感染性心内膜炎课件

感染性心内膜炎护理查房目标13了解病因及发病机制熟悉辅助检查和治疗要点4掌握护理诊断和护理措施掌握临床表现2病例介绍患者既往有梅毒病史，查梅毒抗体（+），听诊可闻及心脏杂音，查心电图示：窦性心律，正常心电图。心脏彩超示：1、主动脉瓣体肥厚、粘连，赘生物形成（感染性心内膜炎可能）2、主动脉瓣轻度狭窄并重度返流3、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣微量返流4、肺动脉明显扩张并轻度肺动脉高压；5、微量心包积液。查CT示：心包少量积液，心影增大，肺动脉增粗。概述

感染性心内膜炎可分为急性和亚急性，亚急性病例至少占2/3以上。概述急性感染性心内膜炎①中毒症状明显；②病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；③感染迁移多见④病原体主要为金黄色葡萄球菌亚急性感染性心内膜炎①中毒症状轻②病程数周至数月③感染迁移少见④病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎的特征与区别：分类自体瓣膜心内膜炎：主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌所致。人工瓣膜心内膜炎：发生于人工瓣膜置换术后60天以内为早期人工瓣膜炎，60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎。静脉药瘾者心内膜炎：多见于年轻男性，致病菌常来源于皮肤，药物污染所致者少见。金黄色葡萄球菌为主要致病菌。病因与发病机制发病相关因素：血流动力学因素：赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游，高速射流冲击导致相应部位的局部损伤，易于感染。非细菌性血栓性心内膜病变短暂性菌血症细菌感染无菌性赘生物临床表现（1）发热：最常见的症状。起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。可有弛张热，一般不超过39℃，午后和晚上高热，常伴有头痛、背痛和肌肉关节痛。（2）心脏杂音：绝大多数病人有病理性杂音，可有基础心脏病和（或）心内膜导致瓣膜损害。临床表现（3）周围体征：①瘀点：可出现在任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见；②指（趾）甲下线状出血；③Osler结节：在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；④Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色；⑤Janeway损害：为手掌和足底处直径1~4cm的无痛性出血斑。指甲下线状出血Janeway损害Roth斑Osler结节周围体征临床表现（4）动脉栓塞：可发生于机体的任何部位，常见于脑、心、脾、肺、肾、肠系膜和四肢。（5）感染的非特异性症状：如贫血、脾大等，部分病人可见杵状指（趾）。临床表现（6）并发症：①心脏并发症：心力衰竭为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，以主动脉瓣受损病人最多见。其次可见心肌脓肿、急性心肌梗死、心肌炎和化脓性心包炎等。②细菌性动脉瘤：受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。③迁移性脓肿：常发生于肝、脾、骨髓和神经系统。④神经系统并发症：病人可有脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎等不同神经系统受累表现。⑤肾脏并发症：大多数病人有肾损害，包括肾动脉栓塞和肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿等。辅助检查4、免疫性检查：病人可有高丙种球蛋白血症、出现循环中免疫复合物。病程超过6周以上可检出类风湿因子阳性。5、超声心电图：经胸超声可诊断出50%~75%的赘生物，经食管超声可检出＜5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。6、其他X线检查可了解心脏外形、肺部表现等。心电图可发现心律失常。诊断要点主要诊断标准：①2次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌；②超声心电图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全次要诊断标准：①基础心脏病或静脉滥用药物史；②发热，体温≧38℃；③血管征象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结节瘀点以及Janeway损害；④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth班及类风湿因子阳性；⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准；⑥超声心电图发现符合感染性新内膜谈，但不符合主要诊断标准。诊断要点符合2项主要诊断标准1项主要诊断标准和3项次要诊断标准5项次要诊断标准感染性心内膜炎治疗要点（一）抗微生物药物治疗原则1、早期、大剂量、长疗程地应用杀菌性抗生素；2、达到体外有效杀菌浓度的4~8倍以上3、疗程至少6~8周4、选用针对大多数链球菌的抗生素5、已培养出病原微生物时，应根据药物敏感试验结果选择用药。治疗要点（二）药物选择首选药物：青霉素联合用药：以增强杀菌能力，如氨苄西林、万古霉素、庆大霉素或阿米卡星等，真菌感染者选两性霉素B。（三）手术治疗对抗生素治疗无效、严重心内并发症者应考虑手术治疗。护理诊断及护理措施1、体温过高：与感染有关（1）观察体温及皮肤黏膜变化：动态监测体温变化情况，判断病情进展及治疗效果。评估病人有无皮肤瘀点、指（趾）甲下线状出血、Osler结节和Janeways损害等及消退情况。（2）正确采集血标本：对于未开始治疗的亚急性感染性心内膜炎的病人应在第一日每隔1小时采血1次，共3次。已用过抗生素的病人，应停药2~7天后采血。每次取静脉血10~20ml，作需氧和厌氧培养，至少应培养3周。护理诊断及护理措施2、潜在并发症：栓塞（1）心脏超声可见巨大赘生物的病人应绝对卧床休息。（2）观察病人有无栓塞征象，重点观察瞳孔、神志、肢体活动及皮肤温度等。

肺栓塞：胸痛、气急、发绀和咳血等症状。

肾栓塞：腰痛、血尿等。

脑栓塞：神志和精神改变、失语和吞咽困