双流县卫生局抗菌药物管理与合理使用2012年5月课件

抗菌药物管理及合理使用

主任药师2012年5月11日合理用药概念合理用药概念：“安全、有效、适当、经济”1985年WHO在肯尼亚首都内罗毕召开了合理用药专家会议，给出定义。安全性：风险与效益评估，权衡利弊。有效性：有明确的适应症。“治标”与“治本”兼为有效。达成医患双方均可接受的用药目标。适当性：适当的剂量、疗程、适当的给药途径。经济性：以尽可能低的成本换取尽可能大的治疗效益。2我国抗菌药物不合理应用表现患者用药教育不够：药物是一把双刃剑明确治疗目标，给出合理的期望值。按医嘱用药42011年4月7日世界卫生日主题：“抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。2012年世界卫生日主题：

“城市化与健康”加强抗菌药物合理使用管理工作是世界性问题。卫生部文件抗菌药物临床应用指导原则卫生部颁发的文件(2004年8月)卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

卫办医政发

[2009]38号文卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知

卫办医政发〔2011〕56号

(2011-04-19)卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知

卫办医政发〔2011〕5号2011-01-26

卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知

卫办医政发（2012）32号2012年3月6日《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）2012年5月8日卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发〔2012〕32号为进一步巩固2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2012年全国卫生工作会议精神、2012年卫生工作要点、以及2012年“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动要求，我部决定2012年继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。二、活动目标

通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。三、活动范围

全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。四、组织管理卫生部负责制定全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，并组织实施，组织对全国抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行督导检查。各省级卫生行政部门负责制定本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案，具体负责本辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，督促本辖区医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。医疗机构负责落实卫生部和省级卫生行政部门制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。五、重点内容（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度医疗机构明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理医疗机构对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种，肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。二级以上医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。（十）落实抗菌药物处方点评制度

医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。（十二）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理医疗机构要加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。抗菌药物临床应用调查指标1.抗菌药物指标不包括抗结核、抗病毒、抗寄生虫、植物类药、局部用药（皮肤科外用制剂、滴眼液、滴耳液等）2.抗菌药物费用占药费总额的百分率(%)＝已使用抗菌药物总金额/同期已使用药品总金额×100%5.特殊使用级抗菌药物使用率（%）=出院患者使用特殊使用级抗菌药物总例数/同期总出院人数x100%6.DDD值：WHO推荐的药物应用日处方协定剂量。某一药品DDD数=使用该药品的总量（g)/该药DDD值7.注射剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物注射剂DDD数之和。8.口服剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物口服剂DDD数之和。9.住院患者抗菌药物使用强度=〔住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。②同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数10.Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率（%）=Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物总例数/同期Ⅰ类切口手术总例数×100%11.外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内的比例（%）=外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内的手术例数/同期使用抗菌药物的外科手术总例数×100%12.Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时的比例（%）=Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时的手术例数/同期使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术总例数×100%13.Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物人均用药天数（天）=Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物总用药天数/同期Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物总例数14.接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）＝出院接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数/同期接受限制级抗菌药物治疗住院患者总例数×100%15.接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）＝出院接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数/同期接受特殊级抗菌药物治疗住院患者总例数×100%例：1、头孢呋辛酯片0.25q12h（DDD值为0.5），一天用量为1DDD2、头孢呋辛针1.0q8h（DDD值为3.0），一天用量为1DDD3、头孢美唑2.0q12h（DDD值为4.0），一天用量为1DDD；如头孢美唑1.0q12h，即为0.5DDD4、阿米卡星针0.4qd（DDD值为1.0）一天用量为0.4DDD，头孢哌酮舒巴坦2.0q12h（DDD值为4.0），即为1DDD，如果3.0q12h，即为1.5DDD庆大霉素针80万u（80mg）q8h（DDD值为0.24g），即为1DDD庆大霉素片成人常用量1日240-640mg，其0.44g为1DDD《抗菌药物临床应用指导原则》简介

(2004年8月)抗菌药物临床应用的基本原则必须遵守抗菌药物临床应用管理应当遵守各类抗菌药物的适应证和注意事项供参考，详细内容仍应参考说明书、专业书籍。各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗供参考，结合患者具体情况制订个体化给药方案。第一部分：

抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则（１）诊断为细菌性感染者（诊断）经验诊断：经验治疗（症状、体征、血、尿常规）病原诊断：病原治疗住院病人抗菌药物治疗步骤：留标本根据初步诊断，进行经验抗感染治疗。根据病原检验报告，调整给药方案，进行病原治疗。疗程：体温、症状消退后72~96小时。联合：能单一，不联合．最多２种联合。３种以上仅适用于结核病情况。抗菌药物预防性应用基本原则内科及儿科预防用药原则外科手术预防用药

内科及儿科预防用药原则预防一种或两种特定病原菌，而不是任何细菌。预防一段时间内发生感染，而不是长期。原发病可治愈可缓解前题下，预防有效。否则尽量不用或少用。下列情况下不宜常规预防应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒感染；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素者。

外科手术预防用药（一）外科手术分类１、清洁手术：手术野为人体无菌部位，无炎症、损伤，故无需预防用抗菌药物。下列情况下除外：①手术范围大、时间长、污染机会增加。②手术涉及重要器官：头颅、心脏、眼内等。③异物植入手术：人工心瓣膜植入、永久起博器、人工关节④高龄或免疫缺陷者等高危人群。２、清洁－污染手术：手术部位存在大量人体寄生菌群，易污染手术野，需预防用抗菌药物。上、下呼吸道上、下消化道泌尿生殖道经口咽部的大手术经阴道子宫切除术经直肠前列腺术开放性骨折或创伤手术等３、污染手术：需预防用抗菌药物。胃肠道尿路胆道开放性创伤4、术前手术部位已存在细菌感染：按治疗性应用抗菌药物，不属预防应用范畴。

腹腔脏器穿孔性腹膜炎脓肿切除术气性坏疽截肢术等（二）外科预防应用抗菌药物的选择：视预防目的而定。①预防切口感染：针对金黄色葡萄球菌选药②预防手术部位感染或全身感染，需依据手术野可能污染的菌种选药。结肠或直肠：选用针对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的药物。有效、安全、方便、价兼。（三）给药方法①清洁手术：术前0.5~2小时内给药，或麻醉开始时给药。手术时间超过3小时，或失血量>1500ml，可给予第２剂。总预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间<2小时的清洁手术，术前用药一次即可②清洁-污染手术：总预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。③污染手术：酌情延长。④术前已形成感染：按治疗性应用而定。卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

中华人民共和国卫生部

2009-03-25

18:19:13卫办医政发〔2009〕38号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应…….我部于2008年3月24日印发的《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）同时废止。38号文内容一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。三、严格执行抗菌药物分级管理制度。四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。《常见手术预防用抗菌药物表》（附件1）手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）Ⅰ类切口预防用药原则按照列表选药氟喹诺酮类药物不作为手术预防用药，泌尿外科手术除外(限环丙沙星)。Ⅰ类切口预防使用抗菌药物比率<30%高危因素高龄或免疫缺陷者等高危人群（65岁以上、癌症、糖尿病等）手术范围大、时间长、污染机会增加重要脏器（头颅手术、心脏手术、眼内等）异物植入手术（人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换）颅脑手术：选择透过血脑屏障的药物。可透过血脑屏障的抗菌药物分类名称透过正常血脑屏障否脑膜发炎头孢菌素类头孢曲松可透过其它药物碳青霉烯类美罗培南可透过其它药物氯霉素类氯霉素可透过磺胺类磺胺嘧啶为血中浓度70%抗真菌药

氟康唑

可透过

附加损害导致的耐药菌株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株产质粒介导的AmpC（头孢菌素酶）菌株多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌多重耐药(MDR)不动杆菌高致病性难辨梭状芽孢杆菌抗菌药物导致的耐药菌株MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南))三代头孢菌素氟喹诺酮抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则60肾功能减退患者抗菌药物应用原则①选则肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的药物。剂量不需调整或略减。

非肾脏排泄或多途经排泄的药物：大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、替卡西林头孢菌素类：头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟其它：利福平、克林霉素、多西环素、甲硝坐、异烟肼、氯霉素、两性霉素Ｂ、伊曲康唑口服液肾功能减退患者抗菌药物的应用②选则主要经肾排泄，但药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物。需适当减少剂量。

