腔内给药课件

腔内给药总述腔内给药主要用于癌性胸、腹水，心包积液，膀胱癌等。是肿瘤患者腔内化疗较常见的一种方式，一般选用可重复使用、局部化疗刺激较小、抗瘤活性好的药物，同时考虑腔内注药后ＡＵＣ（曲线下面积）明显比其血浆ＡＵＣ高的药物，如米托蒽醌。腹腔化疗-概念

概念：腹腔化疗，就是将化疗药物在体外按照要求配置完毕后，在规定的时间内将药物次序直接注入腹腔，使药物直接与腹腔内残留的癌细胞作用，进而杀伤癌细胞。研究表明，腹腔内化疗能在腹腔内产生较静脉给药高200-400倍的浓度，能明显降低腹腔内转移灶的形成概率。腹腔化疗-用量及药物容量选择：含有高浓度的抗癌药液在腹腔均匀分布，使整个腹膜腔和腹腔脏器表面与之相接解是腹腔内化疗的根本基础在腹腔灌注液中注入放射性示踪剂研究腹腔流体力学发现，至少需灌注2000ml液体才能克服腹腔内液体的自由流动阻力，确保液体在腹腔内均匀分布。用量及药物

药物选择：腹腔内化疗液主要由抗癌药和溶剂组成。溶剂常为生理盐水或林格氏液选择药物的原则：①

药物必须能通过自身或其代谢产物杀死肿瘤细胞；②药物必须有低的腹腔通透性；③药物必须很快从血浆中清除；④药物必须有较强的穿透肿瘤组织的能力。根据上述，腹腔内化疗最常用的抗癌药物是顺铂（CDDP）、丝裂霉素（MMC）、5-氟脲嘧啶（5-FU）等。目前有人根据腹腔清除大分子物质比小分子慢的特点，大腹腔内化疗中应用一些生物制剂如干扰素、白介素-2、单克隆抗体等，以增强抗癌的治疗效果。

用量及药物化疗剂量的选择：腹腔热灌注化疗药物的剂量根据疗程的间隔、患者的个体状况，参照静脉化疗的剂量制定。因为腹腔用药全身毒性作用明显低于静脉用药，所以一般选用静脉剂量范围的高剂量。腹腔化疗-方法目前采用中心静脉导管经皮穿刺置管引流术优点：1、可减少反复穿刺引起的脏器损伤；2、头部柔软，圆滑整齐，组织相容性好，且引流形成密闭系统，可长期引流不引起感染；3、可动态观察引流情况4、可连续注入药物，利于炎症消散和积液的吸收，还可以反复留标本5、导管具弹性，不易压瘪，患者感觉舒适，改变体位不引起疼痛，不影响引流效果6可控制引流速度，控制引流量，避免过多过快引起的疼痛及不适7携带方便，不影响活动和睡眠腹腔热灌注抗癌机理

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①温热对癌细胞的作用：癌细胞主要以无氧酵解为获能方式，加热条件下细胞内乳酸堆积，pH值低，增加了癌细胞对热的敏感性，同时癌细胞含水量明显高于一般软组织，达89%，蓄热潜能大，因此温热可选择性破坏癌细胞，有关研究表明，正常组织在高温条件下能耐受47℃，持续1h，而恶性肿瘤细胞仅能耐受43℃持续1h，另外，肿瘤组织内血管缺乏平滑肌，不能随温度升高而扩张，增加温度后可造成肿瘤内血液减少，肿瘤组织处于低氧状态，进一步增强了杀死肿瘤细胞的效果；

②热疗与抗癌药的协同作用：体外试验及动物实验证明，环磷酰胺、丝裂霉素、顺铂、5-FU等在加温条件下(>41℃)抗癌作用明显增强，抗癌作用增强的原因是温热促进了化疗药和癌细胞的结合，并能改变癌细胞的能透性，有利于一些化疗药渗入肿瘤细胞内发挥作用；③大容量腹腔持续温热灌注化疗还可通过机械冲刷作用清除腹腔内残留的癌细胞注意事项1.确认穿刺针或导水管在腹腔内。患者突然想大便应考虑为液体注入肠腔内，须立即停止。2.一般认为注入热盐水温度在进口处不宜高于45℃，注入水量应不少于1500ml，最好3000～4000ml，可以有效降低化疗引起的肠粘连和术后腹痛程度。3.建议先注生理盐水后注化疗药。在化疗药注入前应再核实针头在腹腔内而不在肠腔或腹壁内。4.腹腔内治疗温度最好维持在40～42℃之间。5.注意在用顺铂（DDP）灌注化疗时如须水化应考虑腹腔内已注入的盐水，注意过量补液可能引起心肺功能问题及血压升高。6.在腹腔内温度接近43℃时应注意头部的温度，最好应用头部冰袋降低头部温度。7.毒性作用

