康复讲座课件

康复医学简介

简介

康复医学是一门有关促进残疾人及患者康复的医学学科，更具体地说，康复医学是为了康复的目的而应用有关功能障碍的预防、诊断和评估、治疗、训练和处理的一门医学学科。康复医学又称第三医学（临床医学为第一医学，预防医学为第二医学）。在现代医学体系中，已把预防、医疗、康复相互联系，组成一个统一体。康复医学起始于第二次世界大战之后，原以残疾人为主要服务对象。现代康复医学是近半个世纪来蓬勃发展起来的，它的发展是人类医学事业发展的必然趋势，也是现代科学技术进步的结果。世界卫生组织(WHO)对康复的定义1969世界卫生组织(WHO)康复专家委员会对康复的定义作了如下说明："康复是指综合地和协调地应用医学的社会的，教育的和职业的措施，对患者进行训练和再训练使其能力达到尽可能高的水平.1981年WHO医疗康复专家委员会又把康复定义为："康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。1993年WHO的一份正式文件中提出：“康复是一个帮助病员或残疾人在其生理或解剖缺陷的限度内和环境条件许可的范围内，根据其愿望和生活计划，促进其在身体上、心理上、社会生活上、职业上、业余消遣上和教育上的潜能得到最充分发展的过程。”康复医学1、定义：康复医学是一门研究残疾人及患者康复的医学应用学科，其目的在于通过物理疗法，运动疗法，生活训练，技能训练，言语训练和心理咨询等多种手段使病伤残者尽快的得到最大限度的恢复，使身体残留部分的功能得到最充分的发挥，达到最大可能的生活自理，劳动和工作的能力，为病伤残者重返社会打下基础。2、康复医学的构成：基础康复学、康复残疾学（学科体系的核心、支柱）、临床康复评定学和临床康复治疗学。3、康复医学研究的对象：伤病所造成的功能障碍和能力受限的病伤残者以及老年人当中的活动功能受限者。基本原则康复医学的三项基本原则：功能锻炼、全面康复、重返社会。美国心理学家Maslow在50年代提出了需要的理论，这一理论认为人有五种需要：①生理需要，包括食、渴、性、睡眠。②安全需要，包括对自身的安全和财产安全方面的需要，如要求社会安全，生命和财产有保障，有较好的居信环境，老有所养。③社交需要，包括对爱情，友谊，集体生活、社交活动的需要。④尊敬的需要，包括自我尊敬与受人尊敬两个方面，由自尊产生对自我的评价，个人才能的发挥，个人的成就动机等。受人尊敬产生对名誉、地位的追求以及对权利的欲望等。⑤自我实现的需要，这是一个人实现自己理想抱负的需要，是人的高级需要。按这五种基本需要的重要性排列成不同层次，首先是生理需要，而后依次是安全、社会、尊敬、自我实现需要。残疾人也有同样需求、有的停留在中间某个阶段、因此对残疾人需要进行全面的康复，不仅需要进行功能训练，而且要在生理上、心理上、职业上和社会生活上进行全面的整体的康复，最终重返社会。康复医学与临床医学的主要区别及相互关系

主要区别：

（1）对象不同：

（2）手段不同

（3）评价不同

临床医学与康复医学是怎样的关系呢？康复仅仅是临床治疗的延续吗？近来的观点更加强调康复治疗应与临床治疗相互渗透、紧密结合，康复治疗不仅仅是临床治疗的延续，康复治疗应在发病的早期就介入，最好是临床医师都有康复的观念。三期康复评估

我们在进行康复诊疗时，要进行三个阶段的评估

在治疗开始前，对功能障碍进行初次（早期）评估。目的有二：1）了解功能障碍的性质、种类、范围、程度等；2）了解其残留的功能，哪些是可供挖掘、可以利用的。从而为制定康复计划提供依据。