肾排泄，但无肾毒性或肾毒性小的药物：青霉素类：青霉素、羧苄西林、阿洛西林头孢菌素类：头孢唑啉、头孢塞吩、头孢氨苄、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南（泰能）、美罗培南喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、环丙沙星其它：磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、氟康唑、吡嗪酰胺肾功能减退患者抗菌药物应用原则③必需选则肾毒性强的抗菌药物时，需进行血药浓度监测，调整给药方案，达到个体化给药。可以用肌酐清除率指标，调整给药方案。肾毒性药物：氨基糖苷类：庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、链霉素、四环素类：四环素、土霉素其它：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶、伊曲康唑注射剂肝功能减退患者抗菌药物的应用１、选则不经过肝脏代谢的药物，药物以原型经肾脏排泄。不需调整剂量。常见药物：氨基糖苷类喹诺酮类万古霉素类青霉素、头孢唑啉、头孢他啶肝功能减退患者抗菌药物的应用２、主要由肝脏清除；但药物本身的毒性不大。应减量。３、药物经肝、肾两个途径清除；肝功能减退患者抗菌药物的应用常见药物：大环内酯类：红霉素（不包括酯化物）克林霉素类：林可霉素青霉素类：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄西林头孢菌素类：头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮其它：甲硝唑、氟罗沙星、培氟沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑肝功能减退患者抗菌药物的应用４、主要由肝脏清除，并可导致肝脏毒性反应发生，应避免使用此类药物。常见药物：氯霉素、利福平、红霉素酯化物、四环素类、两性霉素Ｂ、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类药老年患者抗菌药物应用原则肾脏等器官生理功能减退。老年人接受肾排泄药物时，应按轻度肾功能减退患者，减量给药，可用正常剂量的2/3~1/2。老年患者宜选用毒性低并具有杀菌作用的抗菌药物，如青霉素、头孢菌素类。不宜选用氨基糖苷类、万古霉素类毒性大的药物。有明确指征必需使用时，应监测血药浓度、监测肝、肾功能，调整给药剂量。新生儿患者抗菌药物应用原则新生儿特点：重要器官发育尚未成熟、肝酶分泌不足或缺乏、肾清除功能较差、生长发育随日龄增加而迅速变化。避免用肾毒性大的药物氨基糖苷类、万古霉素类；避免用氯霉素肝代谢的药物。必需应用时，监测血药浓度、调整剂量。避免用四环素类、喹诺酮类、磺胺类（溶血/新生儿核黄疸）、呋喃类（溶血）。青霉素类、头孢类应减量。按日龄调整给药剂量。小儿患者抗菌药物应用原则避免用氨基糖苷类，必需使用时监测血药浓度、调整剂量、个体化给药。万古霉素和去甲万古霉素在明确指征的前题下，监测血药浓度，个体化给药。禁用四环素类。18岁以下避免使用喹诺酮类。按体表面积或公斤体重折算给药。新生儿：1个月以内婴儿：1岁以内幼儿：1~3岁以内儿童：4~12岁少年：12~18岁青年：18~35岁中年：35~65岁老年：65岁以上妊娠期患者抗菌药物应用原则FDA按照药物在妊娠期应用的危险性，将药物分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｘ类。Ａ类：无危险性Ｂ类：有明确指征时慎用。（动物无危险，人无资料）Ｃ类：确有指征时，充分权衡利弊决定是否选用。（动物有危险，人无资料）Ｄ类：避免应用。确有指征，受益大于风险时，严密观察下慎用。（已证实对人类有危险）Ｘ类：禁用。（对人类致畸，危险大于受益）哺乳期患者抗菌药物的应用通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日药量的１％；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺类、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类乳汁中含量较低。哺乳期患者避免使用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药、第二部分：

抗菌药物临床应用管理一、抗菌药物实行分级管理非限制使用：安全、有效、对细菌耐药性影响较少，价格相对较低。适用于轻、中度感染、医生均有处方权。限制使用：用于严重感染、需经主治医以上人员同意并签名。特殊使用：不良反应明显，倍加保护以免过快产生耐药的品种。需经抗感染专家会诊同意、高级技术职称医师签名。如万古霉素。紧急情况下临床医师可越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于１天。二、病原微生物检测三级医院必须建立微生物实验室，配备相应设备、专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及药敏试验工作。二级医院同三级，或依托邻近医院的微生物实验室。三、管理与督查各级医院根据《指导原则》制定本医院的实施细则。建立指导、监督管理制度，纳入质量管理综合目标考核体系。建立和完善《药事委员会》职责，开展合理用药培训，定期和不定期的监督检查。提出纠正和改进意见。杜绝不适当的经济激励。开出的药品不与个人和科室利益挂钩。卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

