蒙诺-高血压合并2型糖尿病患者 如何选择RAS药物课件

高血压合并2型糖尿病患者

如何选择RAS药物？

MON-SL-0022-0111-0112曾有观念认为：1型糖尿病合并高血压患者，首选ACEI2型糖尿病合并高血压患者，首选ARB????糖尿病患者如何选择RAS药物？MON-SL-0022-0111-0112循证医学水平A•出现微量蛋白尿或临床蛋白尿的1型糖尿病患者，无论有无高血压，ACEI是初始选择用药；•出现微量蛋白尿或临床蛋白尿的高血压合并2型糖尿病患者，ARB是初始选择用药。DIABETESCARE,VOLUME25,NUMBER1,JANUARY2002A-Levelevidence•inhypertenstiveandnonhypertensivetype1diabeticpatientswithmicroalbuminuriaorclinicalalbuminuria,ACEinhibitorsaretheinitialagentsofchoice;•inhypertensivetype2diabeticpatientswithmicroalbuminuriaorclinicalalbuminuria,ARBsaretheinitialagentsofchoice.

指南评价?——2002年ADA指南MON-SL-0022-0111-0112AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2010Jan;33Suppl1:S4-10Nephropathyscreeningandtreatment:：Inthetreatmentofthenonpregnantpatientwithmicro-ormacroalbuminuria,eitherACEinhibitorsorARBsshouldbeused.(A)糖尿病肾病的筛查和治疗：治疗非妊娠糖尿病肾病患者，无论微量蛋白尿还是大量蛋白尿，ACEI及ARB均应该被应用(A)

2010年ADA最新指南推荐MON-SL-0022-0111-0112大量研究证实ACEI/ARB在降蛋白尿和肾脏保护方面一致X曾有观念认为：1型糖尿病合并高血压患者，首选ACEI2型糖尿病合并高血压患者，首选ARBACEI与ARB在降蛋白尿和肾脏保护方面一致MON-SL-0022-0111-0112指南推荐的改变源自

ACEI在T2DM中肾保护证据的日益完善MON-SL-0022-0111-0112肾脏病事件链微量白蛋白尿CALM1FOGAIR2BENEDICT3MicroHOPE4大量白蛋白尿肾病白蛋白尿终末期肾脏病BMJ.2000;321:1440–4.AJH2002;15:1042–1049.DiabetesCare.2008Aug;31(8):1629-34.DiabetesCare.1996;19:1225-8.Diabetes,ObesityandMetabolism,8,2006,342–47.危险易患因素糖尿病、高血压ACEI在高血压合并T2DM患者中证据确切TONG5MON-SL-0022-0111-0112尿白蛋白/肌酐比率较基线下降46%p<0.001

基线(n=98)12周(n=98)T2DM合并微量蛋白尿、高血压患者接受ACEI(赖诺普利)治疗12周尿白蛋白/肌酐比值的变化情况BMJ.2000;321:1440–4.减少微量白蛋白尿CALM研究：ACEI减少T2DM患者的微量白蛋白尿MON-SL-0022年龄55岁或以上，伴心血病管史或1个及以上其它心血管危险因素的糖尿病患者，1140例合并微量蛋白尿随机接收ACEI(雷米普利10mg/天)+安慰剂或维生素E+安慰剂，平均随访4.5年观察ACEI在该类患者中对心血管及肾脏事件风险的降低作用结果显示，ACEI显著延缓蛋白尿进展01234.50.511.522.53时间(年)平均白蛋白/肌酐比安慰剂ACEIP=0.02减少微量白蛋白尿MICRO-HOPE研究：ACEI显著减轻糖尿病肾病患者(伴微量白蛋白尿)肾脏损伤MON-SL-0022-0111-0112HeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPE)StudyLancet2000;355(9200):253–59.RobertoFogari,PaolaPreti,AnnalisaZoppi,etal.AJH2002;15:1042–1049纳入453例伴T2DM和微量白蛋白尿的高血压患者，分组接受氨氯地平(5-15mg/天)、福辛普利(10-30mg/天)或氨氯地平+福辛普利(5/10-15/30mg/天)治疗。FOGARI研究：蒙诺®减少T2DM患者的UAE减少微量白蛋白尿蛋白尿(mg/24h)****************************************与基线比较：*P<0.05;**P<0.01;***P<0.001氨氯地平福辛普利联合036121820304050607080901002430364248时间(月)MON-SL-0022-0111-0112安慰剂与基线比较的变化率(%)11.6%P=0.003蒙诺®UAE变化率纳入38例伴中度肾功能不全的中国T2DM患者，随机分组接受福辛普利20mg/天，或安慰剂治疗。比较两组UAE和CcrTongPC,etal.DiabetesObesMetab.2006May;8(3):342-7.TONG研究：蒙诺®减少中国T2DM患者