包括药物本身毒性作用、高温的毒性及操作意外。高温毒性包括脓肿、反应性肺水肿、肝功能异常、出血、吻合口裂开、肾功能衰竭、肠穿孔、肠麻痹等。8.在腹腔热灌注化疗前静脉推注5mg/kg的西咪替丁能有效保护腹膜及肠黏膜层，在注入化疗药后，用5～10mg地塞米松、抗生素腹腔内注入可减轻化学性腹膜反应和预防感染。胸腔灌注-机理

恶性胸水发生的主要机制为：恶性肿瘤发生胸膜广泛转移，增加胸膜渗出，同时阻塞淋巴管道，影响渗出液的回流。治疗恶性胸水可通过闭合胸腔或在腔内直接杀灭肿瘤而达到目的。恶性胸腔积液是恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性肿瘤所致的常见并发症之一，积液增长迅速，常伴胸闷、气促、心悸、不能平卧等症状，导致呼吸循环功能障碍，低蛋白血症，贫血等，严重影响生活质量，甚至危及生命。胸腔灌注-方法目前采用中心静脉导管经皮穿刺置管引流术胸腔内置管术适用于诊断明确，积液中等量以上的患者，避免了反复穿刺和可能引起的不良胸膜反应及种植转移。具有操作简单、安全、微创等优点，得到广泛应用，但也存在引流不畅、易堵塞等缺点。胸腔内灌注药物能有效控制积液的生长，但也可能引起胸膜的广泛纤维化及粘连及部分患者对化疗药的耐药性增加。胸腔灌注-药物常用药物：硬化刺激药物如阿霉素局部刺激性大，不良反应严重，现已很少应用。非硬化刺激药物如5-fu不良反应轻，但控制胸腔积液作用差。目前用温和硬化性刺激药物，包括生物反应调节剂和博来霉素等，能诱导产生免疫效应细胞，又使胸膜产生化学性炎症粘连而闭塞胸膜腔，与化疗药物联合应用，具协同作用，对机体刺激轻微，无骨髓抑制和消化道反应,常见的不良反应是发热，经对症处理后易缓解，有效率高。有报道介绍沙培林、胞壁佳、香菇多糖，高聚金葡素、白介素-2均有很好的疗效，注入糊状消毒滑石粉、中药康莱特，榄香烯，顺铂等效果更佳。胸腔灌注-相关指导穿刺前嘱病人不要移动体位，避免大声说话及咳嗽，安慰病人，注意保暖穿刺中密切观察患者情况，注意听其主诉：1、胸膜反应，主要，是胸膜受刺激引起迷走神经反射所致2、肺损伤，后果较严重，出现连续性咳嗽，咳泡沫痰或咳血，甚至出现轻度气胸的表现，一旦发生，立即停止操作给予氧气吸入等处理，行X线检查排除气胸穿刺后指导:嘱患者去枕侧卧2-3小时，继续观察4-8小时，鼓励患者轻咳、改变体位及挤压引流管，使积液尽可能排净，引流速度≤150ml∕h，24h引流量≤2000ml为宜，对于高龄及体质较弱者引流速度及引流量应减少，防止纵膈摆动及复张性肺水肿的发生。胸腔热灌注原理：癌细胞对高温高氧敏感，并由于癌组织缺乏固定的供血管散热困难，在温度超过41℃就会代谢紊乱，DNA的有丝分裂抑制，蛋白质合成受阻，溶酶体破坏、加快肿瘤细胞的死亡，并且对化疗放疗的敏感性增加。而正常组织对热的耐受性较强(可达45℃)且已通过血管扩张散热，医学界正是利用这一差异，使温度控制在41～43℃之间以达到治疗癌症的目的。胸腔热灌注-方法

