睡眠呼吸暂停综合征课件

睡眠呼吸暂停综合征关于睡眠人的一生约有1∕3的时间在睡眠中度过，良好充分的睡眠使大脑和身体得到充分的休息，使我们在白天保持头脑清醒，精力旺盛，我们每人都有失眠和睡眠不足的体验，都会深深体会到睡眠的重要性。失眠和睡眠不足的危害主要表现为：◆嗜睡；◆记忆力减退，学习、工作热情及能力下降，对外界刺激的反应能力下降；◆易怒，脾气暴躁，攻击性强，性情改变；◆机体活动能力下降，易疲劳；◆感觉异常，自觉浑身不适；◆对机体免疫功能和整个身体健康造成危害。睡眠质量为什么有的人睡十几个小时还不解乏，而有些人即使只睡四五个小时就精力充沛？这就是睡眠质量问题。成年人通常每天需要7-8小时的睡眠。睡眠质量的好坏主要决定于N3期深睡眠和REM期的多少。如果N3期和REM期睡眠很短，甚至几乎没有，那么您即使睡十几个小时，仍然会感到疲乏。因此，睡眠既需要足够的时间，更重要的是高的质量。打鼾哪一类打鼾有害于健康？

第一类是某些情况下轻度的一过性打鼾，如身体过度疲劳或过量饮酒后，特别是在仰卧位睡眠时发生。这类打鼾对身体健康没有危害。第二类是习惯性单纯性打鼾。这类打鼾虽然常年发生，但没有明显的血氧降低、尚未造成对身体的损害，他有可能发展成为睡眠呼吸暂停综合征（SAHS）。第低通气综合征三类是对身体健康有严重危害的睡眠呼吸暂停（SAHS）。这是一种具有潜在致死性的疾患，需要及时治疗。睡眠呼吸暂停呼吸暂停(apnoea)：口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降≥90%）10s以上低通气(hypopnea)：睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低>30％并伴SaO：下降≥4％，持续时间≥10S；或者是口鼻气流较基线水平降低>50％并伴SaO：下降≥3％，持续时间≥10S。睡眠呼吸暂停综合征的分类阻塞性呼吸暂停（OSAS）：鼻和口腔无呼吸气流，但胸部和腹部的呼吸运动仍然存在。发作时常见的表现为病人持续打鼾时，突然中断一会鼾声，然后在一响亮的鼾声后继续打鼾。中枢性呼吸暂停：

鼻和口腔无呼吸气流，同时胸腹式呼吸运动也没有。混合性呼吸暂停：是指1次呼吸暂停过程中，开始口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失，数秒或数十秒后出现胸腹式呼吸运动，仍无口鼻气流。即在1次呼吸暂停过程中，先出现中枢性呼吸暂停，后出现阻塞性呼吸暂停。睡眠呼吸暂停综合征的分度根据AHI判断SA的程度

AHI（ApneaHypopneaIndex)：即呼吸暂停低通气指数，指平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。根据最低血氧饱和度判断血氧的程度阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的临床表现入睡后，肢体抽搐，痉挛和窒息后憋醒多梦、夜尿增多白天嗜睡，疲乏晨起头痛，口干智力减退，记忆力减退和性格改变患者常伴有下颌骨畸形，小颌畸形，慢性鼻炎，鼻道畸形多导睡眠监测临床应用的指征临床怀疑睡眠呼吸暂停综合征者怀疑其他睡眠呼吸障碍，如慢阻肺怀疑夜间低氧不好解释的低氧或红细胞增多症夜间心率异常怀疑其他睡眠疾患，如不宁腿的诊断OSAS的治疗一般性治疗减轻体重，戒烟戒酒，慎用镇静催眠类药物，侧卧睡眠，适当抬高床头，白天避免过度劳累无创气道正压通气治疗(1)中、重度OSAHS患者(AHI>15次／h)；(2)轻度OSAHS(AHI5—15次／h)患者但症状明显，合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等；(3)经过其他治疗(如UPPP手术、口腔矫正器等)后仍存在的OSA；(4)OSAHS合并COPD者；(5)OSAHS患者的围手术期治疗。外科治疗仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者，需严格掌握手术适应证。药物治疗目前尚无疗效确切的药物。持续正压通气（CPAP）现有条件下最有效的治疗方法，虽不能根治，但可解除症状，防止并改善远期并发症的发生。OSAS合并高血压的药物治疗ACEI：副作用——致咳嗽，

