危重患者的营养支持与监测

危重患者的营养支持与监测1.患者，男性70岁，因胃癌术后发生肠瘘禁食禁饮1月余2.每日予以卡文营养液输注，外加脂肪乳和糖水营养支持3.患者转入我院前一天，出现眼球震颤等表现，意识淡漠逐渐昏迷病例磁共振轴位弥散加权成像(DWI)显示在尾状核(红色箭头所示)、丘脑(绿色箭头所示)以及岛叶皮质(蓝色箭头所示)呈双侧对称的高信号强度。病例该病主要的病因是什么？如何避免？解决方法？韦尼克脑病(Wernicke

encephalopathy)患者昏迷的原因？诊断？病例一、应激状态下的营养代谢变化✓在人类医学史上,多少个世纪来就盼望着通过静脉给病人以营养。✓在过去的年代中,大量的危重病人因不能经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变的本身,而是死于营养障碍。✓营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制,最终死于多器官功能衰竭.✓创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加50－150％。✓由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。✓当病人的体重急速下降达到35－40％时，病死率可近于100％。✓在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。✓机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。✓在危重病人治疗的初期，主要是纠正水、电解质与酸碱平衡的紊乱，补充血容量，降低肾素－血管紧张素－醛固酮的活动，使潴留于机体内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素／胰高血糖素的比例。✓特别要重视控制感染。✓根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当的能量及蛋白质。其目的是防止机体过度的消耗，待病情稳定，一般在48小时左右再根据营养测定的结果，按病人的营养需要补给能量。三、临床营养状况的评价营养不良主要有三类1、蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性营养不良)2、蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦)3、混合性营养不良当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症,主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常,临床上常易忽视。通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。蛋白质营养不良由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降,肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围，呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。蛋白质-能量营养不良由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良,骨个肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损,感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况.混合性营养不良营养评价的方法1.体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起.但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下:实际体重/既往体重结果无营养不良>90%轻度营养不良80-90%中度营养不良60-80%重度营养不良<60%2、机体脂肪储存的测定测定上肢皮下脂肪厚度，(TricepsSkin-foldthickness，

TSF)TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)

夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。机体没有作为能源存在的蛋白质，蛋白质的消耗即细胞功能的破坏。3、机体蛋白质状态的测定(1)上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测定MAC测量部位与TSF同AMC=MAC-TSF×0.314正常值20.2cm，女性18.6cm3、机体蛋白质状态的测定(2)肌酐身高指数(CreatinineHeight

Index，CHI)肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中,肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09,营养不良时为0.5.实测24小时尿肌酐量CHI(%)=

──────────×100标准体重尿肌酐量(标准体重尿肌酐量要查专用表)(3)血清白蛋白:正常为3.5-5.0/dl。(4)转铁蛋白(Transferrin):转铁蛋白能精确，可靠和更早(其半衰期平均8.8天，而白蛋白为20天)地反映营养状态。它可通过放免法直接测定。正常值为250-300mg/dl，小于30mg/dl时预后不良。常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。氮平衡=24小时摄入氮-24小时总氮丢失量(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25;24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮，每

排便一次加1g。4、氮平衡试验方法是用同位素稀释法测定机体总的可交换钾(Ke)。BCM=Ke×8.33。研究证明Ke与细胞内液相关，而机体总的可交换钠(Nae)与细胞外液相关，Nae与Ke的比值反映BCM在机体组成中所占比重。正常情况下Nae/Ke男性为0.85，女性为1.0。如>1.22为营养不良。5、机体细胞总体(Body

Cell

Mass

)(1)淋巴细胞计数:正常2000/mm3，营养不良时减少。(2)细胞免疫皮肤试验:常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml皮内注射，观察24小时，红肿区

>5mm为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应6、机体免疫状态的测定:轻微中等严重体重下降(

%)<10%10-20%>20%血清白蛋白(mg/dl)>3.52.5-3.5<2.5转铁蛋白(mg/dl

)>200125-200<125总淋巴细胞>1200800-1200<800临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养与肠外营养，选择的依据是:1、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。临床营养支持方法临床营养支持方法临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养与肠外营养，选择的依据是:3、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患(如感染)也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。

4、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。机体状态代谢增加1)体温升高(>37℃，升高一度)增加12%2)严重感染/脓毒血症增加10-30%3)大范围手术(新近)增加10-30%4)骨折/创伤增加10-30%5)烧伤增加50-150%6)呼吸窘迫征增加20%危重病人所需要加上的临床校正系数:重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，20

