大面积脑卒中课件

大面积脑梗塞脑梗死cerebralinfarction脑梗死(cerebralinfarction)：指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使得局部脑组织发生不可逆的损害，导致脑组织缺血、缺氧坏死。大面积脑梗死定义目前国内外尚无明确的定义，①梗死灶最大径在4cm以上②梗死灶须大于同侧半球1/3或2/3者为大面积脑梗死;③同侧大脑半球有两个或两个以上脑叶呈低密度灶改变者为大面积脑梗死;④近年来有人提出梗死灶体积计算公式，即病灶体积=长×宽×CT扫描阳性层数×1/2。病灶大于20ml者即可诊断为大面积脑梗死。从血管分布来看,大脑中动脉完全闭塞最多见。其次为大脑中联合大脑前动脉闭塞。大脑中联合大脑后动脉闭塞较少。印象大面积脑梗死病情重，合并症多、治疗困难、预后差、死亡率高。急性期死亡率可高达60%以上，绝大多数因脑疝死亡。常见病因其病因多为风湿性心脏瓣膜病继发房颤后附壁血栓脱落或颈内动脉血栓脱落，堵塞颅内动脉发病特点大面积脑梗死患者，起病急、病情重、常伴有意识障碍。可有血压升高及眼位异常、恶心、呕吐甚至抽搐发作，临床上易与脑出血相混。这是因为梗死面积大，脑水肿出现的早且程度重，其明显的占位效应可使中线结构移位，脑组织、脑室受压可形成脑疝。临床表现1.多在活动状态下急性起病2.头痛、头晕，部分有呕吐及精神症状3.有不同程度的意识障碍，即嗜睡、昏迷4.不同程度的脑部损害，如偏瘫（大面积脑梗的患者多半肢体瘫痪较重，呈完全性瘫）、偏身感觉障碍及偏盲，亦有失语、抽搐和共济失调5.有的患者出现假性球麻痹，临床表现饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍6.意识丧失，二便失禁，瞳孔一侧或两侧散大，呼吸不规则等脑疝症状易导致死亡

临床特点1、意识障碍是本病临床表现特点之一．多为突发性或进行性，是一般脑梗死所不具有的。大面积脑梗死患者，脑组织广泛受损致脑机能障碍，加上缺血区脑水肿，中线结构移位，影响脑干网状结构上行激活系统，出现意识障碍。这往往与脑出血不易区分，但借助CT扫描可以鉴别。临床特点2、颅内高压是本病又一个特点。因大面积脑梗死后其病灶周围脑组织水肿，导致颅内压升高，使硬脑膜和大血管受牵拉、挤压；局部脑组织缺血、缺氧，血管代偿性扩张，均可能可引起头痛。另外，颅内压增高可刺激第四脑室底部的呕吐中枢导致呕吐。体征1.急性期患侧肢体肌张力低，腱反射消失2.当病灶较大、脑水肿较重时，表现出双侧锥体束征，双侧病理征阳性3.查体可见双眼同向性凝视，双侧瞳孔不等大及周围性面瘫等体征，严重者可出现脑干症状，甚至呼吸循环功能障碍。分类及检查方法CT扫描是诊断大面积脑梗死的主要检查手段，能准确清晰地显示病灶的部位、大小和形态。对脑梗死诊断准确率极高，一旦发现通常无需增强扫描。大面积脑梗死分为脑动脉阻塞性脑梗死、血液动力性脑梗死(又分为低血流量性脑梗死和高血压性脑病)、低氧血症性脑梗死、出血性脑梗死等，临床表现与CT特点略有差异1.脑动脉阻塞分为血栓形成和栓塞，前者由颅内血栓形成引起脑梗死，后者多由颅外各种栓子阻塞血管所致的脑梗死。其中血栓形成占绝大多数。CT表现：病灶区灰白质界限不清，大范围脑回增宽，脑沟、脑裂变浅或消失。病变按闭塞动脉供血区呈楔形或扇形分布，同侧侧脑室缩小，外侧裂变窄、消失，少数可见血管腔内高密度影（2%—12%），基底节区结构不清。部分病侧大面积梗死区内部密度不均匀。需要双侧对比才能察觉。