鼻咽部炎症——加重上气道阻力——加重OSA；ARB：缺乏临床证据；β受体阻滞剂：对于OSA合并高血压患者，给予阿替洛尔50mgQD，与氨氯地平、依那普利、氢氯噻嗪，或氯沙坦相比，降低诊室血压及夜间平均收缩压和舒张压的效果更优；CCB：缩短总睡眠时间——影响睡眠质量——高血压及心血管事件，

副作用——水肿——加重上气道阻力——加重OSA；利尿剂：RHTN患者尽管长期应用噻嗪类利尿剂，高血容量状态依然存在。螺内酯明显降压及改善OSAS严重程度CPAP治疗的指征无创气道正压通气治疗(1)中、重度OSAHS患者(AHI>15次／h)；(2)轻度OSAHS(AHI5—15次／h)患者但症状明显，合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等；(3)经过其他治疗(如UPPP手术、口腔矫正器等)后仍存在的OSA；(4)OSAHS合并COPD者；(5)OSAHS患者的围手术期治疗。注：无创正压通气治疗的疗效很大程度上取决于患者呼吸状态的稳定性和机器性能（反应的敏感度和反应速度），不同CPAP之间的性能差别很大，其适用范围也有所不同，在临床使用过程中应根据CPAP的适应证及患者的实际情况来选择合适的机器，进而达到良好的治疗效果。

呼吸机的分类单压力水平呼吸机：机器给定的病人呼气压力与吸气压力相同双水平正压呼吸机：机器给定的呼气压力与吸气压力为两个值自动调节正压呼吸机：机器自动检测并给定病人呼吸气压力滴定前准备进行鼻腔及鼻咽部检查患者如果有鼻腔阻塞因素及过敏性鼻炎等需要在压力滴定前进行必要处理。对患者进行充分的解释工作选择合适的鼻罩CPAP工作原理电机反应时间及电机瞬间高速切换的能力决定无创呼吸机性能的好坏。持续气流送气可满足患者吸气时对流速的要求，减少呼吸功能的消耗，有助于纠正压力偏差及漏气补偿，避免重复吸入co。流量传感器位于面罩内可直接测量面罩内压力，有效保证实际压力和设定压力的一致。流量传感器的高敏感性使无创呼吸机的切换同步性好，患者于呼吸机的协调性高，从而保证了治疗效果。一在呼吸机内部有一个微型电脑控制系统，使得呼吸机各个部分协调一致的工作。影响CPAP治疗依从性的因素降压幅度与AHI呈正相关降压幅度与CPAP使用时间呈正相关降压幅度与觉醒指数呈正相关临床应用循证医学证据-降低心血管事件的发生