在康复治疗中期，要进行复查和中期评估，了解经治疗后患者的功能障碍情况有无改善，能力是否提高还存在哪些问题，从而调整下一步的治疗方案。

在治疗结束时，病人出院前，对康复疗效和残疾情况进行总结性地综合评价，提出重返社会的进一步处理意见。康复评估的特点

★除了对患者功能障碍的情况进行评估，同时十分重视其在能力低下层次上的评估，重视其功能障碍对患者日常生活及社会生活的影响。

★广泛使用量表法和指数法。具有定量化、标准化的优点，便于进行学术交流。

★重视专项的功能评估，对不同的残疾拟订不同的评价量表。针对性强，能较准确地反映患者的功能情况。

★单项检查与综合性评估相结合。单项检查往往仅提供一个侧面的材料，如ROM、MMT，这些检查还不足以评价复杂的功能活动情况，因此，还须采用综合性的功能评估康复评定与诊断的区别评定不同于诊断，远比诊断细致而详尽。由于康复医学的对象是患者及其功能障碍，目的是最大限度地恢复、重建或代偿其功能，康复评定不是寻找疾病的病因和诊断，而是客观地、准确地评定功能障碍的原因、性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，为康复治疗计划打下牢固的科学基础。康复治疗技术常用的方法物理治疗（PT）、作业治疗（OT）、言语治疗（ST）、心理辅导与治疗、文体治疗、中国传统治疗、康复工程、康复护理、社会服务。

康复医学科的工作方式采用多专业联合作战的方式。康复医学科的康复治疗组组长为物理医学与康复医师，成员包括物理治疗师/士（PT）、作业治疗师/士（OT）、言语矫正师（ST）、心理治疗师、假肢与矫形器师（P&O）、文体治疗师（RT）、社会工作者（SW）。联合反应：

是指用力使身体的一部分肌肉收缩时。可引起其它部分肌肉的收缩，并且是定型的：例如：当患者的健手用力握橡皮圈时，可引起患侧肢体痉挛的加重。所以在训练时患者应避免身体过度用力。共同运动：

当患者想完成一项活动时所引发出的一种不适合的随意活动。例如：当患者想把患侧上肢抬起时、便会出现肩胛骨上提后缩，肩外展外旋、肘关节屈曲、前臂旋前、腕屈曲、拇指屈曲内收。

因此在训练中一味地进行上肢拉力、手握力的训练就会大大加重上肢共同运动、最终导致痉挛甚至会挛缩畸形。紧张性反射：

是指人体在发育过程中建立并不断完善的用以维持身体平衡的一种反应。常见的紧张性反射有对称性紧张性颈反射、非对称性紧张性颈反射、紧张性迷路反射、阳性支撑反射、抓握反射等。在正常活动中，因紧张性反射是自动的、协调的相互整合，所以不被我们察觉，但当脑卒中后这些反射表现出来，并影响正常活动。

非对称性紧张性颈反射：

非对称性紧张性颈反射是颈向一侧旋转或倾斜时，所引起的反射。表现为面同侧上肢和下肢伸展，而对侧上肢和下肢屈曲。形似拉弓样。

对患者的不良影响：

当头转向患侧时，患侧肢体伸直，僵硬。站立或走路时，患者常常将头转向患侧，这样就加重了下肢的伸肌张力，并妨碍了病人的平衡，使行走更加困难。患侧手不能够头或面。如果想使用患手握勺吃饭，在患侧上肢屈曲时，面部必须向健侧旋转，使勺不能放入口中。给日常生活活动带来困难。

当头转向健侧时，使本来就屈曲的患侧上肢更加紧张。所以尽量使患者头居正中位。对称性紧张性颈反射：

对称性紧张性颈反射是颈前屈或后伸时所引起的反射。表现为颈前屈时，上肢及躯干屈曲，而下肢伸展。颈后伸时，上肢及躯干伸展，而下肢屈曲。

对患者的不良影响：

当患者半卧位或坐轮椅时，头和躯干处在屈曲位，患腿伸肌张力增加，患侧上肢屈肌张力增强。加重了异常的运动模式。因此应尽量避免半卧位。在坐轮椅时应伸直躯干，眼睛平视。避免由于低头导致患者从轮椅上向下滑。如图：

紧张性迷路反射：

紧张性迷路反射是由于头在空间的位置改变而触发的，仰卧时全身伸肌张力增高，头后仰，四肢伸展。俯卧时全身屈肌张力增加。

对患者的不良影响：

患者坐轮椅时，由于躯干屈曲，在看周围事物时必须抬头，导致下肢伸展，臀部向下滑动、脚从踏板上滑脱。

进行翻身时，由于颈部伸展，造成伸肌张力增加，身体不能屈曲，难以完成翻身动作。

站立和行走时，患者头向后仰，造成伸肌张力增加，下肢屈曲困难，患者难以迈步。异常的肌张力：

异常肌张力肌张力是指被动活动身体的某部位时所感到的阻力。肌紧张是由牵张反射的控制失调所致。从皮层到脊髓的任何上运动神经元损伤都可以出现肌紧张或痉挛，但痉挛的性质因损伤的部位而异。偏瘫约80%为皮层或内囊受损、20%为脑干受损，所以大多数都有某种程度的痉挛。脑卒中后常见的痉挛模式是上肢屈肌张力过高、下肢伸肌张力过高，表现为特定的姿势：头：向患侧屈曲、面部转向患侧。

