陈旧性脑梗死合并颅内动脉瘤患者外科手术麻醉

陈旧性脑梗死合并颅内动脉瘤患者外科手术麻醉

患者女性，80岁，体重45kg，外科诊断为升结肠癌，拟行升结肠癌根治术。既往史：高血压60年，口服吲达帕胺，血压维持于150～160/85～90mmHg。10年前患脑梗死，急性起病，安静状态下无诱因突发左侧肢体乏力，左上肢不能握物，左下肢不能站立，无头晕、头痛，无意识障碍，经抗凝、改善循环、营养神经、降压降脂及康复等治疗，无后遗症。目前口服阿司匹林150mg／d，脑梗死二级预防治疗。病例讨论此次入院CT：右侧基底结区陈旧性脑梗死。动脉瘤病史：8年前体检发现颅内动脉瘤，

DSA造影显示为：后交通巨大动脉瘤，瘤体直径12mm，无夹闭或介入栓塞手术指征，未治疗。实验室检查显示：全血细胞分析、生化及电解质基本正常心电图提示：窦性心律，ST-T改变超声心动图示：EF67％，左房轻大，左室壁节段性运动异常，主动脉瓣反流（轻度），左、右心室舒张功能减低1．麻醉诱导时，尤其应当关注哪些问题？对于此类患者，避免诱导期间动脉瘤破裂是最为关键环节。麻醉诱导要求达到完全镇静、镇痛肌松和消除应激反应。诱导期的血压骤升和呛咳是动脉瘤破裂的主要因素，同时诱导时期过深麻醉以及持续低血压易引发围术期脑梗死。采用快速诱导，诱导期缓慢进行通过BIS监测应用镇静药物，防止麻醉过深；根据有创动脉连续血压监测，联合血管活性药物控制血压，防止血压剧烈波动；应用喉部局麻药物的喷布以减少气管插管所引起的心血管反应。2．术中高血压如何控制？了解患者基础血压值，并在处理高血压之前将脑血流变化因素考虑在内是非常重要的。控制性降压会导致整个大脑灌注压下降，势必造成围术期脑缺血的发生，同时如果存在脑血管痉挛，脑灌注将进一步下降。有研究发现，经受控制性降压的患者，即使降压时间不长，预后并发症的发生会有所增加。因而，在围术期，控制性降压一定要根据患者术前的状态以及术中情况及时调整，同时增加监护手段，及时发现脑缺血。3．如何进行麻醉维持？应当注意些问题？术中血压的波动、手术牵拉、应激反应、体位变动等刺激也可能促使血栓形成或使已形成的血栓脱落，因此要注意保持一定深度的麻醉，同时血压急剧升高必将伴随动脉瘤壁压力的急剧升高，动脉瘤破裂风险增加。

围术期适当扩容能够对缺血脑组织有一定程度的脑保护，但对于高龄患者，同时行腹部手术，为防止围术期组织氧合及低灌注，应避免过度灌注，通过CVP监测进行容量补充，避免容量不足与超负荷；监测体温，应用加温毯以及应用加温液体；监测呼气未二氧化碳及血气分析，及时调整呼吸参数，避免高碳酸血症和低碳酸血症，通过血气分析，及时补充电解质；高龄、高危患者药物应用应避免快速推注，防止重度血容量不足、失血导致携氧能力下降4．此类患者如何补充容量？

重度血容量不足将导致携氧能力下降，同时增加不良心血管事件发生率，因此补充液体缺失同时应补足失血。但是不能过度补充血液制品，尤其老年患者，以避免增加术后并发症。过度容量负荷可能导致脑水肿，产生脑血管痉挛，从而引发脑缺血和围术期神经系统损伤。并且高龄患者过度的容量负荷会导致第三间隙液体赌留，术后易引发肺功能异常，甚至心脏并发症。因此对于高危手术，应当完善容量监护，避免过多的液体补充。5．术中一旦发生动脉瘤破裂，应当采取哪些抢救措施？术中出现动脉瘤破裂，需要立即采取抢救措施，包括人员、物品、抢救用药。动脉瘤破裂后血压下降，此时可采取可允许性低血压抢救，维持重要脏器灌注前提下将血压控制在较低范围。