大量蛋白尿效果显著减少大量白蛋白尿MON-SL-0022-0111-0112纳入38例伴中度肾功能不全的中国T2DM患者，随机分组接受福辛普利20mg/天，或安慰剂治疗。比较两组UAE和CcrTongPC,etal.DiabetesObesMetab.2006May;8(3):342-7.TONG研究：蒙诺®延缓中国T2DM患者肾病进展延缓糖尿病肾病与基线比较的变化(ml/min/周)-0.07P=0.026内生肌酐清除率变化率蒙诺®安慰剂MON-SL-0022-0111-0112ACEI：降压效果良好MON-SL-0022-0111-0112血压达标患者比例(%)6050403020100蒙诺®20mg(n=189)氨氯地平10mg(n=191)55.6%58.6%为降低不良反应，选择睡前服用氨氯地平，清晨服用蒙诺®清晨时进行血压测量，更接近氨氯地平的峰效应和蒙诺®的谷效应TattiP,etal.DiabetesCare.1998;21(4):597-603.FACET研究：蒙诺®降压疗效与氨氯地平比较MON-SL-0022-0111-0112P*<0.01P*<0.01P*<0.01P*<0.01P*<0.01P**<0.01基线治疗后基线治疗后基线治疗后基线治疗后基线治疗后基线治疗后收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压蒙诺®+氨氯地平氨氯地平蒙诺®血压水平(mmHg)*：与基线相比较；**:与蒙诺和氨氯地平单药治疗相比较AJH2002;15:1042–1049.蒙诺®无论单药治疗还是联合治疗，均能有效降低患者收缩压和舒张压FOGARI研究:蒙诺®有效降低T2DM合并高血压患者血压MON-SL-0022-0111-0112ACEI：心血管保护证据确切更充分MON-SL-0022-0111-0112AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2010Jan;33Suppl1:S4-10Cardiovasculardisease:managementofriskfactorsandscreeningforCADACEinhibitorshavebeenshowntodecreasecardiovasculareventsintype2diabeticpatientswithorwithouthypertension.心血管疾病：危险因素的管理和心血管疾病的筛查对于T2DM患者，无论是否合并高血压，ACEI被证实减少心血管事件。

2002年ADA指南推荐MON-SL-0022-0111-0112研究名称研究时间入选患者治疗药物主要终点研究结果FACET19982型糖尿病的高血压患者蒙诺®、氨氯地平重大心血管事件（中风、急性心梗、住院心绞痛）蒙诺®与氨氯地平降压相似，但蒙诺®降低心血管危险51％Trace1999急性心梗后伴左心室功能不全的糖尿病患者群多普利、安慰剂全因死亡率和进展至重度心衰的风险ACEI显著降低全因死亡率和进展至重度心衰的风险分别为36%和62%MICRO-HOPE2000同时伴有心血管病史或至少1个其他心血管危险因素的糖尿病患者雷米普利、安慰剂主要心血管事件ACEI显著降低中老年糖尿病患者的主要心血管事件风险达25%-30%ADVANCE20072型糖尿病合并高血压患者培哚普利、安慰剂心血管事件包含ACEI的治疗方案可降低糖尿病患者的心血管死亡率达18%ACEI在高血压合并T2DM患者中证据确切MON-SL-0022-0111-0112-17%-24%-33%-37%-25%-22%-40-35-30-25-20-15-10-50复合终点心肌梗死卒中心血管死亡全因死亡血管重建与安慰剂比较的相对风险下降(%)P=0.0004P=0.01P=0.0074P=0.0001P=0.004P=0.031MICRO-HOPE研究入选了3577例年龄≥55岁的同时伴有心血管病史或至少1个其他心血管危险因素的糖尿病患者，随机分组，分别接受ACEI(雷米普利10mg/天)+安慰剂或维生素E+安慰剂治疗，平均随访4.5年。*复合终点包括心肌梗死、卒中或心血管死亡.HeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPE)StudyLancet2000;355(9200):253–59.MICRO-HOPE研究：ACEI显著降低中老年糖尿病患者的主要心血管事件风险达25%-30%MON-SL-0022-0111-0112全因死亡概率进展至重度或难治性心衰的概率时间(年)时间(年)安慰剂群多普利群多普利安慰剂36%P=0.0162%P<0.001GustafssonI,etal.JAmCollCardiol.1999;34(1):83-9.Trace研究证明：ACEI可显著提高急性心梗后伴左心室功能不全的糖尿病患者的生存率，并降低进展至重度心衰的风险MON-SL-0022-0111-0112高危人群缬沙坦4631455044754374425741253398安慰剂4675459645114401428641443390心血管和全因死亡率(%)安慰剂116事件(2.5%)缬沙坦128事件(2.8%)TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2010.随机化后时间(年)全因死亡：HR：0.90(95%CI,0.77-1.05);P=0.17心血管死亡：HR：1.09(95%CI,0.85-1.40);P=0.52安慰剂327事件(7.0%)缬沙坦295事件(6.4%)NAVIGATOR研究：缬沙坦未能降低

