血液净化治疗

血液净化治疗Blood

Purification

概述

血液净化机制

连续性血液净化治疗

概述

血液净化机制

连续性血液净化治疗

定义

血液净化：

通过体外技术清除体内过多的

水分及血中代谢废物、毒物、

自身抗体、

免疫复合物等致病物质，同时补充人体所

需的电解质和碱基，

以维持机体水、

电解

质和酸碱平衡。

血液净化模式

血透

血滤

透析滤过

血浆置换

血液灌流

全血/血浆吸附

腹透ARF

应用血液透析(IHD)ARF

应用腹膜透析(PD)

血液净化历史19431946Scribner

等

提

出

CRRT

(

continuous

renal

replacement

therapy

，CRRT)概念Kramer

等首次应用连续性动静脉血液滤过(CAVH)

治疗一例对利尿剂抵抗的水肿患者。利用动静脉之间

的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从

而达到清除水分与溶质的目的。至此，肾脏替代治疗开始由间歇转为持续，由透析转为超滤，强化了调整水盐代谢的功能。196019771979年，

Bambauer-Bishoff提出CVVH，并逐渐取代CAVH。

1984年，

Geronemus首先应用纤维膜中空透析器进行CAVHD。

1987年，

Uldall提出CVVHD，能更多地清除小分子物质。在CAVH的基础上发展起来CAVHDF,

不仅增加了对小分子物质

的清除率，还能有效地清除大中分子物质，

使溶质清除率增加

40%。

1992年，

Grootendorst等研究显示，如果持续进行CVVH，每天输入置换液>50L，能使血浆细胞因子水平降低，称之为高容

量血液滤过(HVHF)。

1998年，

Tetta等提出连续性血浆滤过吸附(CPFA)。

1980年，

Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)

。

概述

血液净化机制

连续性血液净化治疗

弥散

Diffusion

对流

Convection

吸附

Adsorption

分离

Separation

水分清除(超滤)

溶质清除红细胞

白蛋白，

常作为

大分子蛋白质的代表电解质

半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子半径小于筛孔的物质可通过它。透析—一种溶液通过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程半透膜中分子物质，如

b2-微球蛋白水分子可自由

通透

弥散

Diffusion物理学原理细菌弥散是溶液中所有分子随机运动的结果(布朗Brownian运动)。依赖膜两侧的浓度差，

由高浓度向底浓度移动达到动态平衡结束阶段:相同的物质浓度开始阶段:不同的物质浓度驱动力：化学浓度差时间

与分子大小、膜孔通透性、膜两侧物质浓度差

及膜面积有关。

对血液中小分子溶质(BUN、Cr等)

清除效果

好于大分子溶质(细胞因子等)

，因为血液中

小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，同样

的膜对小分子溶质阻力小弥散清除率中空纤维束透析液流出端透析液在中空纤维外流动，

血液在中空纤维内逆向流动。2017/5/16透析器溶质通过中

空毛细纤维透析液流入端血液流出端壁进行转运血液流入端血液透析流程图输回病人血液流出病人血液清洁透析液废透析液透析器抗凝血泵

对流

Convection

人的肾小球以对流清除溶质和水分

溶质的清除量：静水压差、半透膜对水的通

透性(超滤系数)、半透膜对溶质的通透性

(筛系数)对流血液滤过(HF)

溶质吸附在滤器膜的表面、或灌流器中的活

性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果

应用于血液灌流模式中

吸附

Adsorption活性炭阳离子交换树脂多粘菌素聚乙烯亚胺包被大孔珠聚丙烯酰胺多孔珠胆红素、药物钾离子内毒素、细胞因子低分子量毒素脂蛋白

对某些溶质或特定溶质起作用

与溶质浓度关系不大

与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积

有关吸附的清除率

利用孔径较大的半透膜，将血浆与血细胞

分离，血细胞回输体内。

血浆置换

血浆分离吸附

分离

Separation血浆置换(PE)(血浆、白蛋白、

代血浆等)500

5000

50000弥散吸附对流分子量

水分清除(超滤)

