安全警示教育2季度课件

案例护理不良事件安全的重要性第三部分第二部分第一部分安全教育无终点安全警示教育

护理安全警示顺口溜

有个名字叫差错常与纠纷搞合作

一旦差错有着落纠纷马上就进货

你也别把眼泪抺差错有话也想说

本来那天它能躲没它纠纷也难作

应该告知你不说必要沟通怕啰嗦

规章制度总嫌多查对工作懒得做

海口随便来承诺无法兑现就推脱护理安全的重要性护理安全是护理管理的重点，是护理质量的重要标志之一，其重要性主要体现在以下三个方面：（一）护理安全直接关系

护理效果护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响护理效果。安全、有效的护理可促使患者疾病痊愈或好转，而护理不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，护理安全与护理效果存在因果关系，护理安全产生高质量的护理效果，护理效果体现护理安全水平。（二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益护理不安全带来的后果，如护理差错或事故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的形象，給医院的信誉造成负面影响，而且增加医疗费用的支出及物资消耗，使医疗成本上升，增加患者经济负担和医院额外开支。（三）护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志护理安全可以综合地反映出护理人员的工作态度、技术水平以及护理管理水平。因此护理安全是护理管理的一项重要工作。护理安全管理措施不落实，护理不安全因素得不到有效控制，就会给病人造成不应有的痛苦，所以护理安全是衡量医院管理水平的重要标志。第二部分

护理安全与不良事件护理安全与不良事件的关系不良事件护理安全与安全相关的事件给药错误自杀、自伤吞食异物跌倒、坠床、烫伤、针刺伤、压疮管路滑脱管路自拔医疗仪器故障输液、输血意外外走、跳楼伤人、毁物火灾、断电等护理不良事件引发护理不良事件的四个基本要素责任心不强不遵守规章制度违反操作规程技术水平低护理安全隐患分析护理安全与法律护理安全隐患

（1）劳动纪律松散（2）服务意识欠缺（3）违章违规操作（4）工作责任心差（5）工作计划欠缺（6）慎独精神缺乏（7）情感身体影响缺乏同情心，不重视病人的主诉，服务态度差，言语冲撞.人员素质隐患护理安全与法律护理安全隐患

（1）劳动纪律松散（2）服务意识欠缺（3）违章违规操作（4）工作责任心差（5）工作计划欠缺（6）慎独精神缺乏（7）情感身体影响有章不循，主观臆断，违反制度或技术操作常规.人员素质隐患护理安全与法律护理安全隐患（1）劳动纪律松散（2）服务意识欠缺（3）违章违规操作（4）工作责任心差（5）工作计划欠缺（6）慎独精神缺乏（7）情感身体影响不执行查对制度，观察不细，粗疏，过分依赖陪人、护工及实习同学.

人员素质隐患护理安全与法律护理安全隐患（1）劳动纪律松散（2）服务意识欠缺（3）违章违规操作（4）工作责任心差（5）工作计划欠缺（6）慎独精神缺乏（7）情感身体影响操作不按时或遗漏人员素质隐患护理安全与法律护理安全隐患（1）劳动纪律松散（2）服务意识欠缺（3）违章违规操作（4）工作责任心差（5）工作计划欠缺（6）慎独精神缺乏（7）情感身体影响不懂装懂，发生错误不报告，不及时采取补救措施，弄虚作假

人员素质隐患护理安全与法律护理安全隐患（1）劳动纪律松散（2）服务意识欠缺（3）违章违规操作（4）工作责任心差（5）工作计划欠缺（6）慎独精神缺乏（7）情感身体影响情感受挫，情绪波动或失控，疲劳、疾病，注意力分散人员素质隐患护理安全与法律护理安全隐患管理隐患

（1）思想不重视，教育不落实.

（2）制度不健全、措施不得力、监控不严格.（3）培训不重视、业务技术差.

（4）护理管理人员缺乏预见性.（5）护理人员严重不足.护理安全与法律护理安全隐患物资隐患（1）药品质量差、失效、变质；（假药）

（2）卫生材料和器械规格不配套、不符合标准，消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、品种不全。护理安全与法律护理安全隐患环境隐患