CT特点可分为三期，即缺血期、梗死期(坏死、吞噬期)和液化期(机化期)，一、最初4～6h为缺血期，缺血区开始出现水肿二、12h以后细胞出现坏死，且呈进行性加重，但此时梗阻部分与正常脑组织无法区分，一般在24h后才能比较清楚地表现出来:灰白质分界不清，脑沟变浅、闭塞，局部脑回变平，逐渐进展致水肿加重，2～5d水肿达到高峰，重者出现脑组织向对侧移位，甚至形成脑疝三、大约1～2周后水肿逐渐消退，脑梗死坏死区加重，甚至液化。1～2个月后完全液化，形成含液体的囊腔。2.血液动力性脑梗死为脑血流量改变导致脑组织一过性或不可逆的水肿和坏死包括低血流量性脑梗死和高血压性脑病。低血流量性脑梗死可以出现两侧分水岭区为主的大脑半球广泛梗死，常在夜间睡眠时发病，表现为血压下降，心律失常，脑血流量下降，造成分水岭区脑梗死。高血压性脑病为各种原因导致迅速剧烈升高的动脉性高血压引起的急剧的全面性脑功能障碍。表现为头痛、黑蒙、惊厥、偏瘫、失语、神志不清，甚至昏迷。CT表现为弥漫性脑水肿，两侧大脑半球白质为主，呈对称分布，边界不清，往往以顶、枕叶明显，严重者小脑可受累，脑沟、脑池、脑裂变浅，脑室系统变小等。3.低氧血症性脑梗死有脑组织坏死，以分水岭区，脑室周围白质受累多见，可累及灰质，临床上反应迟钝，表情淡漠，终至昏迷在几周后还可出现进行性神经系统损害。CT表现为广泛弥漫性脑水肿，主要为脑白质区，呈明显占位效应，使脑室、脑池变小或闭塞，严重者颅内全脑幕上幕下呈一致性低密度，甚至死亡。诊断有以下临床表现时应注意可能有大面积脑梗死存在:①风心病房颤患者突发意识障碍伴偏瘫;②一侧完全性偏瘫伴意识障碍;③偏瘫伴有癫痫发作;④偏瘫伴有明显的一侧凝视等皮层受累表现诊断在CT有以下早期影像表现时应注意大面积脑梗死:①一侧大脑半球外侧裂变浅,消失;②一侧半球岛叶消失;③一侧基底节结构不清，“脑岛征”;④一侧半球脑沟变浅,灰白质分界不清;⑤一侧大脑中动脉可见高密度征;⑥一侧半球脑实质密度减低。治疗原则①大面积脑梗塞不适于溶栓治疗；因此，除非在起病6h，否则最好不进行降纤及溶栓治疗。②早期、足量、联合使用脱水剂是预防脑疝形成关键。③心脏病和脑血管疾病在发病上可互为因果，也可共同发生在动脉硬化基础上，临床上两者常并存，影响诊断和治疗，值得重视.④当血糖≥13.9mmo1/I时即诱发脑水肿，有导致意识障碍的可能。因此，在血糖>l0mmoI/I时应使用胰岛素加以控制。治疗原则⑤预防癫痫发作，因病变范围广常累及皮层，易出现癫痫，加重脑水肿，增加死亡率，可常规预防性服用卡马西平。⑥积极预防应激性溃疡，可使用H2受体阻滞剂．如已发生大出血则可使用质子泵阻滞剂;⑦对脱水药物不能控制的恶性高颅压，病情可逐渐加重，出现早期天幕疝，若没有严重继发性脑干损伤症状，可考虑手术治疗，错过了手术时机，预后不良。大面积脑梗塞的治疗关键在于早期诊断，早期脱水治疗，预防并发症，病情允许可早期转外科行去骨瓣减压并行颞肌大脑表面贴合术。治疗二、抗感染常规予以抗感染治疗,以抗G-杆菌及厌菌为主,兼顾G+球菌。三、保护胃粘膜常规予以胃粘膜保护剂,常用法莫替丁20mg,每12h1次,如有消化道出血则用奥美拉唑。治疗八、注意血压、血糖、电解质情况血压明显增高者收缩压>220mmHg,舒张压>120mmHg给予降压治疗九、注意有无心动过速及心衰有心衰时予以速尿,西地兰,并以静脉硝酸甘油维持十、注意呼吸情况对并发急性肺损伤者予以气管插管及机械通气治疗。合并症1.肺部感染2.泌尿系感染3.褥疮一旦出现合并症严重影响预后

出血性转化大面积脑梗死治疗过程中如症状加重应注意梗塞后出血的可能，可做CT或腰穿以进一步明确(如颅高压明显，腰穿须慎重)。大面积脑梗死因缺血、