支气管哮喘.课件

支气管哮喘

Bronchialasthma一、定义是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。二、流行病学全球约1.6亿患者我国患病率1～4％发达国家高于发展中国家城市高于农村约40％患者有家族史环境激发因素：⑴吸入性变应原：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等⑵感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫等⑶食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等⑷药物：心得安、阿司匹林等⑸气他：气候变化、运动、妊娠等四、发病机制免疫机制气道炎症气道高反应性神经机制Ⅰ型变态反应变应原特异性抗体IgE肥大细胞、嗜碱性粒细胞、巨噬细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞等释放多种活性介质结果：支气管平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增加、炎症细胞浸润等气道炎症由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞参与，有50多种炎症介质和25种以上细胞因子相互作用的一种气道慢性非特异性炎症气道可逆性阻塞和气道高反应的重要决定因素ECF-A：MBP、ECP、EPO、EDN、PAF、LTC4NCF-A:LT、PAF、PGS、氧自由基、溶酶体酶等白三烯LTC4、LTD4、LTB4前列腺素PGS：PGD2、PGE2、PGF2a、PGI2、TX内皮素ETs神经因素肾上腺素能神经胆碱能神经非肾上腺素非胆碱能NANC神经环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘早期：嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞纤毛上皮剥离，基底膜暴露粘膜下水肿，微血管渗漏，杯状细胞增生平滑肌收缩支气管痉挛五、病理后期：上皮纤维化平滑肌细胞增生，肌层增厚新血管形成

结果：气道重构六、临床表现●常夜间、清晨发作●长期性和反复发作性●诱因症状发作时：1.一般体征：呼吸加快、端坐呼吸、紫绀2.呼气延长、双肺哮鸣音。感染时有湿罗音，3.肺气肿体征4.奇脉5.呼吸肌疲劳6.重症哮喘

缓解时：无症状、体征体征关键是“可逆”，症状和体征均可逆特殊类型哮喘运动诱发类型哮喘药物性哮喘（阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI、添加剂、造影剂）职业性哮喘七、实验室及其他检查㈠痰液检查嗜酸性粒细胞增高㈡呼吸功能检查1、通气功能检测阻塞性通气障碍，呼气流速指标显著下降FEV1、FEV1/FVC％、MMEF、PEF均减少残气量、功能残气量、肺总量增加2、支气管激发试验（乙酰甲胆碱、组胺）

用以测定气道反应性适于FEV1＞70％正常预值病人PEF或FEV1下降＞20％为试验阳性3、支气管舒张试验（沙丁胺醇、特布他林）

用以测定气道气流可逆性吸入支气管舒张药后，FEV1增加＞12％，绝对值增加＞200ml为试验阳性4、PEF及其变异率测定

反映气道通气功能的变化昼夜PEF变异率≥20％，为阳性㈢动脉血气分析早期：呼吸性碱中毒，PaO2、PaCO2都降低晚期：呼吸性酸中毒，PaCO2上升㈣胸部X线检查发作时有肺气肿、过度充气影像合并感染肺纹理增加、炎性浸润阴影缓解期无异常㈤特异性变异原测定体外检测：血清IgE增高在体试验：皮肤变应原测试：阳性吸入变应原测试：少用5、临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20％。

符合上述1－4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘㈡支气管哮喘的分期及病情严重程度分级1、急性发作期指气促、咳嗽、胸闷突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，因接触变应原或治疗不当引起。病情加重可在数小时或数天内出现，偶可数分钟内危及生命应正确评估，及时紧急治疗哮喘急性发作时病情的程度程度临床表现血气分析血氧饱和度支气管舒张剂轻度对日常生活影响不大，可平卧，说话连续成句，步行、上楼时有气短。脉率<100次/分，可有焦虑基本正常＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活动便喘息，喜坐位，讲话时断时续，有焦虑和烦躁，哮鸣音响亮而弥漫。脉率100～120次/分，有焦虑和烦躁。PaO260-80mmHgPaCO2<45mmHg

91%～95%仅有部分缓解重度喘息持续发作，日常生活受限，休息时亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦虑和烦躁。脉率＞120次/分，常有焦虑和烦躁。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg≤90%无效危重病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部矛盾运动。脉率＞120次/分或变慢和不规则。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg＜90%无效2、慢性持续期非急性发作期，但在相当多时间内仍有不同频度或不同程度出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等）3、缓解期症状、体征消失，肺功能恢复，持续4周以上九、治疗㈠脱离变应原㈡药物治疗1、支气管舒张剂⑴β2肾上腺素受体激动剂短效（SABA）：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗长效（LABA）：福莫特罗（3-5min起效维持8-12h)沙美特罗（30min起效维持12h)丙卡特罗印达特罗2、抗炎药⑴糖皮质激素吸入：倍氯米松、布地萘德、福替卡松等口服：泼尼松、泼尼松龙。静脉：琥珀酸氢化可的松、甲泼尼松、地塞米松⑵白三烯受体拮抗剂:扎鲁司特、孟鲁司特（阿司匹林哮喘、运动型哮喘、伴有过敏性鼻炎哮喘）⑶色苷酸钠及尼多酸钠：非糖皮质激素抗炎药⑷其他药物：组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑㈢急性发作期的治疗⑴轻度：