（1）医院的基础设施、病区物品配备和放置

(门窗、地面、设施、开水）（2）环境污染所致的隐性不安全因素（3）社会环境

患者方面的隐患护理安全与法律护理安全防范

最为重要的还是护理人员严格遵守相关法律、法规、规章、护理规范、常规是防范护理缺陷的最根本保证。不断强化医疗法律意识

做到知法懂法守法依法执业

第三部分

案例院内案例2013年四月至物月我院不良事件统计坠床、跌倒:6例:14例烫伤:1例管道滑脱：10例管道自拔：3例给药错误：9例药品过期：1例无菌物品过期：1例输液、输血意外：7例压疮：2例医疗仪器故障：4例案例1护士给唐某某输液，反复核对床头卡及输液卡，呼叫患者姓名查对相符，为患者进行输液，并进行用药告知，当输液15ml左右时，唐某某回病房发现有人睡在他的病床上，向护士提出异议，护士才发现输液错误。事件发生原因：（1）护士在操作中没有严格执行手腕带查对制度。（2）护士查对方法不规范、应问患者姓名而不是叫患者名字。案例2患者某某、自行外出，不慎在院外跌伤，科室接到通知后接回病区，检查发现双肘部轻度擦伤，沟通中发现患者精神异常，有异常举动，头颅CT检查未发现异常，初步考虑短暂脑缺血发作。发生原因：（1）护理人员责任心不强，（2）服务意识欠缺,监控不严格（3）护理人员缺乏预见性.第四部分

法律、法规、规章、制度法律、法规《医疗事故处理条例》《护士条例》规章制度

护理安全管理制度紧急情况下的人力资源调配预案护理缺陷管理制度

护理风险评估

核心制度护士安全行为准则安全无小事安全无尽头

护士安全行为准则“六不查对、六不执行”不执行执行医嘱未查对时清点药品时和使用药品前转抄或重整医嘱未经两人核对时药物的作用、配伍禁忌不清楚时发放口服药未经两人核对时输液、输血未经两人核对时

护士安全行为准则

护士安全行为准则

护士交接班“三不交、三不接”

护士安全行为准则不交不接病人数量病情不清物品、药品数量、质量不清特殊治疗风险评估未完成

护士安全行为准则护理人员上岗“十时、十防止”护士安全行为准则各项查对时防止主观臆断行交接班时防止工作脱节单独值班时防止精神倦怠假日值班时防止思想涣散业务生疏时防止随意蛮干

护士安全行为准则多人值班时防止相互依赖工作清闲时防止大意散漫临床带教时防止放任自流人员变更时防止情绪波动工作繁忙时防止草率慌乱

护士安全行为准则特殊环节的安全控制特殊环节的安全控制1.如何正确识别患者2.药品管理安全3.输液安全管理4.医嘱处理管理三查八对三查：操作前、操作中、操作后查

八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、药品有效期如何正确识别患者药品管理安全1.药品分类放置2.按失效期先后放置3.贵重药、麻醉药、剧毒药专人负责4.包装相似的药品分开放置、明确标识

5.药瓶应有明显标签6.新药组织学习后再用药品管理安全给药原则:

是一切用药的总则，在执行药疗时必须严格遵守

具体要求：1.按医嘱要求准确给药2.严格执行查对制度3.安全正确用药4.观察用药反应药品管理安全五个准确准确的药物（rightdrug）按准确的剂量（rightdose）用准确的途径（rightroute）在准确的时间（righttime）给予准确患者（rightclient)输液安全管理输液安全管理1.严格执行无菌操作及查对制度2.合理安排输液顺序，合理分配药物3.长期输液的患者，注意保护和合理使用静脉4.严防造成空气栓塞5.注意药物的配伍禁忌6.确认针头已刺入静脉内时再输入7.严格掌握输液的速度，过程中要加强巡视8.不合作的患者通知医生，遵医嘱给予适当的保护性约束

医嘱管理处理无医嘱不执行，一般口头医嘱不执行。

长期医嘱：有效时间在24小时以上

临时医嘱：有效时间在24小时内

重整医嘱：医嘱调整项目较多时需重整医嘱

医嘱管理处理处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。谁执行谁签名。可拒绝执行错误医嘱。新药医嘱，不清不执行。英文字母看不清，不执行。

病人提出疑问要核对清楚。医嘱需每班、每日核对，每周大查对1次

护

理

应急预

案护理紧急风险预案1.患者发生自缢的应急预案2.患者坠床/摔倒时的应急预案3.患者发生外走时的应急预案4.患者发生猝死的应急预案5.患者发生噎食的应急预案6.停水和突然停水的应急预案7.停电和突然停电的应急预案8.失窃的应急预案预案9.遭遇暴徒的应急预案10.火灾的应急预案

安全，对于每一个人都是最基本的需要。春风是寒冬里的希冀，雨露是大地上的渴望，欢乐是痛苦时的期待，而安全则是璀灿生命的坚实保障。没有安全，就没有生命。环境与安全，时代