~

25

kcal/kg•d

(84~105kJ/kg•day)被认为是多数病人能够实现的能量供给目标。但低热量营养供给的时间稍长后,所产生的负平衡将增加并发症的发生率，所以在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，至30~35

kcal/kg•d

(125~146kJ/kg•day)。危重病人能量补充原则营养支持的应用程序营养支持的途径肠外营养

肠内营养肠内营养口服营养支持途径肠内营

养肠造瘘胃造瘘鼻肠鼻胃选择合适的喂养途径管饲喂养预测是否＞6周胃造口术

(PEG

)是否高度误吸风险是否高度误吸风险肠造口术(PEJ

)鼻胃(肠)管饲否胃肠造口术鼻肠管饲鼻胃管饲是是是否否是无经口进食(能摄入80%以上的营养)肠外营养

特殊疾病配方中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重患者肠内营养决策流程图胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？肠内营养消化吸收是否正常整蛋白配方预消化配方否

有否是肠内营养的禁忌症1)短肠综合症：空肠<1m、回肠<1.5m，且没有回盲办.2)胃肠道的机械性梗阻。3)持久的肠麻痹。4)严重腹泻。5)难治性呕吐。6)严重小肠结肠炎。7)急性胰腺炎

8)EN后严重腹胀，返流9)EN后胃潴留>20010)增加腹部并发症风险肠内营养的禁忌症肠外营养TPN(TotalParenteral

Nutretion)即"完全胃肠外营养"，亦称为"人工胃肠"(Artificial

Gut)，所谓的"静脉高营养"

一词已不用。因强调过高的营养和营养不良一样,可对机体产生一系列的不良反应。完全胃肠外营养TPN的适应症凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人都可以成为TPN的适应症。具体情况如下：1、肠瘘2、肠梗阻3、短肠综合症:手术切除70%以上小肠的病人在术后均使用TPN,如果切除达到80%以上者,则要终生应用TPN技术维持生命.TPN的适应症凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人都可以成为TPN的适应症。具体情况如下：4、腹腔及腹膜后的化脓感染5、炎性肠道疾病:口炎性腹泻,广泛的克隆氏病,严重的放射性肠炎,小肠及大肠的炎性疾病.各种原因引起的严重腹泻.顽固性的呕吐.6、严重外伤，复合伤,多发性的创伤,大型手术后,烧伤7、营养不良病人的术前准备及术后支持8、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁10、肝、肾功能衰竭11、应用呼吸机的病人12、中,重型的胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎.13、不能进食同时伴有MOF的病人.TPN应当提供足量所有的营养成份,并且和普通食物尽可能相同的比例.因此,包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,维生素,电解质,微量元素和水.1、足够的热量，其数量决定于病人的基础代谢及病情的需要，基础需要可根据下列公式计算。(注此公式仅用于计算健康人的基础能量消耗BEE

)①Harris-Benedict公式:(W:体重Kg;H:体高cm;A:年龄岁)BEE(男)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755ABEE(女)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A(BEE单位:Kcal/day.)TPN过程中的临床观察及生化检查全身情况:呼吸循环体温脉搏体重及营养状况的测定液体出入量血栓性静脉炎导管位置及插管部位的观察输液速度及输液泵胆囊B超生化监测:根据病情是否稳定，监测可1-2次/日或1-2次/周每日查血:钠钾氯肌酐血糖血清脂肪廓清情况每周查血:肝功能全项血脂Ca

Mg

P血小板血常规凝血试验血气分析全身营养状态评价不定期查:血清氨基酸谱、必需脂肪酸及血氨改善患者的免疫功能无疑首先需要控制、消除原发病，在此基础上以求调节免疫功能。当前，可将免疫功能概括为三个方面：一是细胞的防御功能二是局部或全身的炎症反应三是肠黏膜屏障功能免疫营养：是在原标准配方的基础上增加某些营养物，促进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等。提供Gln还可增强淋巴细胞功能，增加分泌型抗体IgA的产生，进而增强肠黏膜的屏障功能，阻止肠道细菌经肠黏膜侵入。谷氨酰胺(glutamin，Gln)：是小肠黏膜细胞、内皮细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等的必要营养素。1、谷氨酰胺✓谷氨酰胺是免疫细胞增殖重要能量来源✓免疫细胞对谷氨酰胺的利用大于葡萄糖✓通过刺激T细胞释放IL-2促进T细胞的增殖✓刺激巨噬细胞分泌免疫重要调节因子IL-1✓生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞增殖和保持正常免疫功能的前提✓补充谷氨酰胺能提高免疫功能，从而有利于改善患者的预后✓谷氨酰胺的补充将明显改善分解代谢患者的临床预后。✓谷氨酰胺的溶解性、稳定性差，普通氨基酸溶液中难加入谷氨酰胺✓谷氨酰胺与其他氨基酸结合生成双肽，如丙胺酰-谷氨酰胺(力肽)2、精氨酸在应激及某些疾病状态下，称为条件必需氨基酸。作用机制：免疫防御和免疫调节作用：改善T细胞功能、增强巨噬细胞的杀伤作用。维持和保护肠道黏膜功能：减少肠道细菌移位。改善蛋白质代谢：缓解负氮平衡，促进蛋白质合成。强化EN和