妊娠期糖尿病指南1课件

妊娠期糖尿病诊疗指南2013-1-16妊娠期糖尿病目录1、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念2、妊娠期糖尿病筛查和诊断3、妊娠期治疗原则（五驾马车）缩略语GDM：妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus）DM:糖尿病（diabetesmellitus）GCT：葡萄糖负荷试验（glucosechallengetest）OGTT:葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest）BMI：体质指数/体重指数（bodymassindex）FPG：空腹血糖（fastingplasmaglucose）GHbA1c：糖化血红蛋白（glycosylatedhemoglobinalc）葡萄糖负荷试验GCT方法：随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分钟内服完）从饮糖水第一口开始计算时间，1h后抽取静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。葡萄糖耐量试验OGTT进行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14小时至次日晨（最迟不超过上午9点）。实验前连续3天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法：先测量空腹血糖，然后口服75g葡萄糖（溶于300ml水中，5分钟内服完）。再分别测量服糖后1小时、2小时的静脉血糖（从饮水第一口开始计算）。体质指数/体重指数BMI是反映机体肥胖程度的指标，计算公式：体重（kg）/身高（m2）。中国成人按照体质指数分为4种体重类型：低体重----BMI<18.5kg/m2；理想体重----BMI18.5—23.9kg/m2；超重----BMI24—27.9kg/m2；肥胖----BMI>28kg/m2。糖化血红蛋白血糖浓度反映采血当时的血糖水平；糖化血清蛋白反映采血前1～2周内血糖的平均（总）水平；糖化HbA1和HbA1c则反映采血前8～12周内血糖的平均（总）水平，非糖尿病者的HbA1水平约为4％，糖尿病患者可高达20％HbA1c升高，糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高，也说明糖尿病未很好控制。妊娠糖尿病筛查和诊断2：糖尿病合并妊娠的诊断：妊娠前未进行过血糖检查孕妇．尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时进行空腹血糖或者随机血糖检查，达到以下标准之一者应诊断为孕前糖尿病，而非GDM。a）GHbA1c>=6.5%b)FPG>=7.0mmol/L（126mg/dl）c）OGTT2小时>=11.1mmol/L（200mmol/dl)d）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖>=11.1mmol/L。注：如果没有明确的高血糖症状，a）——c）需要在另一天进行复测。妊娠糖尿病筛查和诊断（二）GDM的筛查时间孕24——28周进行妊娠糖尿病筛查和诊断（三）结果判定50gGCT血糖>=7.8mmol/L(140mg/dl）为异常妊娠糖尿病筛查和诊断（四）GDM高危因素孕妇因素：年龄>=35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、PCOS。家族史：有糖尿病家族史。妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者。妊娠糖尿病筛查和诊断二：GDM的诊断：GDM以往是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，目前建议，孕期首次产前检查被诊断的糖尿病患者，如果血糖升高程度已经达到非孕期糖尿病标准，应将其诊断为糖尿病合并妊娠而非（GDM）。妊娠糖尿病筛查和诊断2.孕妇具有DM高危因素或医疗资源缺乏地区，建议妊娠24—28周首先检查FPG，若FGP>=5.1mmol/l，直接诊断GDM，FGP>4.4mmol/l，而FGP<5.1mmol/l，及早做OGTT。3.孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常，必要时在孕晚期重复做OGTT。4.未定期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行OGTT或FPG。5.目前不推荐孕期进行50g葡萄糖负荷试验。GDM的诊断OGTT标准：一项阳性就诊断GDM空腹血糖5.1mmol/L1h血糖10.0mmol/L2h血糖8.5mmol/LGDM的诊断（二）GDM的分类GDM分为以下两级：a）A1级：GDM只需单纯用饮食治疗即可把血糖控制在正常范围。b）A2级：需加用胰岛素治疗才能把血糖控制在正常范围的GDM。糖尿病患者计划妊娠前的咨询一般建议：

建议所有计划怀孕的糖尿病妇女进行一次专业的健康咨询，尤其是已经患有糖尿病或糖尿病前期及曾患过GDM的女性。曾患GDM者再次妊娠发生GDM的可能是30--50%。如果以往患有GDM目前已经产后1年以上，最好在计划怀孕前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT，若血糖正常，孕26～28周再做评价。糖尿病患者计划妊娠前的咨询

孕全面体格检查（血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白（HbA1c））确定糖尿病的分级，决定能否妊娠糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止糖尿病肾病者，如果24h尿蛋白定量<1g，肾功能正常者。或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbA1c降至6.5％以下，如应用胰岛素，则<7%。排除甲状腺疾病。在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后在妊娠糖尿病患者计划妊娠前的咨询

