现代麻醉学科重要的发展机遇

Howtomake

PerioperativeSurgicalHomepossibleYuguangGaryHuang,M.D.ProfessorandChairmanDepartmentofAnesthesiologyPekingUnionMedicalCollegeHospital围术期患者之家PerioperativeSurgicalHome--现代麻醉学科重要的发展机遇--北京协和医院麻醉科黄宇光刘子嘉围术期患者之家（PSH）背景围术期患者之家（PSH）背景专业细分整体诊疗与服务理念弱化手术诊疗服务条块分割显著重复检查重复治疗医疗费用增加增加医疗疏漏合并疾病处置不规范手术和麻醉并发症防治不到位GrocottMPW,PearseRM:Perioperativemedicine:thefutureofanaesthesia?BrJAnaesth2012;108(5):723–62012年5月

美国麻醉医师协会（ASA）提出围术期管理新理念，手术诊疗新模式

主要内容：

病人为中心，麻醉医师为主导整个围术期内，多学科合作共同决策，优化诊疗方案未来围术期发展方向，麻醉学专业发展方向围术期患者之家（PSH）定义WarnerMA.TheSurgicalHome.ASANewsl2012;76:30–2PerioperativeSurgicalHome(PSH)patient-centeredphysician-ledmultidisciplinaryteam-basedsystemofcoordinatedcare手术患者之家（PSH）…………………….围术期患者之家（PSH）定义麻醉医师的执业范围得到拓宽和延展提供连贯性的诊治管理及共同决策术中出院后术前术后BartelsK,BarbeitoA,MackensenGB:Theanesthesiateamofthefuture.CurrOpinAnaesthesiol2011;24(6):687–92.AnesthesiologistsPerioperativists围术期患者之家（PSH）目的AnesthAnalg2014;118:1131–6围术期患者之家（PSH）背景民众了解、学习健康知识与技能途径增多网络信息对医从性的影响个体健康需求显著增加医学界和公众越来越倡导共同决策围术期患者之家（PSH）背景Shareddecisionmaking–pinnacleofpatient-centeredcare.NEnglJMed2012;366:780–1Theshareddecision-makingcontinuum.JAMA2010;304(8):903–4.徐协群等，互联网对中国患者行择期腹腔镜胆囊切除术的影响患者为中心麻醉医生为主导团队医疗，多科合作循证医学为基础

围术期患者之家（PSH）战略原则

麻醉学科如何成为引领者一个优秀的团队一定拥有一大群有协作精神、

主动解决问题的人们主任不是万能的，没有主任是万万不能的围术期患者之家（PSH）战略原则The

perioperative

surgical

home

asa

future

perioperative

practicemodel.AnesthAnalg.2014;118(5):1126-30

围术期患者之家（PSH）战略原则麻醉医生手术医生护士实验室药房影像信息技术社会服务多学科合作

团队医疗管理模式围术期患者之家（PSH）战略原则SchweitzerM,FahyB,LeibM,RosenquistR,MerrickS.ThePerioperativeSurgicalHomeModel.ASANewsl2013;77:58–9循证医学为基础最佳证据/最佳实践为依据的治疗，连续而标准化的管理最佳方案不存在或者不清晰，则讨论并制定标准化的协议围术期患者之家（PSH）管理实践SchweitzerM,FahyB,LeibM,RosenquistR,MerrickS.ThePerioperativeSurgicalHomeModel.ASANewsl2013;77:58–9重新定义围手术期时间跨度：从患者与外科医生决定手术治疗，到术后出院30天改变麻醉医生“病人安全回到病房”的理念决定手术安返病房术后出院30天无缝式连续性医疗模式术前决策与准备术中管理术后恢复出院后康复中、远期评价围术期患者之家（PSH）管理实践患者术前门诊，评估与分类，优化，循证医学为基础的提案，教育，医疗延续服务计划术前围术期患者之家（PSH）管理实践三方安全核查制度，供应链，手术效率，减少意外情况术中围术期患者之家（PSH）管理实践术后镇痛支持，防治并发症，正确的护理等级术后围术期患者之家（PSH）管理实践康复与回归功能状态，患者及家属教育，过度至适当的护理（包括APS），协调出院计划康复围术期患者之家（PSH）尝试与经验目前还没有明确的数据支持PSH模式从ERAS(EnhancedRecoveryafterSurgery)经验推断ERAS是围手术期临床方案模型，改善患者满意度和预后一个完备的PSH将包括许多ERAS元素不仅是实施的具体ERAS项目，涉及协调围手术期的各方面临床尝试和实践观察开始开展围术期患者之家（PSH）尝试与经验VetterTR,etal.The

Perioperative

Surgical

Home:howcanitmakethe

case

so

everyone

wins?BMCAnesthesiol

2013RaphaelDR,etal.

