急性呼吸窘迫综合课件

急性呼吸窘迫综合征病人

的护理查房合肥市二院汪璇内容提纲1.病史介绍2.疾病概述3.诊断与治疗4.护理诊断5.护理计划与措施6.转科或出院指导病史介绍辅助检查心脏彩超：三尖瓣关闭不全EKG示：T波变化胸片CT示：考虑ARDS的可能血气分析示：PO219mmHg；PCO239.5mmHg痰液培养：提示霉菌存在，且菌丝生长大便培养：大量霉菌孢子。病史介绍入院诊断：1.重症肺炎。2.急性呼吸窘迫综合征疾病概述急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。这种临床症候群命名为“急性呼吸窘迫综合征”。同时认为，急性肺损伤（acutelunginjury，ALI）和ARDS是这种综合征的两个发展阶段，早期表现为ALI，而ARDS是为最严重阶段。诊断2000年中华医学会通过了急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案):(1)有发病的高危因素;(2)急性起病,呼吸促和(或)呼吸窘迫;(3)低氧血症,PaO2/FiO2≤200mmHg(1mmHg=01133kPa);(4)胸部X线检查两肺浸润阴影;(5)肺毛细血管锲压(PCWP)≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。凡符合以上五项可诊断为ARDS。临床表现起病多急骤,典型临床经过可分4期:1．损伤期:在损伤后4～6ｈ以原发病表现为主,呼吸可增快,但无典型呼吸窘迫。Ｘ线胸片无阳性发现。2．相对稳定期:在损伤后6～48ｈ,经积极救治,循环稳定。而逐渐出现呼吸困难、频率加快、低氧血症、过度通气、PaCO2降低,肺体征不明显、Ｘ线胸片可见肺纹理增多、模糊和网状浸润影,提示肺血管周围液体积骤增多和间质性水肿。

ARDS是重症监护病房(ICU)的常见危重症,病情凶险,临床死亡率高达50%-70%,护理人员应及时观察病情,积极配合治疗,并予精心护理是降低死亡率的关键.治疗（一）呼吸支持治疗1.氧疗纠正缺氧。可采用经面罩持续气道正压（CPAP）吸氧，但大多需要借助机械通气吸入氧气。一般认为FiO2＞0.6，PaO2仍＜8KPa（60mmHg），SaO2＜90%时，应对患者采用呼气末正压通气PEEP为主的综合治疗。2.机械通气呼气末正压通气PEEP改善ARDS的呼吸功能，主要通过其呼气末正压使陷闭的支气管和闭合的肺泡张开，提高功能残气量。（二）维持适宜血容量，消除肺水肿。（三）肾上腺皮质激素的应用。（四）纠正酸碱和电解质的紊乱。（五）补充营养。高热量、高蛋白。高脂低盐饮食.（六）积极治疗原发病。他有保护毛细血管内皮细胞，防止白细胞、血小板聚集和黏附管壁形成微血栓。ARDS伴有败血症或严重呼吸道感染忌用激素低盐饮食，增加饮食中的蛋白含量，可提高血浆的胶体渗透压，利于肺间质水分回吸收，减轻肺水肿护理诊断①低效型呼吸型态；②气体交换受损；③心输出量减少；④潜在并发症--气压伤；⑤有皮肤完整性受损的危险；⑥有口腔粘膜改变的危险；⑦潜在并发症--水、电解质平衡紊乱；⑧焦虑。一、低效型呼吸型态

肺泡Ⅱ型细胞损伤，水肿、肺顺应性降低。疲乏或无力。相关因素一、低效型呼吸型态患儿能维持最佳呼吸型态，表现为呼吸困难减轻，缺氧改善。护理目标严密监测患儿生命体征，尤其是呼吸的频率，节律、深度及使用辅助呼吸肌的情况。遵医嘱给予高浓度氧气吸入或使用呼气末正压呼吸（PEEP），并根据动脉血气分析值变化调节氧浓度。给患儿提供有利于呼吸的体位，如端坐位或高枕卧位。监测动脉血气分析值的变化。经常察看鼻腔导管有无堵塞或脱出，每8-12h更换导管1次，每次更换应改插另一鼻孔以减轻对鼻腔粘膜的刺激。预测患儿是否需要气管插管或用呼吸机辅助呼吸并做好抢救准备。[护理措施]一、低效型呼吸型态

患儿的呼吸困难、紫绀是否改善。患儿的动脉血气分析值有无改善。重点评价二、气体交换受损肺毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，使肺间质及肺泡水肿，导致气体弥散障碍。相关因素二、气体交换受损患儿意识状态改变，嗜睡、烦躁不安。患儿动脉血气分析植异常：低氧血症、高碳酸血症。主要表现二、气体交换受损患儿能维持最佳气体交换，表现为动脉血气分析显示低氧血症改善，精神状态好转或不加重。护理目标二、气体交换受损患儿的精神状态。动脉血气分析值。