肩胛带：后撤、下沉。

上肢：肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内

收、内旋，肘屈曲，前臂旋前，腕屈

曲，手指屈曲内收。

躯干：向患侧屈并后旋。

下肢：骨盆后旋、上提，髋关节伸展、内

收内旋，膝关节伸展，踝屈内翻

如图：

可塑性理论在人和动物身上的证明

CNS一边被破坏，一边自行修复如：多发性硬化症，其临床过程的特点是反复的病情加剧和自发缓解。现已查明，此病在脱髓鞘后，轴突出现明显的可塑性，沿轴突在离子通道上发生精细的亚细胞水平的重新组织，构成了功能恢复的基础。

CNS残留部分有巨大代偿能力如：人大脑半球切除后仍能完成感觉、运动控制和智力功能，尽管其功能远非完善，但完全可恢复到接近正常生活的程度。

通过训练可学会生来不具备的运动方式如：眼球作矢状轴的旋转运动，这种新运动形式的形成支持了脑可塑性的理论。

通过训练可使一个系统承担与本身毫不相关的功能如：在天生盲的人身上装佩触觉视觉取代系统（TVSS），进行足够的训练之后，受试者学会视觉特有的分析方法，还可以从事对视力有很高要求的工作。

通过训练不仅恢复了功能，而且在脑的相应部位也发生相应的形态学改变如：对弱视的猫进行合适的康复训练，强使它去应用患眼，并避免引起猫的挫折。最后不仅能使猫的弱视恢复正常，而且在猫的视皮层发现双目细胞数的增多和形态学改变。训练的目的

根据个人的能力选择适合的训练方法，尽早开始主动性、预防性的康复训练，使患者的功能和能力得以最大限度的改善和补偿，以获得最大限度的日常生活活动能力，重新参与家庭及社会活动。主要功能障碍：

运动功能障碍

感觉障碍

认知障碍

知觉障碍：失认症、失用症

言语障碍：构音障碍、失语症

心理障碍

ADL障碍治疗方法

神经生理与神经发育疗法（NPT,NDT）——促进技术(易化)

定义：促进技术是采用以神经生理学为基础，根据神经发育规律，应用抑制或促进技术，改善脑损伤者的制能力的一类治疗方法Brunstrom法：

★由瑞典一名物理治疗师首先提出，在50-60年代发展起来的。

★在发病初期，利用联合反应，共同运动和反射活动，诱导产生肌肉收缩。

★某种程度的共同运动确立后，用各种方法抑制共同运动，促进其产生分离运动。

★利用感觉反馈机制，通过刺激特定的肌肉及其表面皮肤上的感受器，以获得对该肌肉的促通作用。◆PNF法：

由美国的一名医生在40年代提出。它包括37种基本模式，52种应用模式。

Rood法：Bobath法：运动再学习法：强制性使用运动疗法（constraintinducedtherapyCIT各期的康复治疗原则

开始康复的时间

WHO推荐：

康复的时间是在患者生命体征稳定，神经学症状不再发展后48小时即可开始。我国“九五”课题组关于“急性脑卒中的早期康复的研究”建议：在发病后14天以内开始。脑梗塞应在发病后3-4天开始。脑出血在发病后10-14天开始。如有并发症，应根据患者的具体情况确定开始时间。1个月以内均为早期。各期患者的康复治疗原则◆急性期：

适当的全身管理和原发病治疗.

预防继发的合并征（褥疮、肌肉萎缩、关节挛缩、关节疼痛等）。

促进功能恢复，如保持良肢位、被动关节活动、翻身、坐位保持等◆痉挛期：

★痉挛在急性期已逐渐出现，所以这两期的部分治疗是重叠的。一些床上训练可在坐位或站立时进。

★继续维持和改善关节活动范围。

★缓解肌张力、抑制异常运动模式、促进正常运动的发展。

★提高基本动作能力和日常生活活动能力等。

◆恢复期：

★该期是患者逐渐修正异常运动模式，建立正常运动的阶段。患者可以在很大程度上使用患侧肢体。

★训练的目标是如何在日常生活中应用已掌握的技能，提高活动的熟练程度、灵巧性和实用性。

★对那些功能水平恢复较低的患者，也不能完