Total

joint

Perioperative

Surgical

Home:an

observational

financial

review.PerioperMed2014GarsonL,etal.Implementationofatotaljointreplacement-focusedperioperativesurgicalhome:Amanagementcasereport.AnesthAnalg2014ColquhounAD,etal.ImprovingtheManagementofHipFracturesintheElderly:ARoleforthePerioperativeSurgicalHome?Anesthesiology2014临床实践从全髋/膝关节置换术开始区域阻滞用于髋骨骨折患者术前镇痛：髋骨骨折患者术前即存在中至重度疼痛

－行放射性检查时

－翻身时神经内分泌系统应激反应增加(引起心肌缺血)睡眠夺获、焦虑、恐惧与术后谵妄发生密切相关阿片类镇痛药副作用（如恶心、呕吐、便秘和胃排空延迟、呼吸抑制、谵妄，等）自主运动功能恢复延迟死亡率增高区域阻滞用于髋骨骨折患者术前镇痛：81岁，男性，直肠癌术后入院前1天滑倒，致股骨颈骨折拟行闭合复位内固定术入院当日由外科医生通知麻醉医生，麻醉医生于病房为患者行超声引导下股神经置管连续阻滞镇痛（签署知情同意后）2日后行手术治疗，辅以股外侧皮神经阻滞＋右美镇静术后继续股神经连续阻滞镇痛至术后72h区域阻滞用于TKA手术患者术后镇痛单侧或双侧膝关节置换手术，术后需要屈膝功能锻炼，要求术后镇痛。单侧或双侧股神经置管连续阻滞双膝关节置换手术患者，术后超声引导下行双侧股神经置管连续阻滞镇痛。镇痛效果确切减少阿片类药物副作用促进功能锻炼患者满意度增高收肌管阻滞（adductorcanalblock)用于膝关节置换术后镇痛与股神经阻滞相比，不影响股四头肌肌力，促进功能锻炼，减少跌倒发生率

。超声引导下进行，大幅提高定位准确率，确保完善的阻滞效果。cephalicCaudal不再把大多数精力放在手术间慢慢融入围术期医生角色我们完全可以做到这些正是工作中应该加强的短板更多的时间和精力于手术操作更轻松的工作更好的结果感觉和麻醉医生更加亲密和彼此信任感觉到了医务人员不同于以前是一个团队麻醉医生患者骨科医生PSH模式实践体会围术期患者之家（PSH）是发展方向ERAS与PSH二者目的一致：改善临床预后，改进医疗体验，降低医疗成本PSHmuchlargerconceptualframeworkcoordination围术期：开始决定手术到出院后30d围术期多科合作信息/管理深度延伸广度延伸ERASspecificimplementationspecificitemsclinicalprotocolEnhancedRecoveryafterSurgeryVersusPerioperativeSurgicalHome:IsItAllintheName?AnesthAnalg.

2014ERAS定义及由来1997年，丹麦H.Kehlet教授初步提出ERAS理念HenrikKehlet教授多模式原因导致围术期死亡率和并发症

单模式干预无法解决问题BrJAnaesth1997;78:606-17.ERAS定义及由来2001年，H.Kehlet与Wilemore共同提出ERAS概念以循证医学证据为基础一系列围手术期优化措施

减少手术应激及并发症

加速患者术后康复HenrikKehlet,DouglasWWilmore.Multimodalstrategiestoimprovesurgicaloutcome.TheAmericanJournalofSurgery,2002.ERAS快速发展2001年，北欧5国成立“ERAS”合作组织2005年，欧洲临床营养和代谢委员会提出ERAS统一方案2006年，Wind等发布结直肠ERAS方案，经典应用2009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会

（ASGBI）发布《快速康复方案实施指南》指导ERAS

理念被国际绝大多数外科专业广泛接受

临床意义和促进术后康复效果被一系列权威文献肯定近年来，相关Guideline扩展至各类手术，不断更新Multimodalapproachtocontrolpostoperativepathophysiologyandrehabilitation.BrJAnaesth.1997.Multimodalstrategiestoimprovesurgicaloutcome.TheAmericanJournalofSurgery.2002.Anaesthesia,surgery,andchallengesinpostoperativerecovery.Lancet.2003.Fast-tracksurgery.