重点评价三、心输出量减少正压通气使上下腔静脉血的回心血量减少。相关因素三、心输出量减少患儿能达到足够的心输出量，表现为脉搏有力，生命体征正常，尿量>30mL/h，皮肤湿暖干燥。护理目标使用PEEP时应有足够的有效循环血量。PEEP压力应从低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)开始，逐渐增加，不宜超过0.98kPa(10cmH2O)。密切观察尿量的变化。严密监测生命体征的变化。遵医嘱给药，注意观察用药效果与副作用。准备好抢救用物和药品。护理措施

四、潜在并发症--气压伤正压通气。肺的顺应性降低相关因素四、潜在并发症--气压伤患儿不出现气压伤。一旦患儿出现气压伤能被及时发现和处理。护理目标在使用PEEP时应严密观察，发现气压伤体征立即报告医生并协助处治。PEEP压力应从低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)开始，逐渐增加，不宜超过0.98kPa(10cmH2O)。预测是否需要胸腔闭式引流，必要时备好用物。病情平稳，逐渐降低PEEP值。护理措施四、潜在并发症--气压伤患儿的胸部、上肢有无皮下气肿及捻发音。患儿的胸廓是否对称、气管是否居中。重点评价五、有皮肤完整性受损危险长期卧床，不能活动。营养状况差。相关因素五、有皮肤完整性受损危险患儿躯体受压部位、骨隆突处皮肤易出现红肿、破溃。主要表现五、有皮肤完整性受损危险患儿皮肤保持完整。患儿皮肤完整性受损的危险因素减少。主要表现制定翻身记录单，协助患儿翻身，每2h1次，并记录。同时用酒精按摩受压部位，骨隆突处。保持床单干燥、平整、清洁。必要时给气垫床或在骨隆突处放气圈。使用便盆时防止擦伤。加强营养，给予高蛋白质、高维生素的饮食。做好生活护理，保持皮肤清洁干燥。护理措施五、有皮肤完整性受损危险全身皮肤有无破损，尤其是骨隆突处有无褥疮发生。

重点评价六、有口腔粘膜改变的危险禁食气管插管。机体抵抗力降低。相关因素六、有口腔粘膜改变的危险患儿口腔粘膜发生溃疡、感染。

主要表现六、有口腔粘膜改变的危险患儿口腔粘膜完整溃疡、无感染。患儿能积极配合口腔清洁护理。护理目标检查患儿口腔粘膜是否有病灶、溃疡、出血，发现异常报告医生。在晨起、睡前、餐前、餐后做好口腔护理，以保证最佳的口腔卫生状况和良好的食欲。提供温度适宜的食物和饮料，避免过热或过冷的食物。根据病情选择合适的漱口液每日给予口腔护理禁食期间，根据医嘱给予鼻饲或静脉高营养，以维持足够的能量供应，增加机体抵抗力。对应用抗生素时产较长者，应注意口腔有无霉菌感染。护理措施六、有口腔粘膜改变的危险患儿口腔粘膜是否完整。

重点评价七、潜在并发症--水、电解质酸碱平衡失调禁食。利尿剂的应用。晚期多器官功能衰竭。相关因素七、潜在并发症--水、电解质酸碱平衡失调咳嗽无力，痰液粘稠，不易咳出。神志淡漠，肌肉软弱无力，腱反射减弱或消失。腹胀、恶心、呕吐。尿少、水肿。血液检查示电解质酸碱失衡。

主要表现七、潜在并发症--水、电解质酸碱平衡失调通过医护合作，患儿不出现水、电解质酸碱失衡。患儿出现水、电解质酸碱失衡能被及时发现并处理。护理目标详细记录24h出入水量。根据动脉血气分析值、血清电解质检查结果遵医嘱输液。保持呼吸道通畅，协助排痰。严密观察有无腹胀、神志淡漠、肌肉软弱无力、腱反射减退等表现。严密监测血清电解质、动脉血气分析，发现异常立即与医生联系并协助处理。护理措施七、潜在并发症--水、电解质酸碱平衡失调患儿是否出现水、电解质酸碱失衡。患儿出现水、电解制酸碱失衡能否被及时发现并处理。重点评价八、（家长）焦虑患儿健康状况的改变。

相关因素八、（家长）焦虑家长焦虑减轻，配合抢救与治疗。护理目标八、（家长）焦虑家长紧张不安，忧郁，悲痛。易激动，治疗不合作。主要表现同情、理解家长的感受，和家长一起分析病情，并对其焦虑程度做出评价。护理患儿时保持泠静和耐心，表现出自信和镇静。耐心向家长解释病情，对家长提出的问题给予明确、有效和积极的信息，消除心理紧张和顾虑。加强巡视，了解患儿的需要，帮助患儿解决问题。保持环境安静，保证患儿的休息。护理措施八、（家长）焦虑家长情绪是否稳定。对治疗和护理的配合程度。重点评价并发症预防（一）常见并发症酸碱紊乱，发生率达83.3%。感染上消化道出血肝肾功能损害休克心力衰竭、中毒性心