患者取侧卧位，在B超定位下取腋中线和腋后线第六或第七肋间为第一、第二穿刺点，两穿刺点间相距约3cm，在利多卡因局麻下，以胸腔穿刺针分别行常规胸腔穿刺术，并留置16F胸腔穿刺引流管，第一穿刺点置管方向指向头侧，置管深度约15cm，经B超探查明确管尾位于胸腔顶部，作为灌注管；第二穿刺点垂直置入胸管，置管深度约5cm，作为排液管。分别与体腔热灌注治疗系统连接构成循环通路，灌注液为蒸馏水（利用蒸馏水低渗透压的特点，尽量多地破坏肿瘤细胞），一般总量为3000ml（包括原胸水量），治疗温度（48±0.2°）C，灌注速度为400-600ml/min，灌注时间90min。治疗开始前10min肌肉注射盐酸哌替啶75mg，盐酸异丙嗪25mg。治疗过程中每隔15min协助患者变换体位1次，连续监测患者体温、心率、心电图、呼吸、血压、指脉血氧饱和度等指标的变化，并维持各项生命体征在正常范围，给与足量的补液，维持水电解质平衡等。

幻灯片12

评价

胸水疗效评定标准：完全缓解(CR)为胸水完全消失并持续4周以上；部分缓解(PR)为胸水显著减少>1／2并持续4周以上；无效(NC)为未达上述标准者。胸腔热灌注-副作用副作用：热灌注治疗过程中患者出汗较多，诉不同程度胸闷及胸部紧缩感，均可耐受。腋温升高0.4-1.7°C，心率上升15-35次/min，心电图示窦性心动过速，无早搏或ST段改变，血压及血氧饱和度平稳，以上异常均在治疗结束后1h内恢复至基础水平。胸腔热灌注过程中，肺被压缩萎陷，治疗结束肺复张后易出现复张性肺水肿，固设定时间为1h心包给药-方法第一次抽取量一般在100ml左右，不能大于200ml.避免抽取过量引起不适，再次抽取便可加量，最多可抽取500ml，放慢速度，避免出现肺水肿，引流液为黄色或血性液，涂片可见癌细胞，当引流量＜50ml∕d，可以经引流管向心包内注入抗癌药物，生理盐水20ml，丝裂霉素8-10mg或博来霉素45-60mg，夹闭引流管，嘱患者多变换体位，使化疗药物与心包广泛接触，6小时后开放引流，注药后连续两天＜30ml∕d，引流液清亮，B超检查示心脏收缩期局部积液深度＜0.3cm时可考虑拔管心包给药—优点优点：1、B超定位，导丝引导，相对安全2、集急救、诊断、对因治疗于一身，患者接受一次穿刺即可完成引流装置的建立3、腔内直接给药较静脉化疗局部浓度高，疗效好，并发症少，副作用小4、减轻或消除心包压塞症状快，对晚期肿瘤以心包积液为主要症状的患者，能减轻痛苦，提高生活质量，为其他治疗赢得更多时间饮食护理恶性肿瘤引起代谢消耗增加，心包积液以纤维蛋白和细胞为主，在抽取过程中造成蛋白丢失，选择富含高蛋白、高热量，易消化食物，减少牛奶等产气食物的摄入，避免肠道胀气，上抬膈肌。低盐食物为主，水肿严重应选择无盐食物。心包填塞征象的监测定时监测血压、心率、呼吸，并记录。叩诊心脏心浊音界，听心音。观察患者情绪，颈静脉、腹部、下肢情况，如呼吸困难加重，心浊音界向两侧扩大，心音透远，并出现颈静脉怒张、血压下降，肝脏肿大、腹水、下肢水肿等征象，立即通知医生，及时处理。香菇多糖

香菇多糖是一种高效的生物反应调节剂，具有免疫调节的作用，通过激活机体细胞免疫功能，促进T、B淋巴细胞增殖，增加自然杀伤细胞（NK细胞）的活性和诱导干扰素血中浓度增高，与化疗并用起到增敏的作用，间接杀灭癌细胞，因此腔内给药不需像化疗药那样，需足够的液量来克服腹腔内的阻力达到全腹直接接触癌细胞（因此注射给药）反应小，作用柔和，副作用少榄香烯高热病人、胸腹水合并感染的患者慎用。胸膜无菌性粘连，减少胸水的形成。（易形成肠梗阻，因此腹腔给药谨慎）部分病人初次用药后，有轻微发热，多在38℃以下，于给药之前30分钟口服强的松或解热镇痛药可预防或减轻发热本品腔内注射时可致少数病人疼痛，使用前应根据患者的具体情况使用局麻药，可减轻或缓解疼痛，使病人能够耐受。因此给药前给予利多卡因，用生理盐水稀释后缓慢滴注，减少副反应发生顺铂吸收快：静脉注射、动脉给药或腔内注射吸收均极迅速，注射后开始在肝、肾、大小肠及皮肤中分布最多，18~24小时后肾内积蓄最多，极少通过血脑屏障。排泄慢：1日内尿中排出19%~34%，4日内尿中仅排出25%~44%，但在