慢阻肺稳定期的药物治疗课件

慢阻肺稳定期的药物治疗

中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance

COPD的治疗目标

----2016GOLD减轻症状改善健康状况改善运动能力预防疾病进展降低

病死率预防和治疗急性加重减轻

症状降低

风险远期目标近期目标中国哮喘联盟ChinaAsthmaAllianceGlobalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2016)氧疗COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学及精神状态均有益处一般经鼻导管吸氧，流量1-2L/min,>15h/d

长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应征为：PaO2<50mmHg或SaO2<88%，有或没有高碳酸血症PaO2在50-60mmHg或SaO2<89%，并有肺动脉高压、

心衰水肿或红细胞增多症（红细胞压积>55%）中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance康复治疗的内容中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance呼吸生理治疗全身性运动：步行、爬楼、踏车呼吸肌训练：腹式呼吸锻炼等肌肉训练帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施营养支持教育

精神治疗体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多CO2主要内容2015GOLD的管理目标慢阻肺稳定期的药物治疗中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance稳定期治疗药物分类中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance抗胆碱能制剂

短效抗胆碱能制剂

长效抗胆碱能制剂β2-受体激动剂

短效β2-受体激动剂

长效β2-受体激动剂短效β2-受体激动剂与抗胆碱能制剂在一个吸入装置中联用长效β2-受体激动剂与抗胆碱能制剂在一个吸入装置中联用甲基黄嘌呤类吸入糖皮质激素类长效β2-受体激动剂与激素在一个吸入装置中联用全身用药的激素磷酸二酯酶-4抑制剂恰当的药物治疗能减少症状、减少急性加重的频率和严重程度、改善健康状况和运动耐量根据病情严重程度和急性加重风险个体化用药GOLD2015推荐患者首选可选其他可选ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABA茶碱SABA+（或）SAMACLAMA或ICS+LABALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂茶碱SABA+（或）SAMADLAMA和/或ICS+LABALAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂茶碱SABA+（或）SAMA羧甲司坦中国哮喘联盟ChinaAsthmaAllianceGlobalstrategyforthediagnosis,

management,

andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2015)如何看待药物治疗在慢阻肺治疗中的作用中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量支气管舒张剂中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance支气管舒张剂松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制慢阻肺症状的主要治疗措施（A类证据）支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的自然病程（B类证据）短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance支气管舒张剂茶碱类吸入抗胆碱能药物β2-受体激动剂LAMA+LABAICS/LABA异丙托溴铵噻托溴铵短效长效吸入长效口服氟替卡松/沙美特罗布地奈德/福莫特罗丙酸倍氯米松/福莫特罗支气管舒张剂中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance疗效好，副作用少与口服相比，吸入剂副作用少，因此多首选吸入治疗吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好（A类证据）与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用治疗基础用药短效抗胆碱能药物中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance非选择性M-R拮抗剂十余分钟，30-90分钟达高峰6-8小时，长于β2-受体激动剂2-4喷（20μg/喷），每天3-4次口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）气雾剂异丙托溴铵有何副作用名称现有剂型在慢阻肺中的应用起效时间药效持续时间作用机制如何使用抗胆碱能药物在COPD的作用阻力∝1/半径4

组胺半胱氨酰白三烯前列腺素D2迷走神经乙酰胆碱抗胆碱能药物胆碱能“张力”Β2激动剂中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance噻托溴铵—长效抗胆碱药的药理作用机制M3介导Ach，使支气管收缩，粘液分泌增多副交感神经节乙酰胆碱直接扩张支气管气道平滑肌烟碱受体(+)M1-受体(+)M2-受体

(–)M3-受体

(+)M1起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张噻托溴铵选择性阻断M1、M3受体TinaKoumis，NewDrug，2005：27:377-392PeterJ.Barnes，CHEST2000;117:63S–66S中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance噻托溴铵的临床应用持续改善肺功能、提高运动耐量减轻症状、改善健康生活质量减少急性加重，肺炎风险更低一天一次、使用方便、依从性高中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance常作为“救急”药物，按需使用短效β2-受体激动剂中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance数分钟，15-30min达高峰4-6小时1-2喷（100μg/喷，不超过8-12喷/24h）肌肉震颤，心动过速气雾剂、片剂沙丁胺醇、特布他林现有剂型名称在慢阻肺中的应用药效持续时间如何使用起效时间有何副作用规律使用，药效不会减低（A类证据）长效β2-受体激动剂中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance3-5min12小时以上4.5-9μg，每日2次干粉剂福莫特罗现有剂型名称在慢阻肺中的应用药效持续时间如何使用起效时间β2-受体激动剂注意事项高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等慢阻肺患者使用可有一过性PaO2下降可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance影响茶碱代谢的因素老年人持续发热心功能不全肝功能损害药物：大环内酯类，喹诺酮类，西咪替丁，口服避孕药等中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance吸烟饮酒药物：抗惊厥药，利福平等血药浓度血药浓度支气管舒张剂的联合应用联合应用：不同药理机制和不同作用时间增加支气管舒张的程度减少药物副作用与各自单用相比，联合应用抗胆碱药物和β2-受体激动剂可使FEV1获得更大、更持久的改善（A类证据）中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance吸入糖皮质激素中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance适应症评价长期规律吸入不能改善慢阻肺患者肺功能的进行性下降有适应征的患者，长期吸入激素可减少急性加重，改善生

活质量（A类证据）

但突然中断吸入激素治疗，一些患者会导致急性加重适合于FEV1<50%预计值（Ⅲ级和Ⅳ级）并且有临床症状及

反复加重的患者（A类证据）其他药物治疗疫苗祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂免疫调节剂镇咳药抗生素中药中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance抗氧化剂与免疫调节剂慢阻肺气道炎症使氧化负荷加重，加重慢阻肺的病理生理变化研究显示，使用抗氧化剂，可以降低慢阻肺反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者（B类证据）中国哮喘联盟ChinaAsthmaAlliance免疫调节剂对降低慢阻肺急性加重严重程度，减少急性加重频率可能具有一定的作用但其长期效果尚未得到证实，因此目