手足口病救治课件

手足口病的救治儿科莫宗举概况

手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。发病机理目前发病机理不清楚，可能与以下有关:1病毒直接损伤神经原细胞2全身炎症反应3神经系统受累—交感神经兴奋—儿茶酚氨升高—神经源性肺水肿，循环衰竭4其他病理1脑水肿：神经细胞变性、坏死；单核巨嗜细胞浸润胶、质结节、套袖现象、脑干脑炎。2肺淤血：血性水肿、出血、无细胞成分渗出，为继发性改变。3淋巴结增生，肿大：淋巴细胞凋亡，免疫功能受损。

临床表现普通病例重症病例重型重症病例危重型普通病例临床表现急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部等出现斑丘疹、疱疹，皮疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少，不疼、不痒。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位仅表现为斑丘疹。

普通病例临床表现重症病例的重型临床表现眼球异常运动（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、瞳孔对光反射迟钝、不等大；共济失调；肢体无力或急性弛缓性麻痹；脑膜刺激征阳性、腱反射增强、减弱或消失；外周血白细胞升高、血糖升高。重症病例危重型的临床表现频繁抽搐、昏迷、脑疝；呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音。循环系统表现：面色苍灰、出冷汗；四肢发凉、指(趾)发绀、皮肤花纹、毛细血管再充盈时间延长＞3秒；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

交感神经兴奋的临床表现

面色苍白、血压升高（大于120mgHg）、与体温不成比例的心率增快(心率≥150次/分，可达200次/分以上)

、全身出冷汗、肢体颤抖、四肢发凉，指(趾)发绀、皮肤花纹、毛细血管再充盈时间延长＞3秒、高血糖等。实验室检查1．血常规一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高；多核大于单核。2．血生化检查部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高；3.血气分析

呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。

实验室检查

4．脑脊液检查外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可大于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。5．病原学检查特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒；6．血清学检查特异性肠道病毒如EV71抗体检测阳性等。诊断标准(二)临床分类。1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。诊断标准2）危重型：出现下列情况之一者①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。③休克等循环功能不全表现。Pandemic(H1N1)2009

流行及救治概况

不典型病例诊断问题

皮疹不典型极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。目前缺乏供临床使用的快速诊断试剂诊断与临床处理分开。鉴别诊断其他儿童发疹性疾病与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。鉴别诊断脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。重症病例早期识别年龄3岁以下的患者。1持续高热不退。2精神差、呕吐、易惊、肢体抖动，肢体无力。3呼吸、心率增快。4出冷汗、末梢循环不良。5高血压或低血压。6外周血白细胞计数明显增高。7高血糖。（一）普通病例1、一般治疗：注意隔离。清淡饮食。口腔和皮肤护理。2、对症处理：发热的处理：以物理降温为主，多饮水，必要时给予小剂量退热剂如布洛芬等。切忌应用大剂量退热剂造成体温不升使病情加重，尽量避免应用可引起大量发汗的退热药物。（二）重症病例1、神经系统受累治疗（1）控制颅内高压：

限制液量：60-80ml/kg.d。

20%甘露醇：患儿出现惊厥、肌阵孪、精神差、呕吐等脑炎、脑膜炎时应用。一般为0.5-1.0g/kg.次，每4-8小时一次，必要时加用速尿。

10%甘油果糖：0.5-1.0g/kg.次，每4-8小时一次，快速滴注。危重病例可与甘露醇交替使用，3-4小时使用1次。白蛋白：0.4g/kg.次，常与利尿剂合用。（2）激素的应用：早期不主张应用。足量短程应用：甲基泼尼松龙1-2mg/kg.d，重症病例10-20mg/kg.d。（二）重症病例（4）其他对症治疗：降温：镇静：止惊：安定、咪达唑仑、苯巴比妥等（5）监护（二）重症病例2、呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）开放两条静脉通道，监护。（3）机械通气的应用。机械通气指征为：1）呼吸急促、减慢或节律改变；2）气道分泌物呈淡红色或血性；3）短期内肺部出现湿性啰音；4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；6）频繁抽搐伴深度昏迷；7）面色苍白、紫绀；血压下降。（二）重症病例（3）机械通气的应用。撤机指征。1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；2）氧合指数（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好转；3）意识状态好转；4）循环稳定；5）无其他威胁生命的并发症。（二）重症病例（6）药物应用：1)皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量50-75μg/kg，维持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超过72小时。2)血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普钠0.5-5μg/（kg·min），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。3)如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（5-15μg/kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）、肾上腺素（0.05-2μg/kg·m