-降低交通事故的发生

-减少夜尿的次数

-降低夜间交感神经兴奋性

-减少炎性介质的释放

-降低复律后房颤的复发率

-改善伴有OSAHS心力衰竭患者的射血分数CPAP治疗基本操作原则及程序●必须经可靠诊断方法确诊的OSAHS患者●选择良好的环境和监护条件作为CPAP治疗场所●使用前对患者和家属进行教育，使其理解治疗的目的及注意事项，以便与其操作人员密切配合●让患者选择舒适体位●选择合适类型的呼吸机●将呼吸机与患者连接，摆好体位和调节好头带的松紧度，连接呼吸机管道，指导患者有规律地放松呼吸CPAP治疗基本操作原则及程序采用整夜或分夜的压力滴定来确定合适的治疗压力，开启呼吸机，根据压力滴定设置呼吸机初始化参数，之后逐渐增加辅助通气的压力，使患者逐步适应CPAP的治疗。CPAP使用过程中必须有监测手段评价疗效，一般是通过多导睡眠呼吸监测仪来判断CPAP治疗是否有效CPAP开始治疗的前几周需要随访确定患者是否能正确使用呼吸机、所设的压力是否合适、呼吸机的模式是否正确CPAP治疗后需要长期随访，每年定期检查面罩、加热湿化器、呼吸机的功能以及使用过程中的其他问题定期对使用CPAP治疗的OSAHS患者进行疗效评价，观察其白天嗜睡是否改善、夜间有无打鼾等，并根据病情合理调节呼吸机的压力注意观察治疗并发症和不良反应建议患者在医院治疗观察2-3天，专门的技术人员进行跟踪监测持续气道正压通气的副作用及处理措施副作用处理措施漏气、结膜炎、不适感、噪音选择合适的面罩及固定方式，心理疏导皮肤压痕避免头带过紧，或更换为其他类型的面罩或使用皮肤保护敷料口干使用下颌托，或使用加温湿化或使用全面罩，或换用较低压力的CPAP[，或其他类型的呼吸机流涎检查有无充血，及时给与治疗面罩幽闭恐惧心理疏导或使用鼻枕面罩移位设置低压报警或增加治疗压力鼻塞、充血经鼻吸入糖皮质激素，若存在过敏因素，使用抗组胺药物，夜间使用局部输血管剂，鼻腔内滴入生理盐水，加温湿化或更换面罩类型鼻鼻腔内滴入生理盐水，加温湿化或更换面罩类型疼痛加温湿化鼻炎、流涕鼻吸入异丙托溴胺压力不能耐受更改机型，重新设置RAMP，降低治疗压力或改变治疗方式（减肥、侧卧、抬高枕头）腹胀使用BiPAP，PR-PAP呼吸机或降低治疗压力，释放正压通气注：BiPAP双水平正压通气，PR-PAP压力释放正压通气治疗失败原因分析及对策1、治疗前针对患者的教育不充分，患者对OSAHS的预后风险及治疗意义缺乏足够认识。2、CPAP治疗模式或鼻面罩选择不适当。合理的CPAP治疗模式、舒适的鼻面罩是CPAP治疗至关重要的两个环节。CPAP治疗模式的选择应遵循相关适应症范围。临床工作中，医务工作者往往仅重视前者忽略后者。实际工作中应及时调整来连接方式，对于使用鼻面罩后感觉呼吸阻力或鼻腔压力过大而不能耐受的患者，可利用延迟设置或改用BiPAP模式。3、CPAP压力设定不恰当或气流不同步。设定合适的CPAP参数值是治疗成功的根本保证，理想的压力水平能够防止在各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸紊乱事件。BiPAP治疗时，由于所用机型因同步触发灵敏度差或故障使患者感到气流不同步时也可导致治疗失败，此时应换同步触发灵敏度佳的机型。4、应用CPAP治疗后出现不适或相关不良反应未能得到及时纠正。5、其他：诊断是否正确，患者是否合并其他睡眠障碍性疾病或鼻部疾病；CPAP机操作不熟练或错误；或在治疗过程中经常饮酒等都可能导致CPAP疗效降低或治疗失败。特殊OSAHS患者的CPAP治疗1、上牙完全脱落：鼻面罩的下部有赖于上牙弓的支持，才能防止漏气。上牙全部脱落者最好在镶牙或戴假牙后使用CPAP治疗机以解决漏气问题。2、中枢性睡眠呼吸暂停：在所有睡眠呼吸暂停患者中中枢性睡眠呼吸暂停患者不足10%，且多与OSAHS共存，CPAP治疗也有效，日间PaCO2不高者，适合应用CPAP，白天有CO2潴留的低通气患者，应用BiPAP呼吸机有利于减轻呼吸功，消除CO2潴留。慢性心力衰竭合并的中枢性呼吸暂停患者海可选用ASV。3、甲状腺功能减退者：一般在口服甲状腺素之前可先行CPAP治疗减轻缺氧、改善心功能，防止应用激素替代治疗时机体耗氧增加，而呼吸暂停引起的跌氧血症加重靶器官的损伤。甲状腺激素水平达到正常后，再