渗透：

渗透压差

对流：

静水压差

概述

血液净化机制

连续性血液净化治疗

连续性血液净化(Continuous

Blood

Purification,

CBP)

，包括所有缓慢、

连续性清除溶质和水分，对脏器功能起

支持作用的的血液净化技术。连续性血液净化疗法

特点

持续的血液净化→治疗时间(24hr)

缓慢的血液净化

尽可能地模仿肾脏功能肾脏支持治疗的指征是：营养补充

充血性心衰时清除液体败血症时调节细胞因子ARDS时改善呼吸功能多脏器衰竭时调节液体平衡肾脏替代治疗的指征是：

危胁生命的指征

高钾血症

酸中毒

肺水肿

尿毒症合并症

控制溶质水平

清除过度容量负荷

调节电解质与酸碱平衡不单纯是肾替代治疗--连续性血液净化治疗(CRRT

CBP)

强大的净化效应:

多种原理清除溶质(弥散、对流、吸附)

，

能清除大量炎症介质

24h连续清除，代谢废物的清除量明显增加。CBP的优点

缓慢、持续的血液净化

血流量小：

维持稳定的体重和循环血容量，避免发生低血压和心排血量降低,

维持肾灌注量，促进肾功能恢复。

内环境影响小：缓慢纠正酸碱失衡、电解质紊乱。

调节温度平衡

治疗脑水肿、顽固性全身水肿：间歇性血液透析治

疗(IHD)

易导致失衡综合征，加重脑水肿，颅内压升高，

脑灌注压下降，甚至发生脑疝死亡。有脑水肿或具有脑水肿

高危因素的患者,IHD是绝对禁忌证。

营养补充

CBP为营养治疗准备了“空间”和“时间”

控制代谢产物水平，代谢性酸中毒和血磷中心ICU外科ICU肺科ICU心内ICU胸外科ICU脑外科ICU神经内科肾移植病房中医科老年科消化科泌尿外科血液科骨科CBP涉及学科领域(2010年1-9月)2010年1-9月CRRT

累计共1115人次内分泌 CRF合并各种危重并发症

SAP

急性肾衰竭

呼吸衰竭

心衰

冠心病

MODS

感染性休克

肾移植术后

重症肺炎

中毒

挤压综合症

高钾代谢性酸中毒

肝肾综合症

多发伤脑外伤

脑血管意外

产科手术后并发症

SLE

TTP

重症肌无力、格林巴利综合症

乳酸性酸中毒CBP涉及疾病领域(

2010年1-9月)

CBP用于治疗复杂性ARF的适应症

重症脑外伤

脑外伤手术患者

急性肝功能衰竭患者这些患者时常伴有脑水肿，CBP治疗是良

好的适应症CBP的实现

血管通路

CBP机

滤器

置换液

抗凝CBP治疗的血管通路CBP滤器组成原则：应根据人体细胞外液电解质成分，再

加上缓冲液进行配制，使其所含电解质

与血浆电解质基本一致。

成分种类

成分浓度

pH值

渗透压①维持血液在血管通路和透析器中的流动状态，保

证血液净化的顺利实施②避免体外循环凝血而引起的血液丢失③预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓

栓塞性疾病④防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，

提高血液净化的生物相容性合理选择血液净化的抗凝治疗方案，是提高血液

净化治疗质量的重要环节血液净化抗凝治疗的目的抗凝方式

肝素：方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中

和；

出血发生率高，血小板减少。

低分子肝素：出血危险小；半衰期长，鱼

精蛋白不能中和

无抗凝剂：活动性出血

局部枸橼酸钠抗凝：枸橼酸钠通过络合钙

抗凝③能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂

量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；④费用较高；⑤辅助治疗手段，而不是根治病因的治疗。血液净化的缺点①需要抗凝；②可能丢失有益物质；小结

血