同时，维持适度的麻醉深度，适当过度通气，头部降温，以及必要时进行扩容及血制品输注。6．术后是否拔除气管导管？

术后早期拔管能够早期评价神经系统功能，但是术后拔除气管插管应当力求平稳，过于追求早期拔管可能导致血流动力学剧烈波动，同时肌松恢复不完全可能导致再次插管的可能，这些均会增加颅内动脉瘤破裂风险。术后应送患者至麻醉恢复室或是ICU持续监护，待肌松完全恢复并且意识恢复后拔出气管插管。一、围术期脑梗塞高危因素围术期陈旧性脑梗死患者存在脑梗死或再发脑梗死风险在一般的非心脏手术中很少发生。当存在椎基底动脉狭窄时，脑卒中发生率高。急诊手术脑卒中发生率高于择期手术。围术期脑卒中的发生时间呈双峰分布，约45%发生在术后第一天，在术后第二天以后发生约55%1.手术时机及手术种类脑卒中患者接受急诊手术后，心血管事件和死亡风险

新近（≤3个月）发生脑卒中的患者，其接受非心脏、非颅内急诊手术后主要心血管事件和死亡风险显著增加。（2017Anesthesiology）脑卒中患者接受择期手术后，心血管事件和死亡风险脑卒中病史与择期非心脏手术后心血管事件及全因死亡率相关，这种相关在脑卒中发生后9个月内尤为显著。该研究认为，脑卒中发生时间与外科择期手术的间隔，值得进一步研究，且需指南予以明确。（2014JAMA）神经麻醉与重症监护学会(SNACC)于2014年10月发布的《脑卒中高危患者接受非心脏非神经科手术的围术期管理共识》，SNACC的相关建议为：“新发脑卒中患者需接受择期手术时，应与神经外科医师讨论，并明确脑卒中原因。手术时机应在脑自主循环紊乱高峰（可能为一个月）之后（专家意见，A级）”参考依据1990和2004年的研究文献。指南如果脑卒中发生三个月内患者接受急诊或限期手术，主要心血管事件和死亡风险较高，此后风险会逐渐降低，但仍高于无脑卒中病史患者。应充分权衡利弊，加强围手术期监测，尤其应当防治围术期再发脑卒中及心血管事件等。------薄禄龙，邓小明上海医院麻醉学部脑卒中患者手术时机患者在接受心脏和血管手术时围手术期中风的风险高于单纯的骨科和一般手术。2.高血压未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高不论年龄、性别和类型,高血压与脑梗死的发生呈正相关。高血压是脑梗死的独立危险因素。病程大于20年(血管病理改变！)舒张压长期高于100mmHg没有治疗者或治疗但血压波动较大者围术期如果出现较长时间低血压(下降>30%)则脑梗死发生率50%↑

高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素稳定5-7d。降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下降压药首选钙拮抗剂、ACEI和β受体阻滞药。

大宗病例研究表明:合理调控高血压患者血压,其脑梗死的风险性下降30%。欧洲的一项多临床资料显示:成人血压控制在130-140/70-80mmHg,老年人血压控制在140-150/80-90mmHg可以明显降低围术期脑梗死发生率。术前高血压控制3.糖尿病是围术期脑梗死的的独立危险因素糖尿病人自主神经病变也可引起术中严重低血压。糖尿病人加重高血压、高脂血症,增加血液黏度和血栓形成的机率！糖尿病与脑梗循证医学认为：围术期血糖8~10mmol/L重要脏器并发症和死亡率最低！血糖控制4.动脉粥样硬化动脉粥样硬化特别是颈动脉粥样硬化是引起脑梗死的主要原因之一，斑块特别是软斑和溃疡斑不稳定易脱落，造成动脉血栓栓塞。必要时术前行颈部血管超声了解斑块及狭窄情况。5.房颤房颤和脑卒中是紧密相联的两种疾病，研究表明20％的脑卒中事件与房颤有关，房颤患者如不能接受口服抗凝剂，建议服用阿司匹林部分患有遗传性高凝血倾向或镰状红细胞病等疾病患者容易发生血栓形成。6.血液学疾病7.围术期脑梗其它危险因素呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程,促使血管内凝血及血栓形成年龄：增加脑梗死的发生。每增加10岁，脑梗死发生率增加2倍。肥胖者：1.5－2倍有症状的冠状动脉疾病患者，房颤。酗酒:麻醉前酗酒者Bp↑、血小板聚集、血栓形成和脑血管平滑肌收缩性↑

