呼吸机相关性肺炎 (2)课件

呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated

pneumoniaVAP)

指导老师：胡伟

学员：吴敏ContentsVAP的治疗5VAP的诊断标准2VAP的发病机制3VAP的预防措施4VAP的定义与流行病学1定义流行病学ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6VAP的诊断临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物临床诊断临床表现：(1)体温>38℃或<36℃；(2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影--需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。VAP的病原学诊断方法

气道污染

侵入性开胸肺活检经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保护性毛刷(PSB)气管内吸引(ETA)（取样快，操作简便）其他诊断手段感染生物标志物PCT动态监测CPIS评分量化评分—CPIS1C注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82

CPIS在VAP诊治中的应用Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511VAP的发病机制与预防措施VAP的发病机制原因胃十二指肠定植菌逆行与移位上呼吸道和胃腔内定植菌误吸气道防御机制受损机体免疫力下降抗酸剂的滥用医务人员手的媒介传播呼吸机管道的污染操作相关预防经口插管声门下分泌物引流抬高床头(30-45°)鼻肠管营养-胃残余量套囊压力＞20mmH2O手卫生口腔护理药物预防消化道去污染(SDD)-口咽部去污染(SOD)通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：两性霉素B器械相关预防呼吸机的清洁与消毒（1B）无需定期更换呼吸回路(1A)密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)集束化方案(VCB)美国健康促进研究所（IHI）主要包括以下4点：1）抬高床头；2）每日唤醒和评估能否脱机拔管；3）预防应激性溃疡；4）预防深静脉血栓。口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。1CVAP的治疗一、初始经验性抗菌治疗二、抗菌药物目标性治疗LunacM，AnljP，NiedenIlanMs，eta1．Appropriatenessanddelaytoinitiatetherapyinventilator-associatedpneumonia．EurRespirJ，2006，27：158—164．BakerAM，MeredithJw，changM，eta1．Bronchoscopicallyguidedmanagementofventilat-associatedpneumoniaintraumapatients．JBmnchology，2003，10：7—16．MDR感染的高危因素90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院＞5d；所在社区或医院病房中存在耐药菌高发；存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗初始抗菌药物经验性治疗不伴有MDR感染因素：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠G－杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌

早发VAP可选药物阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦头孢曲松/头孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星厄他培南VAP耐药菌的抗生素选择VAP的目标治疗ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41648-72小时临床改善寻找其他致病菌,并发症,其他诊断或其他感染灶调整抗生素,寻找其他致病菌,并发症,其他诊断或其他感染灶考虑停用抗生素如可能抗生素降阶梯,治疗7-8天后再次评估培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性否是培养阴性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性培