IGT合并CVD或CV风险患者的心血管及全因死亡率MON-SL-0022-0111-0112试验对象例数ARBs对照药物心肌梗死发生率IDNT糖尿病肾病1715依贝沙坦氨氯地平+36%(p=0.06)LIFE高血压9193氯沙坦阿替洛尔+7%(p=0.49)SCOPE高血压4964坎地沙坦安慰剂+10%(p>0.05)CHARM-alt心力衰竭2028坎地沙坦安慰剂+52%(p=0.025)VALUE高血压15245缬沙坦氨氯地平+19%(p=0.02)VermaS,etal.BMJ2004ARBs：增加心肌梗死的药物?MON-SL-0022-0111-0112ACEI额外的益处MON-SL-0022-0111-0112Fosinopril+indapamide转fosinoprilaloneFosinopril+indapamideZhangJL,etal.BloodPress.2010;19(2):110–118蒙诺®为基础治疗方案可逆转利尿剂诱导的糖耐量受损MON-SL-0022-0111-0112指南推荐RAS阻断剂作为糖尿病合并高血压患者，药物治疗基础用药高血压伴糖尿病治疗终点应包括：降低血压、控制蛋白尿、降低心肾终点事件ACEI肾保护证据确切ACEI心血管保护证据确切且更充分ACEI：高血压合并T2DM患者之优选MON-SL-0022-0111-0112蒙诺®：ACEI之优选MON-SL-0022-0111-0112FACETPREVENDITFOPSFAMISPHYLLISFEST动脉粥样硬化心衰终末期心脏病危险因素心肌梗死心室扩大危险因素内皮功能障碍微量蛋白尿肾病蛋白尿终末期肾病大量蛋白尿PREVENDITFOGARITONGESPIRAL蒙诺®临床研究：贯穿整条心肾事件链MON-SL-0022-0111-0112CKD发生率(%)CKD1-5期糖尿病患者§CKD3-5期§中国流行病学研究，2型糖尿病患者人群；CKD1-5期诊断标准为GFR<90mL/min/1.73m2

；CKD3-5期诊断标准为GFR<60mL/min/1.73m2JournalofDiabetesandItsComplications22(2008)96–103慢性肾病(CKD)是糖尿病的常见合并症MON-SL-0022-0111-0112HuiKK,etal.ClinPharmacolTher1991;49(4):457-67.SinghviSM,etal.BrJClinPharmacol.1988;25(1):9-15.通过肝脏和肾脏清除的药物的百分比（%）蒙诺®：真正肝肾双通道代偿排泄的ACEIMON-SL-0022-0111-0112药物常规剂量剂量调整Clcr≥60ml/min30<Clcr<60ml/minClcr<30ml/min蒙诺®中文说明书

10mg/天老年人及肝或肾功能减退的病人使用蒙诺®不需降低剂量盐酸贝纳普利中文说明书10mg/天10mg/天5mg/天培哚普利中文说明书4mg/天4mg/天2mg/天2mg/隔天

Clcr:肌酐清除率，是衡量肾功能的主要指标。Clcr<30ml/min为重度肾功能不全肾功能不全时常用ACEI的剂量调整情况1.福辛普利/盐酸贝纳普利/培哚普利中文说明书.2.福辛普利英文说明书。FDA说明书：蒙诺®在任何程度肾功能不全,包括肾衰（Clcr<10mL/min/1.73m2）在内，均保持一致的总体清除率。因此任何程度肾功能不全患者均无需调整剂量蒙诺®:肾功能不全患者无须调整剂量MON-SL-0022-0111-0112*不同程度肾功能患者与正常肾功能患者的血药浓度-时间曲线下面积比率1.KaplanNM,etal.DrugInvestigation1991;3(Suppl.4):3–11.2.KaiserGetal.AmerucanJournalofHypertension.1989;117:746-750.3.Perindoprilproductmonograph(1989).蒙诺®：CKD患者使用时极少引起药物蓄积