临床观察表明:①引发围术期脑梗死的独立危险因素

②多导致青年、中年突发脑梗死吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起Bp↑,血小板聚集和血栓形成偱证研究表明:①成为围术期脑梗死的独立危险因素

②比酗酒的危害更大,使缺血性中风的风险增加3-4倍戒烟与禁酒:建议至少2W以上！二.麻醉要点1.麻醉前准备

麻醉医生在术前访视患者时应格外注意及了解脑梗死复发的高危因素的控制情况，以及发生脑梗死的前驱症状，以便对于高风险因素进行控制。2.麻醉方法与麻醉药物选择麻醉方式的选择：区域麻醉和全身麻醉在影响围术期心血管病的发病率、死亡率上没有明显区别，有非随机的研究结果支持区域麻醉可减少脑卒中和死亡的发生.全身麻醉已被证实与增加失血及血栓性事件有关.该类患者由于强化二级预防治疗，术前多用抗血小板药物及阿司匹林等治疗，选用椎管内麻醉应慎重。七氟烷：对脑内循环干扰较小的麻醉药之一异氟烷：有更强的脑血管舒张作用。在相同麻醉深度下，尽管循环变化相似，但相比七氟烷，异氟烷易损害脑血管自我调节能力，由此可见异氟烷对脑内循环的影响相对较大。地氟烷：对颅内循环影响较大。（一）吸入麻醉药1．丙泊酚目前最常用的静脉麻醉药之一，除具有诱导迅速平稳、长时间输注蓄积少等优点外，还能降低脑代谢，能够完整保留脑神经元的活性，维持脑代谢和脑血流之间的偶联关系。2．氯胺酮对循环系统有双重作用，既有直接心肌抑制作用，又有交感兴奋作用，使颅内压（ICP）升高。（二）静脉麻醉药3．阿片类药物常见阿片类药物有芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼等，不同的药效药代学特点对脑血流动力学产生不同的影响。芬太尼对颅内压（ICP）无显著影响，而脑灌注压（CPP）降低28％；舒芬太尼升高ICP、CPP降低24％，提示舒芬太尼慎用于ICP升高的患者麻醉。瑞芬太尼在神经外科麻醉中得到广泛应用，因半衰期超短，即使长时间使用也能快速苏醒，因此：临床剂量瑞芬太尼对脑血流动力学影响较小。3.麻醉监测（一）加强围麻醉期的循环监测动脉和深静脉穿刺置管连续监测动脉压与中心静脉压，及时了解血压的瞬时变化，及时判断、及时处理可明显降低麻醉手术期间的并发症。无研究提示应该控制在什么血压确保:脑灌注压>70mmHg脑灌注压=平均动脉压－颅内压术中的目标控制血压？严格麻醉管理方案的前瞻性对照研究TheERSIASanaesthesiaprotocol术中目标血压将术前患者半卧位、坐位及站立位时无低血压反应时最低收缩压降低20%作为术中目标收缩压。对于高血压患者，将术前无低血压反应时最低收缩压作为术中目标收缩压。BMJOpen2016（二）连续监测SpO2、PetCO2和血气（三）体温监测术中体温降低会使血液粘度升高，血栓形成危险性增加（四）脑电监测当BIS值与患者的麻醉深度出现明显不符时，提示可能有脑缺血发生。4.脑功能监测与保护●手术前、后：意识、语言、肌力●术中：脑血流量（经颅多普勒、大脑中动脉）、脑电监测●浅低温：降脑氧代谢率，减少缺血后有害物质产生●巴比妥类：最大限度地降低脑代谢率●控制高血糖：糖无氧代谢产生过多乳酸——细胞内酸中毒●钙通道阻滞剂：尼莫地平5.拔管时机

●充分权衡早拔管的利弊。慎重！●急性期或近期脑梗死，推荐入ICU，24小时以上.后遗症期可酌情略放宽处理●避免拮抗，避免呼吸兴奋剂。可使用利多。6.术后镇痛疼痛－应激－血压波动、血液高凝－出血、脑梗……●配方无定论：多模式、个性化。非甾体抗炎药注意过度镇静大量研究已证明