危重病人的胃肠外营养支持(CHEN CHUNBO)课件

危重病人的胃肠外营养支持营养支持的目的营养支持是危重病人治疗的重要组成部分

维护和改善机体器官、组织、细胞的代谢与功能

调整生理功能，促进病人康复

降低危重病人的死亡率代谢支持应用原则

代谢支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成

减少葡萄糖负荷，40%的NPC由脂肪乳剂提供，以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用

蛋白质的供给增至2～3g·Kg-1·d-1或氮的摄入量提高至0.3～0.35g·Kg-1·d-1

提供的NPC<35kcal·Kg-1·d-1;热氮为100:1营养支持的基本原则

对病人不伤害

提供充足的蛋白质

尽可能经胃肠道进行营养支持

营养支持的途径

胃肠内营养（EN，TEN）

胃肠外营养（PN,TPN)

TPN(TotalParenteralNutretion)即“完全胃肠外营养”，亦称为“人工胃肠”(ArtificialGut)判定病人是否需要PN支持

是否能使用胃肠道

胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要

病人的胃肠功能是否紊乱

病人有无胃肠外营养支持的禁忌症危重病人的能量消耗基础能量消耗：Harris-Benedict公式;20-30Kcal·Kg-1·d-1;50Kg→1300Kcal·d-1、60Kg→1500Kcal·d-1、70Kg→1700Kcal·d-1、80Kg→1900Kcal·d-1

代谢能量消耗：=基础能量消耗×临床校正系数

体温升高1℃+12%骨折/创伤+10～30%严重感染/脓毒血症+10～30%大范围手术(新近)+10～30%ARDS+20%烧伤+50～150%每天热量总需求：≈代谢能量消耗(30～35Kcal·Kg-1·d-1)三大营养1.氨基酸

含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g2.葡萄糖

(nonproteincalories,NPC)非蛋白质热卡3.脂肪乳剂

三小营养1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.必须微量元素8种：碘、锌、硒、铜、钼、铬、钴、铁3.维生素：水溶性9种脂溶性4种

水：30～40ml·Kg-1·d-1

胰岛素：

控制血糖促进糖原、脂肪、蛋白质合成

肝素：预防静脉导管血栓形成加速血浆中乳糜微粒的清除其他组分葡萄糖的供给1.氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗2.为了减少糖异生，糖必需得到及时的外源补充（糖节氮）①糖储备极少②葡萄糖依赖组织③糖供应充足时，糖转变为脂肪糖供应中断时，脂肪不能转变为糖3.提供能量，4Kcal/g4.适当的糖供给量葡萄糖最大氧化速度正常：5mg·kg/min

应激：3mg·kg/min

应按糖耐量决定供给量，应激时从3～5g·Kg-1·d-1

开始，逐渐增加，约占NPC的60%～70%5.监测血糖：6～8mmol/L3.MCT/LCT（1:1）混合制剂，提供能量9Kcal/g

10%脂肪乳剂1ml=1Kcal4.推荐量：1～2g·Kg-1·d-1(NPC的30～40%）20～24小时持续缓慢滴注5.脂肪乳剂在休克、高热、出血倾向、凝血功能障碍、高血脂、栓塞高危因素的情况下禁用6.监测：①血浆脂肪廓清试验②血清甘油三脂水平

氨基酸的供给1.合成蛋白质(包括酶和激素)合成其它生理活性物质(嘌呤,嘧啶等)2.提供能量，4Kcal/g3.由氨基酸提供能量极不经济，还会加重肝、肾负担4.氨基酸的供给量：1.5～2.5g·Kg-1·d-1

0.2～0.25g·Kg-1·d-1(以氮计)5.氨基酸制剂的种类：营养型（平衡型）氨基酸注射液创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液肾衰用氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液6.热氮比：100～150：1白蛋白的供给静脉输入白蛋白，无营养学意义

扩充血容量

提高血清白蛋白

结合游离胆红素白蛋白的供给外源性血清白蛋白不能代表营养状态改善，也不能代表肝功能好转静脉输入异体蛋白造成血浆蛋白暂时升高是虚假的血糖的控制

血糖正常控制良好＝葡萄糖氧化利用正常

免疫功能↑、WBC吞噬能力↑→感染率↓

外源性胰岛素的补充

1.不一定要补充外源性胰岛素２.补充外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗３.高血糖的后果

①高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷②葡萄糖氧化利用障碍（营养支持的目的未能达到）③脂肪肝、肝功能不全电解质的供给钾：60～150mmol/d;KCl4.5～11g,通常给3～4g钠：80～100mmol/d;NaCl4.7～5.8g,通常4～5g氯：80～100mmol/d钙：5～10mmol/d;葡萄糖酸钙2.1～4.3g,通常2g镁：8～12mmol/d;MgSO42～3g,通常2.5g磷：10～30mmol/d;格利福斯10ml含磷10mmol,20%脂肪乳含磷7.5mmol微量元素的供给微量元素制剂（安达美）是成人静脉营养必不可少的组成部分之一，用以满足成人每日对微量元素的生理需要,安达美

10ml

能满足成人每天对铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本或中等的需要。

免疫营养

在高代谢病理过程中或器官功能不全时，往往伴有免疫功能的低下或障碍

某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，维持正常适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维持肠屏障功能等，称之为免疫营养已应用到临床的营养素

谷氨酰胺

精氨酸

ω-3多不饱和脂肪酸

左旋毒碱

核苷和核苷酸

膳食纤维

应激状态时，是条件必需氨基酸

具有重要的免疫调节作用

外源性Gln可明显增加危重病人的淋巴细胞总数，提高CD4/CD8比率，增强机体的免疫功能

肠外途径提供L-Gln和Gln-双肽(0.2～0.5g·Kg-1·d-1)可促进危重病人的蛋白质合成，明显改善氮平衡

谷氨酰胺制剂（多蒙特或力太）：1.5~2.0ml/Kg-1·d-1；每100ml含N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20g

免疫调节作用

精氨酸强化的肠内营养可增加手术后病人T细胞、巨噬细胞活性和IL-2分泌活性及IL-2受体活性，改善TPN的肠粘膜形态与功能，增强机体免疫功能和防御感染能力

肠外或肠内途径提供15～20g/d精氨酸可促进蛋白