孕前药物合理应用

孕前患糖尿病应停用妊娠期禁忌的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，降脂药物等。如果孕前应用ACEI治疗糖尿病肾病，孕前或孕期停用后蛋白尿将明显加重。应在产前咨询时告知患者。

(1)糖尿病合并慢性高血压的孕妇，血压目标为110～129／65～79mmHg。孕期禁忌使用ACEI及ARB。拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂(CCB)，不增加致畸作用，可在孕前以及孕期应用。(2)他汀类药物可引起胎儿先天畸形，可能与胆固醇合成减少影响胎儿发育有关，但孕期应用的证据很少。孕期应用贝特类及烟酸的数据也很少。

(3)糖尿病者孕前和孕早期应补充叶酸。

(4)应用二甲双胍和／或格列本脲的2型糖尿病患者，需考虑可能的益处或不良反应，如果患者愿意，可以继续应用。饮食控制：营养治疗

（1）妊娠期间的饮食控制标准：维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症（2）合理节制饮食，摄取必需的最低热量。合理平衡各营养素的比例：碳水化合物占50％～60％，蛋白质10～15％，脂肪20％～35％。同时注意维生素及微量元素的补充。（3）有效利用食物交换表。（4）DM患者饮食控制需终身坚持。

营养治疗（5）GDM孕妇孕16周前营养素供应量和普通孕妇相同，孕16周后每天需增加热卡300-400kcal及蛋白质25g，（6）每日分5～6餐，少量多餐，定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在10～15%、30%、30%，加餐点心或水果的能量可以在5～10%。，有助于预防餐前的过度饥饿感，进餐前先进食蔬菜、粗粮等可延缓血糖升高。（7）饭后半小时适量运动（45分钟左右）。餐次分配早餐：10-15%早加5-10%（9-10am）中餐：30%中加5-10%（2-3pm）晚餐：30%晚加5-10%（睡前）不同BMI体重增长推荐孕前BMI（kg/m2）总体体重增长范围孕中晚期体重增长双胎孕期体重增长<18.512.5-180.51（平均每周）无范围18.5-24.911.5-160.4217-2525-27.97-11.50,2814-23>305-90.2211-19GDM的运动疗法

5．GDM运动治疗的注意事项

(1)运动前EKG检查以排除心脏疾患，并需筛查出大血管和微血管的并发症。

(2)有以下合并症者视为GDM运动疗法的禁忌症：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。(3)防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30min后进行运动，每次运动时间控制在30～40分钟，运动后休息30分钟。血糖水平低于3.3mmol／L或高于13.9mrnol／L者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。

胰岛素治疗胰岛素使用原则避免血糖忽高忽低及低血糖。糖尿病合并妊娠应用同内科孕28周前胰岛素用量易小。孕期不宜用长效胰岛素妊娠期最好用人胰岛素分娩当天，为避免产时能量消耗或饮食改变引起低血糖，可停用胰岛素皮下注射，每2小时监测一次血糖，根据血糖监测情况决定是否需静滴胰岛素。分娩后胰岛素用量应减少1/2-1/3，GDM患者产后一般可停用胰岛素，糖尿病患者待正常饮食后再调整胰岛素用量。胰岛素治疗1．常用的胰岛素制剂及其特点

(1)超短效人胰岛素：其特点是起效迅速，皮下注射后10～20min起效，作用高峰在注射后40～60min，药效维持时间短，大约3～5h。具有最强或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易发生低血糖。

(2)短效胰岛素其特点是起效快，剂量易于调整，可以皮下、肌肉和静脉内注射使用。皮下注射30min后起效，作用高峰在注射后2～3h，药效持续时间7～8h。主要控制第一餐后高血糖，是唯一可经静脉注射的胰岛素，静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期为5～6min，故可用于抢救DKA。胰岛素治疗

(3)中效胰岛素(neutralprotamineHagedorn，NPH)是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点是起效慢，注射后2～4h起效，作用高峰在注射后6～lOh，药效持续时间长达14～18h，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素，主要控制第二餐后高血糖。

(4)预混型胰岛素，基于GDM主要以餐后血糖升高为主，预混型胰岛素不太适于孕期应用。

胰岛素治疗2、胰岛素应用时机

糖尿病孕妇经饮食治疗3—5d后，测定孕妇24h的血糖轮廓试验（末梢血糖），包括夜间血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol／L，或餐后2h血糖≥6.7mmol／L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素治疗。胰岛素治疗3．胰岛素治疗方案

最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效／短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用能够达12～24h，而餐前胰岛素能快起快落，控制餐后血糖。根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。

