时间内采集2～3套此后的2～5天内不必重复采集CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures

双侧双套！采集血量成人患者，每套采集20～30ml（病原菌的阳性培养率与血量成正比）。婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1%

CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures采血量与检出率

血培养物每增加一毫升，成年人菌血症微生物的检出率增加3％

但并非越多越好，血液与肉汤的最佳比例为1：5－1：10定义为在几次血培养中单个血培养下列细菌阳性:凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌微球菌丙酸杆菌芽孢杆菌血培养污染几种常见皮肤消毒液乙醇、异丙醇（作用30s）葡糖酸氯已啶（作用30s）过氧化氢（作用30s）碘酊（作用30s）碘伏（作用1.5-2min）含有碘的消毒剂需要足够的时间消毒表面!CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures血培养的污染很常见，消毒至关重要！血培养瓶：严禁用碘伏对瓶盖消毒，瓶盖70%酒精消毒，自然干燥（~1min）皮肤消毒三步骤：以采血点为中心，由内向外以70%酒精消毒，自然干燥（~1min）主要消毒剂由内向外涂抹皮肤,面积大于3CM含碘制剂需要足够消毒时间（碘酊30s、碘伏1.5~2分）、次氯化物、葡萄糖洗必太（30s）优于聚维酮碘70%酒精脱碘由内向外涂去碘液儿童：参照成人*新生儿及2个月内的婴幼儿：70%酒精消毒血培养是一切感染判断的试金石血培养阳性检出率偏低血培养污染问题厌氧菌血培养不受重视血培养瓶的保存与运送不当没有及时送检及时上机检测提高血培养阳性率，关键在临床！血培养送检率低采血时机不合适药物对细菌培养的影响采血量不足影响细菌生长套数的影响脑脊液、胆汁、胸水、腹水、心包液、关节液、鞘膜液等严格无菌操作必须采集足够量的标本（≥5ml），进行离心、培养、革兰染色

无菌体液的标本采集

无菌体液行细菌培养的诊断价值高，鼓励多送检！尿路感染尿路感染：指尿道内有大量微生物繁殖而引起的尿路炎症。根据感染部位分为：

--上尿路感染（肾盂肾炎）

--下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）男性可出现前列腺炎。尿培养有助于尿路感染的诊断，关键是留取合格标本(105CFU/ml)，鼓励多送检！立即送检、及时接种如果不能在30min内接种应置于冰箱，冷藏保存标本必须在6h内进行接种，冷藏保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养尿标本运送尿标本采集清洁中段尿：通常为清洁中段尿晨起第一次尿液为最佳标本，应连续排尿必要时可用导尿管或膀胱穿刺液等.耻骨上膀胱穿刺：评估膀胱内细菌感染的“金标准”不应该对留置尿管的尿液进行培养

导尿管/尿袋尿液/24hr尿/尿量筒的尿：不合格，拒收。大便培养普通粪便培养仅能培养出沙门和志贺菌，夏季肠道门诊标本加做弧菌培养。引起肠道感染的病原菌有致病菌和条件致病菌住院3天后出现的腹泻，可能是抗生素相关性腹泻，不建议做普通细菌培养。粪便标本中有各种正常菌群，形态上区分困难，一般不推荐做直接涂片检查。直接涂片检查

--怀疑肠道菌群失调

--查霍乱弧菌、结核分枝杆菌，或疑似葡萄球菌或难辩梭菌引起的伪膜性肠炎

--真菌性腹泻直接涂片检查皮肤和软组织感染伤口表面的培养，包括褥疮溃疡，没有价值彻底清创后的组织或清创部位取骨组织培养，最有诊断价值行细菌培养的组织标本，不可用福尔马林固定

IDSA推荐：拒绝外科过程中拭子标本的使用明明送检的是一包脓液，可培养的结果却是“无细菌生长”？标本采集前已经使用了抗生素

厌氧菌、L型细菌

脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片

建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边缘部采样送检

-----脓肿壁、内容物标本采样方法：针吸或组织培养比棉签拭子更可靠

中枢神经系统感染疑似细菌性脑膜炎，应配套送检2-4套血培养通过腰椎穿刺采集脑脊液，第1管不应进行微生物学检查CSF不能冷藏！革兰染色前应进行离心黏膜屏障血流血脑屏障CNS其他常见系统的感染自发性腹膜炎和腹水

--同时应采集2-3套血培养

--培养阴性时应立即评估苛养菌、慢生长菌的可能性骨和关节感染：血行感染最常见

--不推荐拭子标本；需送检抽吸物或组织活检标本

--同时应采集2-3套血培养；假体关节感染不必行血培养

--对于假体关节感染，标本超声处理或研磨珠匀质化是很好的检测生物膜病原的方法行细菌培养的组织标本，不可用福尔马林固定怀疑军团菌感染时，肺组织切片不要加入生理盐水，因为生理盐水可抑制军团菌生长。各种活检组织标本，在常温下保存最长时间为24h。组织标本的采集宣传彩页案例2：GBS的危害GBS对产妇的危害菌血症泌尿系统感染胎膜感染宫内膜感染创伤感染羊膜腔感染产褥感染GBS对新生儿的危害胎膜早破诱发败血症、肺炎脑膜炎死亡遗留长期病理状态：耳聋、视力受损、发育障碍以及脑瘫美国等多地区指南：孕周35～37周普遍筛查GBS以下地区建议对所有孕妇于孕周35~37周进行GBS筛查，结果阳性者进行预防性治疗美国澳大利亚加拿大肯尼亚香港某些欧盟国家，如西班牙、法国、德国等分娩时，若GBS携带状态未知，应结合危险因素分析，判断是否需产前药物预防Lancet2012,12:589-590.多重耐药菌多重耐药菌(multipleresistantbacteria)是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。P-resisitence成为泛耐菌株，对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青霉烯、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。耐药鲍曼不动杆菌命名：相互交流的基础MDRMultiDrugResistant（多重耐药）XDRExtensivelyDrugResistant(广泛耐药)PDRPanDrugResistant(全耐药)

MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122

1-2种敏感（粘菌素和替加环素）能得到的、有潜在抗菌活性的药物均耐药

≥3类耐药头孢菌素

碳青霉烯（抗假单胞菌活性）酶抑制剂复合剂

氟喹诺酮

氨基糖苷特殊耐药菌表型的确认青霉素不敏感的肺炎链球菌（PNSP）耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产青霉素酶的金黄色葡萄球菌红霉素诱导克林霉素耐药产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）β内酰胺酶阴性氨苄西林耐药的流感嗜血杆菌（BLNAR）MDR、XDR、PDR输血标本采集及规范输血记录输血科2014.12

输血标本采集要求：输血是临床救治危重病人的手段之一，为了受血者得到安全、有效、准确、无误的治疗，标本的正确采集是最为重要的环节，对临床各科送检的血型血清学检测标本（血型、配血、备血）有如下要求：一、医师确定输血后，严格按照临床输血申请分级管理制度进行用血申请，病房护士应根据《输血申请单》的信息准备标本采集试管，到床边核对病人姓名、性别、床号、住院号，抽血结束后将试管联号贴上输血申请单指定位置，并将患者信息标记在相应试管上。二、抽血的试管要求用

EDTAK2抗凝管。三、由我院指定人员或医务人员将受血者血标本与《输血申请单》一起送到输血科，并在送血登记本上详细登记相关信息。输血标本注意事项：标本不能溶血，因溶血会掩盖配血不合的异常反应。不许抽取胸、腹腔等处积血作配血标本。严禁从正在输液的输液管内抽取血样。因右旋糖酐对配血有干扰,故应在病员输注前进行采血。配血标本必须是输血前3天之内的，超过3天的标本不能代表当前病人的免疫学状态。输血科收到血样会逐项核对，如果血样与病人身份有不一致或出现错误，或血样质量不合格，科室必须重新申请并采样，不允许随意修改错误的标签或错误的《输血申请单》或用不合格血样配血。合格血样，输血科会按送检时间放入4℃冰箱内进行保存。不合格标本拒收的条件：血量过少、溶血、非EDTA抗凝的血标本，标签模糊，字迹不清，标本与《输血申请单》信息不符或对患者身份有怀疑等其他可能导致输血安全隐患的情形。案例分析

2010年12月2日晚，血液科值班护士唐×从输血科核对无误后取回两位患者韩×（女、63岁、急性淋巴细胞白血病、O型）、陈×（男、37岁、淋巴瘤白血病、A型）的血小板，与值班护士李×再次核对姓名、血型无误后，在输血登记本上签名。随后，给两患者输血小板时未带输血记录单核对姓名、血型进行输血，约5分钟后韩×的陪侍人发现输入的血液血型错误，报告护士和医师，查看结果是两患者的血小板交叉输错，立即停止输注，对症处理，陈×病情稳定，韩×两天后死亡，形成医疗纠纷。经山西省医疗纠纷人民调解委员会调解，给付韩×20万、陈×1.5万解决本案。案例分析2013年山西省×人民医院，一名产妇大出血，抢救无效死亡。产妇入院检验科化验血型A型发出报告，输血科化验血型AB型，配血发出。出现医疗纠纷。理由是前后血型不一，耽误了治疗时机案例分析患者潘×，因消化道出血于2009年5月27日入住××县医院，查Hg：49g/L，血型：A型Rh阳性，配同型红细胞6u，在输血过程中发生寒战、发热、腰疼等症状，打地塞米松一针，症状缓解，所配血液全部输入。28日排三次酱油色尿。29日转入山西医科大学第二医院，化验血型时发现正反定型不符，送太原市血液中心鉴定为A2B型，有抗-A1抗体，输交叉配合的血液无不良反应，一个月后患者家属到××县医院要求赔偿所有损失。结论：输异型血引起溶血反应问题：1、××县医院鉴定血型、交叉配血用的血样是潘×本人的吗？

2、如果血样是潘×本人的，操作是否规范？案例分析2008年10月8日，孕妇董明霞入住山东省济阳县中医院，9日上午9时多，清宫手术中突发大出血，在准备输血时，发现血型是Rh（-）O型血；11时多董明霞被送至山东大学齐鲁医院，医院向血液中心申请血液，17时20分，4个单位（800毫升）的解冻Rh（-）O型血终于送到医院。但为时已晚。

临床输血病程记录

输血前评估：输血前生命体征：

（体温、心率、呼吸、血压）其他临床表现：

（失血、溶血、心脏情况和组织供氧、贫血程度、患者对失血和贫血的耐受力等）实验室检查指标：

（血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血相关检测等）其他项目：临床输血病程记录输血后疗效评价:输血后生命体征:

（体温、心率、呼吸、血压）输血后实验室指标（24小时内）:

（相应实验室检测指标是否提高或恢复正常）输血后临床症状:

(临床症状是否改善，有无继续输血的必要）记录人

评估结果和输血目的：

根据临床症状和实验室检测结果，评估病人