BrJSurg.2005.Fast-trackcoloreetalsurgery.Lancet.2008.Thefutureof

fast-track

surgery.BrJSurg.2012.Fast-track

hipandkneearthroplasty.Lancet.2013

EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS):goodfornow,butwhataboutthefuture?CanJAnesth.2014.H.Kehlet教授引领ERAS发展ERAS的其他名称FastTrackRehabilitationinSurgeryEnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecovery

ProgramsFastTrackSurgeryFastTrackProgramsERAS:

Enhanced

Recovery

After

SurgeryERAS促进代谢降低免疫血栓形成抑制胃肠心血管负担呼吸功能ERAS的生理基础应激情绪手术低温输液疼痛置管ERAS的生理基础减少围术期应激促进器官功能恢复尽快恢复术前状态改善预后ERAS内容术前宣教术前准备术中麻醉外科技术术后止痛ERAS内容麻醉方式切口及术式体温控制引流管鼻胃管体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止PONV术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估术前术中术后ERAS优势ClinicalNutrition.2010,29:434–440ArchSurg.2011,146(5):571-577BMCSurg.2011,14;11:9AnesthAnalg.2014;118:1052–61ERAS优势研究多因素整合后发生协同作用减少患者不适体验提高患者满意度

缩短患者住院时间降低患者并发症风险降低患者再入院风险降低患者死亡率对ERAS依从性越高，

患者获益越大Rhoadslecture2011:insulinresistanceandenhancedrecoveryaftersurgery.JPENJParenterEnteralNutr2012;ERAS管理（142名）传统管理（99名）P值住院时间5天7天<0.001开腹6天7天0.01腹腔镜4天6天<0.0001泌尿系感染13%24%0.03再住院率9.8%20.2%,0.02ERAS具体实施——结直肠手术ReducedLengthofHospitalStayinColorectalSurgeryafterImplementationofanEnhancedRecoveryProtocol.AnesthAnalg2014;118:1052–61多领域制定ERAS指南胰十二指肠切除术ClinicalNutrition.2012食管切除术AnnSurg.2014胃切除术BrJSurg.2014

多领域制定ERAS指南食管切除术AnnSurg.2014头颈外科EurArchOtorhinolaryngol.

2014膀胱癌根治术AnnSurg.2014ERAS与麻醉麻醉方法的选择：椎管内/全麻，长效/短效液体治疗：以病人的需求为目标导向围术期镇痛治疗术前禁食水体温监测和保温预防PONV预防深静脉血栓。。。Impactofepiduralanalgesiaonmortalityandmorbidityaftersurgery:systematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.AnnSurg2014.Doesregionalanaesthesiareallyimproveoutcome?BrJAnaesth2011.麻醉方式选择&ERAS区域麻醉优势无需使用阿片类药物满意的镇痛和抗炎作用减轻分解代谢改善组织灌注保护消化道功能减少膈肌麻痹减少疼痛慢性化最佳镇痛早期活动以及早期经口进食区域麻醉优势开腹手术腹腔镜手术？创伤小炎症反应轻术后疼痛减轻腹部手术优势总体转归A.胸段硬膜外麻醉⬇手术应激反应，内环境恢复正常⬆镇痛效果早期活动早期经口进食肺部并发症减少消化道功能更好B.微创手术⬇腹部切口⬇术中操纵肠管⬇术后疼痛⬇炎症反应⬇内分泌反应伤口感染更少术后并发症发生率类似A.+B.以上两种干预措施的所有优势在各方面更佳强调全面的、整合的临床路径1+1>2Regionalanesthesiaandenhancedrecoveryaftersurgery.MinervaAnestesiol2014麻醉方式选择&ERAS全膝关节置换术（TKA）——股神经阻滞（单次或连续）减少疼痛，术后首日即可开始活动减少血栓栓塞的发生率减少认知功能障碍术后谵妄认知功能障碍疼痛阿片类药物睡眠干扰炎症反应区域阻滞以及有效的多模式麻醉+充分的术前教育Regionalanesthesiaandenhancedrecoveryaftersurgery.MinervaAnestesiol2014麻醉方式选择&ERASTKA：区域阻滞在ERAS中改善转归⬇住院时间⬇输血需求⬇术后死亡率：30/90/730天ActaOrthop2011;82:577-81.ActaOrthop2013;84:40-3.术中液体治疗&ERAS根据食管多普勒超声监测每搏量根据临床表现监测

术中液体管理TEE组（32人）临床组（40人）P值总体并发症7（22%）19（49%）0.022脓毒血症2（6.2%）12（30%）0.05结论：在肠道手术中，根据食管多普勒超声监测每搏量，进行术中静脉液体及电解质管理能够降低术后并发症的发生率Theimpactofintravenousfluidadministrationoncomplicationratesinbowelsurgerywithinanenhancedrecoveryprotocol:arandomizedcontrolledtrial.TheAssociationofoloproctologyofGreatBritainandIreland2013非心脏手术目标导向血流动力学管理

通过液体治疗达到每搏输出量最优化

通过血管紧张素治疗维持目标平均动脉压

通过强心治疗维持目标心脏指数≥2.5l/min·m2根据系统文献回顾及专家共识，提出血流动力学管理三个目标DevelopmentandFeasibilityStudyofanAlgorithmforIntraoperativeGoaldirectedHaemodynamicManagementinNoncardiacSurgery.TheJournalofInternationalMedicalResearch2012.非心