(1)基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素(NPH)睡前皮下注射适用于空腹血糖高的孕妇，早餐前和睡前2次注射适用于睡前注射NPH的基础上空腹血糖达标而晚餐前血糖控制不佳者（每日两次）。

(2)餐前超短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，餐时或三餐前注射超短效或短效人胰岛素（每日三次）。(3)胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效／短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射NPH（每日四次）。胰岛素治疗

剂量早期妊娠：0.1-0.3u/kg/d24-31周：0.8u/kg/d32-35周：0.9u/kg/d36-40周：1u/kg/d注意：体重以理想体重计算，胰岛素剂量随妊娠月份增加而递增，但妊娠后期胰岛素需要量可能减少，特别在夜间，可能跟胎儿需要热量增加有关，而非胎盘功能减退。胰岛素治疗计量分配：早餐前：胰岛素总量2/3或1/2.午、晚餐前：胰岛素总量1/3或1/2.如胰岛素总量为30u以上，应分次注射。2/3胰岛素治疗

4．妊娠期胰岛素应用期间的注意事项

(1)胰岛素初始剂量及调整：初用胰岛素一律用短效胰岛素，待血糖稳定后再改用其他类型胰岛素，同时必须饮食和运动保持相对恒定。用量从小剂量开始，0.3～0.8U/(kg·d)，早餐前>晚餐前>中餐前，每次调整后观察2～3天判断疗效，每次以增减2～4U或不超过胰岛素用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。

(2)胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理：高血糖产生的原因有三方面：夜间胰岛素作用不足，黎明现象和Somogyi现象（即在黎明前曾有发生低血糖后的反跳性高血糖）。前两种情况必须在睡前增加中效胰岛素的用量，而Somogyi现象应减少睡前中效胰岛素的用量。

(3)妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、后期胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠32～36周胰岛素用量达高峰，36周后稍下降，根据血糖监测结果调整胰岛素的用量。（4）低血糖反应：早期症状：耳鸣、头晕、心悸、饥饿感、出汗等。定义：意识模糊，行为失常伴随低血糖症状，血糖低于2.2mmol/L。胰岛素治疗5．酮症的治疗：尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉滴注，如果血糖>13．9mmol／L(250ml／dl)，0.9%NaCL500ml＋RI10-20U，以每小时4～6U的速度持续静脉滴注，每1～2h检查一次血糖及酮体；血糖低于13．9mmol／L(250mg／dl)时，5％的葡萄糖或糖盐500ml＋RI8-10U持续静点，直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。口服降糖药在GDM孕妇中的应用大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的GDM患者首先推荐选择应用胰岛素控制血糖。由于口服降糖药物二甲双胍和格列苯脲在GDM患者中应用的安全性和有效性不断被得到证实，在患者知情告知的基础上，可以用于部分GDM患者。

尤其，在无法应用或拒绝应用胰岛素的患者，应用上述口服降糖药物的潜在风险远小于未控制孕妇高血糖本身对胎儿的危害，但基于这两种口服降糖药均未获得孕期治疗GDM的注册适应症，我国缺乏相关研究，孕期应谨慎应用。

孕期监测

一、孕妇血糖监测

1．血糖监测方法用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平。每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖监测；血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日七次血糖监测三餐前、三餐后2h，夜间血糖；血糖控制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量。不主张使用连续血糖检测仪作为临床常规监测血糖的手段。

2．孕期血糖控制目标：空腹／餐前血糖<5.3mmol／L(95mg/dl)；餐后1小时血糖<7.8mmol／L(140mg/dl)；餐后2小时血糖<6.7mmol／L(120mg/dl)；夜间血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl)，孕期糖化血红蛋白最好<5.5%。孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿过于严格，以防止低血糖的发生，餐前、夜间。空腹血糖3.3——5.4mmol/l（60----99mg/dl）餐后峰值血糖5.4——7.1mmol/l（100----129mg/dl），糖化血红蛋白<6.0%。，。

孕期监测3．HbAlc测定：反映取血前2～3个月的平均血糖水平，可作为糖尿病长期控制的良好指标，用于CDM的初次评估时，在胰岛素治疗期间推荐每1～2个月检查一次。

4．尿糖、尿酮检测：妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映患者的血糖水平，尿糖结果仅供参考。检测尿酮体有助予及时发现孕妇摄取碳水化合物或热量不足，也是早期DKA的一个敏感指标，血糖控制不理想时应及时监测。

孕期监测二、孕妇并发症的监测

1.妊娠期高血压的监测：每次孕期检查时应监测血压及尿蛋白，一旦并发子痫前期，按子痫前期原则处理。

2.羊水过多及其并发症的监测：注意患者的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。

3.DKA症状的监测：孕期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查病人的血糖，尿酮体．必要时行血气分析，明确诊断。