定时吸入糖皮质激素（200～500ug）

间断吸入短效β2受体激动剂效果不佳：

加用口服

β2受体激动剂或茶碱，

或抗胆碱药吸入⑵中度：

吸入糖皮质激素（500～100ug）

规则吸入

β2受体激素剂

或联合抗胆碱药

可加用LT拮抗剂，

口服糖皮质激素、氨茶碱静脉注射（不能缓解者）⑶重度至危重度持续雾化吸入β2受体激动剂或抗胆碱药或静滴氨茶碱或沙丁胺醇加用LT拮抗剂静滴激素，病情控制后改口服㈣哮喘的长期治疗⑴间歇至轻度持续:吸入或口服β2受体激动剂

或口服小剂量茶碱

或定量吸入小剂量激素（≤500ug）⑵中度持续:吸入激素（500～100ug/d）或吸入长效β2受体激动剂或口服控释片或口服小剂量茶碱或LT拮抗剂、加用抗胆碱药⑶重度持续:吸入激素（＞1000ug/d）规律吸入/口服β2受体激动剂、茶碱控释片或

β2受体激动剂联合抗胆碱药加用LT拮抗剂口服无效者：规律口服激素㈤免疫疗法

⑴特异性免疫疗法：脱敏疗法⑵非特异性免疫疗法：注射卡介苗、转移因子、疫苗、抗IgE抗体分级治疗方案哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可以考虑降级十、护理一、护理评估病史1.患病及治疗经过2.与哮喘有关的病因和诱因3.心理-社会状况身体评估1.意识状态2.皮肤和黏膜3.胸部体征实验室及其他检查1.常规检查2.动脉血气分析3.特异性变应原的检测4.痰液检查5.肺功能检查6.X线检查常用护理诊断/问题1.气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。2.清理呼吸道无效与支气管黏膜水肿、分泌物多、痰液黏稠、无效咳嗽有关。3.知识缺乏：缺乏正确使用吸入器的相关知识。目标1.病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸。2.能够进行有效的咳嗽，排出痰液。3.能够正确使用雾化吸入器。护理措施及依据1.环境与体位脱离过敏原提供安静、舒适、清洁的环境根据病情提供舒适的体位2.病情观察观察症状监测血气分析和肺功能加强对急性期病人的监护3.饮食护理提供清淡、易消化、足够热量的饮食。避免硬、冷、油煎食物。不宜食用鱼、虾、蟹等。4.皮肤护理保持身体清洁舒适5.氧疗护理遵医嘱吸氧，监测动脉血气。6.用药护理（1）β2受体激动剂按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用。宜与吸入激素等抗炎药配伍使用。注意心悸、骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等不良反应的发生。（2）糖皮质激素吸入药物后立即用清水充分漱口。全身用药不良反应--肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等口服用药宜在饭后服用。气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量。不得自行减量或停药。（3）茶碱类毒性反应:胃肠道、心脏和中枢神经系统。静脉注射用药：浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10分钟以上。慎用:发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者。联合用药：合用西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物应减少用量。缓释片必须整片吞服（4）其他色苷酸钠及尼多酸钠：咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。抗胆碱药：口苦或口干感，青光眼或前列腺肥大、妊娠早期早期慎用。白三烯调节剂：较轻微的胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高。慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林。7.心理护理哮喘病人心理护理的重要性哮喘病人的心理反应哮喘病人的心理护理措施8 清理呼吸道无效1.病情观察：观察咳嗽、咳痰2.补充水分：每日饮水2500～3000ml3.促进排痰：雾化吸入、有效咳嗽、体位引流、吸痰等知识缺乏正确使用吸入器是治疗成功的关键。1.定量雾化吸入器（MDI）

介绍器具。MDI使用方法：开盖，摇匀，深呼气，双唇包住咬口，经口吸气,同时按压喷药，屏气10秒，缓慢呼气。2.干粉吸入器（1）都宝装置（2）准纳器其他护理诊断/问题1．活动无耐力与缺氧、呼吸困难有关。2．营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏引起食欲下降有关。3．焦虑与哮喘是慢性疾病且反复急性发作有关。4．潜在并发症：呼吸衰竭、纵隔气肿、肺心病等。健康指导1.疾病知识指导通过健康教育，提高治疗的依从性2.避免诱发因素避免摄入过敏的食物避免精神刺激和剧烈运动