中华人民共和国卫生部

2009-03-25

18:19:13卫办医政发〔2009〕38号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应…….我部于2008年3月24日印发的《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）同时废止。38号文内容一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用三、严格执行抗菌药物分级管理制度四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制一、《常见手术预防用抗菌药物表》手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。其他感染性疾病治疗，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。抗菌药物导致的耐药菌株MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南))三代头孢菌素氟喹诺酮三、严格按照抗菌药物分级管理制度按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定。下列药物作为“特殊使用”管理药物。非限制使用

经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用

与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用特殊使用

1.具有明显或严重不良反应

2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物“特殊使用”的抗菌药物（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。

“特殊使用”抗菌药物管理“特殊使用”抗菌药物须经医疗机构药事管理委员会认定。由具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况，结合本地实际情况，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施：（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

小结：《指导原则》分四部分抗菌药物临床应用的基本原则必须遵守抗菌药物临床应用管理应当遵守各类抗菌药物的适应证和注意事项供参考，详细内容仍应参考说明书、专业书籍。各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗供参考，结合患者具体情况制订个体化给药方案。第一部分：

抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则第二部分：

抗菌药物实行分级管理一、抗菌药物实行分级管理非限制使用限制使用特殊使用二、病原微生物检测三、管理与督查小结：（38号文）2009.3

卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理《常见手术预防用抗菌药物表》（附件1）

严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度制度明确了“特殊使用”的抗菌药物加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制监测耐药率，采取干预措施。1.

DDD值-概念DDD(DefinedDailyDose)：是指当一种药物用于它的主要适应症时,假定的成人每天平均维持治疗剂量。(主要适应症成人每天平均维持治疗剂量)外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有DDD。DDD通常不考虑起始剂量和预防剂量，实际上是不同使用剂量的折中。药物的不同盐类往往有相同的DDD。同一药物的不同剂型有相同的DDD，如阿莫西林胶囊与阿莫西林注射剂有相同的DDD。如果不同的给药途径有不同的生物利用度，或用于不同的适应症时，有不同的DDD。如咪康唑口服用于肠道霉菌感染时的DDD值为1.0g，口服用于口腔局部霉菌感染时的DDD值为0.2g。不同的异构体有不同的DDD。儿童没有另外设定DDD,可以独立比较。1.

DDD值-历史20世纪60年代，药物应用研究逐渐兴起。1969年TheConsumptionofDrugs论坛在挪威奥斯陆举办，与会者一致同意建立一个国际分类系统，用于药物应用研究。在欧洲制药市场研究协会(EPhMRA)药物分类系统的基础上，挪威研究者建立了ATC系统(AnatomicalTherapeuticChemical,解剖-治疗-化学的药物分类系统)。并建立了DDD作为药物应用研究的度量单位。1975年北欧药学会成立，与挪威研究者一起进一步发展了ATC/DDD系统。1981年WHO的欧洲分会推荐ATC/DDD系统用于药物应用研究。1982年WHO药物统计方法学合作中心在奥斯陆成立。1996年，WHO认识到ATC/DDD系统可以作为药物应用研究的国际标准，该中心改为向WHO总部汇报。1.正确理解DDD值-ATC/DDD系统的目的ATC/DDD系统提供了药物应用研究的工具和计量单位，使得不同地区、不同时期、不同人种之间，药物应用研究具有统一的标准，具有可比性。提高药物应用研究水平。维持长期稳定的ATC编码和DDD值，有利于研究药物消耗的趋势，不至于因系统的频繁改变而使得类似研究变得复杂化。抗菌药物使用强度（AUD）抗菌药物使用强度AntibioticsUseDensity．AUD意义测算住院患者暴露于抗菌药物的广度、强度。定义平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数3.抗菌药物使用强度-计算公式1.抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。2.3.DDD值：WHO推荐的日处方协定剂量(defineddailydoses,DDD)4.同期收治患者人天数＝同期出院患者人数×同期患者平均住院天数5.抗菌药物使用强度：平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量DDD值（克/DDD值）降低“抗菌药物使用强度”的对策减少分子减少使用人数减少使用量减少联合用药适应症相同的情况下，选择DDD值大的药物增大分母增加出院患者人数延长平均住院日省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，我部组织制定了《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。

二Ｏ一一年一月十七日卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知

中华人民共和国卫生部

2011-01-26

14:05:13卫办医政发〔2011〕5号多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

（二）加强重点环节管理。预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。

（三）加大人员培训力度。医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生。医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

（二）严格实施隔离措施医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。

1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定