4.感染的监测：注意有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛及腰痛等表现，定期行尿常规检测。

5.甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解患者的甲状腺功能。

6.糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。

7.GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。

孕期监测三、胎儿监测

1．胎儿发育异常的检查：在孕中期应用彩色多普勒超声对胎儿进行产前筛查，尤其要注意检查中枢神经系统和心脏的发育（有条件者推荐做胎儿超声心动图检查）。

2．胎儿生长速度的监测：孕中、后期应每月一次超声波检查，监测胎儿发育、了解羊水量以及胎儿血流情况等。

3．胎儿宫内发育状况的评价：需要应用胰岛素或口服降糖药物的糖尿病者，孕32周起，自数胎动，每周1次NST,必要时超声多普勒检查了解脐动脉血流情况。

4．羊膜腔穿刺：孕期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松lOmg，以促进胎儿肺成熟。分娩时机及方式：

（1）分娩时机：①无妊娠并发症的GDMA1级以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；②应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDMA2级者，如果血糖控制良好，可孕37～38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38～39周终止妊娠；③有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；④糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。分娩时机及方式：

糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。

选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度先兆子痫或胎儿生长受限(FGR)、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大,应放宽剖宫产指征。分娩期及围手术期胰岛素的使用原则1.使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间停用所有皮下注射胰岛素,改用胰岛素静脉滴注，避免出现高血糖或低血糖。供给足够葡萄糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。供给胰岛素以防止DKA的发生，控制高血糖，并有利于葡萄糖的利用。保持适当血容量和电解质代谢平衡。

2.产程中或手术前的检查：必须测定血糖、尿酮体。选择性手术还要行电解质、血气、肝肾功能检查。3.胰岛素使用方法：每1～2h监测血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。孕期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前一日睡前中效胰岛素正常使用；引产当日停用早餐前胰岛素；给予静脉内滴注生理盐水，一旦正式临产或血糖水平减低至3.9mmol／I以下时，静脉滴注从生理盐水改为5%葡萄糖液并以100～150ml,/h的速度输注，以维持血糖水平大约在5.6mm。l／L左右；若血糖水平超分娩期及围手术期胰岛素的使用原则过5.6mmol／L，则采用5%葡萄糖液．加短效胰岛素，按1～4U／h的速度静脉输注；血糖水平采用快速血糖仪每小时监测1次，调整胰岛素或葡萄糖输注的速度。也可按照下表的方法调控血糖。

表4

小剂量胰岛素持续点滴的临床应用血糖(mrnol/L)

胰岛素u/h

点滴液体(125ml,/h)

配伍<5.6

0

5%GNS/乳酸林格5.6～7.8

1.0

5%GNS/乳酸林格

500ml+4u7.8～l0

1.5

0.9%NS

500ml+6u10--12.2

2.0

9%NS

500ml+8u>12.2

2.5

0.9%NS

500ml+lOu妊娠合并DKA的处理1．妊娠合并DKA的临床表现及诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛；皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重者出现意识障碍或昏迷；实验室检查显示高血糖(>13.9rnmol／L)、尿酮体阳性、血PH<7.35、CO。CP<13.8mmol／l_、血酮体>5mmol／L、电解质紊乱。

2．发病诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断、治疗糖尿病；妊娠期间胰岛素治疗不规范；妊娠期间饮食控制不合理；产程中和手术前后应急状态；合并感染；使用糖皮质激素等。

3．治疗原则：立即给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。妊娠合并DKA的处理

4．具体措施:（一）、输液：恢复血容量，重建器官有效灌注，利于胰岛素发挥作用，降低血糖，降低血酮，降低胰岛素对抗激素的浓度。量应足，一般第一个24小时3000-5000ml，第1-2小时内1000-2000ml，以后4-6小时500-1000ml。（二）胰岛素应用：短效胰岛素，小剂量。

(1)血糖过高者(>16.6mmoJ／I-)，胰岛素o．2～o．4U/kg-次性静脉注射。

(2)胰岛素持续静脉滴注：o．9%NS+RI，按胰岛素o．lU/kg/h或4～6U／h的速度输入。

妊娠合并DKA的处理(3)监测血糖，从使用胰岛素开始每h监测一次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.9～5.6mm/L或超过静脉滴注前水平的30%，达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将RI加倍。(4)当血糖降至13.9mmol／I时，将o．9%NS改为5%的葡萄糖液或葡萄糖盐水，每2～4g葡萄糖加入1U胰岛素．直至血糖降至11.Immol／L以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。

(5)注意事项：补液原则先快后慢、先盐后